Utama / Kelenjar pituitari

ACTH Syndrome ektopik

Sindrom ACTH ektopik adalah karena peningkatan sekresi hormon adrenocorticotropic (ACTH) dan / atau corticotropin-releasing hormone (CRH). Ketika sekresi hormon yang berlebihan terjadi, ada peningkatan stimulasi korteks adrenal, yang mengarah pada peningkatan produksi hormon korteks adrenal (glukokortikoid dan androgen).

Menurut mekanisme tindakan, sindrom ACTH ektopik menyerupai penyakit Itsenko-Cushing, yang saya tulis di artikel “Penyakit Itsenko-Cushing,” tetapi perbedaan utamanya adalah sumber sintesis ACTH dan / atau CRH.

Pada penyakit Itsenko-Cushing, sumber sekresi ACTH yang berlebihan adalah adenoma pituitari, dan pada sindrom ACTH ektopik, organ dan jaringan yang tidak berhubungan dengan kelenjar pituitari. Ini mungkin organ endokrin atau non-endokrin lainnya.

Epidemiologi sindrom ACTH ektopik

Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1928 pada seorang pasien dengan kanker paru-paru yang memiliki gejala hiperkortisme. Kelenjar adrenal yang membesar ditemukan di otopsi.

Juga dijelaskan adalah tumor yang disintesis tidak hanya ACTH, tetapi juga hormon lainnya. Misalnya, tingginya kadar prolaktin, hormon paratiroid, kalsitonin. Tetapi sindrom ACTH ektopik yang paling umum.

Produk ACTH ektopik yang paling umum ditemukan pada kanker paru (50% dari semua kasus), karsinoid paru (10%), tumor pankreas (10%).

Juga, sindrom ini terjadi pada kanker meduler kelenjar tiroid, pheochromocytoma, kanker indung telur, testis, prostat, kerongkongan, lambung, dan usus besar. Sindrom ACTH ektopik menyumbang 15% dari semua kasus hypercorticism. Paling umum pada pria, terutama perokok.

Apa arti istilah "pheochromocytoma" dalam artikel "Segala sesuatu yang perlu Anda ketahui tentang pheochromocytoma."

Gejala sindrom ACTH ektopik

Manifestasi sindrom ACTH ektopik memiliki berbagai tingkat hypercorticism. Jika tumor primer tumbuh dengan cepat, maka sindrom gatal-cushing khas berkembang.

Gejala khas dari sindrom ACTH ektopik adalah hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, yang berhubungan dengan peningkatan kadar ACTH.

Bagi kebanyakan pasien, gejala hiperkortisme tidak khas. Mereka tidak memiliki karakteristik obesitas, tetapi sebaliknya, cachexia berkembang. Dalam kasus ini, gejala dominan adalah kelemahan otot, hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, hipokalemia, hipertensi arteri, diabetes steroid.

Gejala produk ACTH ectopied dapat berkembang dengan cepat (selama beberapa bulan) atau lambat (selama beberapa tahun). Seiring dengan manifestasi hypercortisolism pada pasien ada tanda-tanda karakteristik dari proses tumor.

Diagnosis sindrom ACTH ektopik

Jika sindrom ACTH ektopik dicurigai, penentuan ekskresi harian kortisol bebas dalam urin ditentukan berdasarkan keluhan dan pemeriksaan. Ketika kadar kortisol yang tinggi dalam urin diperoleh, tes deksametason kecil dilakukan. Dalam artikel "Untuk siapa dan bagaimana tes deksametason dilakukan," saya menulis tentang hal itu.

Untuk sindrom ACTH ektopik ditandai dengan tes deksametason kecil negatif, yang merupakan indikasi untuk tes deksametason besar.

Dengan sindrom ACTH ektopik, tesnya akan negatif. Kemudian definisi ACTH dalam darah ditetapkan. Sekresi ACTH dalam penyakit ini terjadi dengan ritme yang terganggu. ACTH melebihi norma sebanyak 2-3 kali.

Juga untuk diagnosis sindrom ACTH ektopik, penentuan prekursor ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) akan signifikan. Dengan penyakit ini, level ini meningkat secara signifikan. Jika penyakit Itsenko-Cushing, rasio pro-ACTH / ACTH = 5: 1, maka untuk sindrom ACTH ektopik - 58: 1

Untuk mengidentifikasi fokus utama dalam sindrom ektopik ACTH, skintigrafi menggunakan somatostatin berlabel indium (octreoscan) digunakan.

Pengobatan sindrom ektopik ACTH

Pada sindrom ACTH ektopik, pengobatan tergantung pada lokasi dan luasnya proses tumor. Dalam banyak kasus, pengobatan radikal karena metastasis luas tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus-kasus tertentu, penghilangan gejala dari kedua kelenjar adrenal diindikasikan.

Pengobatan simtomatik komplikasi juga dilakukan: hipertensi, diabetes mellitus, osteoporosis, hipokalemia.

Dengan kehangatan dan perawatan, Endocrinologist Dilyara Lebedeva

Cushing Syndrome ektopik

Pendahulu progenomelanocortin ACTH (POMC) diproduksi oleh banyak tumor ganas, tetapi mereka biasanya kekurangan enzim yang mengubah POMC menjadi ACTH aktif secara biologis.

Jumlah ACTH yang cukup untuk pengembangan sindrom Cushing disekresikan oleh hanya sejumlah kecil tumor tersebut. Awalnya, sindrom Cushing ektopik ditemukan pada tumor hanya jaringan endokrin (karsinoma sel islet pankreas atau pheochromocytoma), tetapi kemudian ditetapkan bahwa sindrom ini dapat menyertai tumor yang berbeda.
Sindrom ACTH ektopik telah dijelaskan pada awal 1960-an oleh Grant Liddle et al. pada pasien dengan tumor ganas (sel oat atau kanker paru-paru sel kecil). Kemudian, sindrom ini juga ditemukan pada tumor jinak (terutama karsinoid). Tumor seperti itu dapat tetap tersembunyi selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Perkembangan bertahap tanda-tanda sindrom Cushing dan perubahan biokimia yang relatif lemah membuat diagnosis banding jauh lebih sulit. Tumor juga dapat menghasilkan hormon pelepas kortikotropin (CRH), dan dalam kasus seperti itu bahkan lebih sulit membedakan sindrom paraneoplastic Cushing dari penyakit hipofisis Cushing. Beberapa tumor mensekresi CRH bersama dengan ACTH. Produk CRH ektopik ditemukan pada bronkial karsinoid, kanker tiroid meduler dan kanker prostat metastatik.

Diagnostik diferensial


Sindrom Cushing (tanda dan gejala yang disebabkan oleh produksi glukokortikoid yang tidak terkendali) dapat memiliki berbagai penyebab, penjelasan yang diperlukan untuk pengobatan yang berhasil. Penyebabnya termasuk hipersekresi ACTH oleh hipofisis (penyakit Cushing), tumor adrenal (atau sindrom Cushing independen ACTH), dan sindrom ACTH ektopik. Pada 50-80% pasien, sindrom Cushing disebabkan oleh proses patologis di kelenjar pituitari, pada 5-30% oleh adenoma (dan sangat jarang dengan kanker) kelenjar adrenal, dan dalam 10-20% oleh sekresi ektopik ACTH.
Sindrom ACTH ektopik dapat disertai oleh berbagai tumor. Tumor ganas, terutama kanker paru-paru sel kecil, menang dalam deskripsi klasik pertama dari sindrom ini. Namun, sebagian besar kasus sindrom ACTH ektopik terkait dengan tumor jinak, termasuk paru-paru microcarcinoid, yang sangat sulit dideteksi.
Diagnosis sindrom Cushing didirikan atas dasar tanda-tanda klinis dan dikonfirmasi oleh data biokimia: peningkatan yang signifikan dalam tingkat kortisol bebas dalam urin harian dan tidak adanya penurunan dalam plasma setelah tes supresif malam dengan 1 mg dexamethasone. Setelah menemukan peningkatan konsentrasi kortisol, perlu untuk menentukan tingkat ACTH dalam plasma. Dalam bentuk klasik sindrom ACTH ektopik (biasanya pada pasien dengan tumor paru ganas), tingkat ACTH meningkat secara signifikan. Namun, hasil dari penentuannya pada tumor jinak yang tumbuh lambat dan pada penyakit hipofisis Cushing tumpang tindih, yang membutuhkan studi biokimia diagnostik diferensial mendalam. Pada tumor yang jelas secara klinis, tingkat ACTH, ditentukan oleh metode radioimmunoassay, biasanya sangat tinggi [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Pada pasien dengan tumor tersembunyi, secara praktis tidak berbeda dari pada penyakit hipofisis Cushing [42-428 pg / ml (9.3-95 pmol / l)]. Tingkat ACTH plasma di atas 200 pg / ml (44,4 pmol / l) umumnya menunjukkan sindrom ACTH ektopik. Namun, dalam kasus seperti itu, visualisasi tumor diperlukan.
Setelah deteksi kortisol dan ACTH peningkatan kadar diuji tingkat ditekan ACTH glukokortikoid eksogen. Dengan penyakit klasik Cushing, dexamethasone biasanya mengurangi ACTH dan kortisol. Namun, tumor, disertai dengan sindrom ACTH ektopik, umumnya tidak bereaksi terhadap dosis yang relatif kecil deksametason. Dalam kasus seperti itu, lakukan tes supresif dengan dosis dexamethasone yang tinggi. Deksametason diberikan baik 2 mg setiap 6 jam selama 2 hari (dengan pengukuran kortisol bebas dalam urin atau plasma tingkat kortisol pada hari) atau dengan dosis 8 mg semalam (dengan penentuan kortisol dalam plasma 08:00). Dalam kedua kasus, harus menurun setidaknya dua kali dengan penyakit Cushing kortisol bebas dalam urin dan konsentrasi dalam plasma. Namun, sama diamati di 15-33% pasien dengan ACTH syndrome ektopik (hasil positif palsu). Selain itu, 10-25% pasien dengan penyakit mempelajari parameter Cushing dikurangi pada tingkat lebih rendah (negatif palsu). Tes malam tampaknya lebih spesifik dan akurat daripada tes dua hari yang klasik.

Penyakit hypophyseal Cushing kortikotrofy mempertahankan kepekaan terhadap AWG, sedangkan sekresi ektopik ACTH atau ACTH adrenal tingkat genesis Cushing bila diberikan CRH praktis tidak meningkat. Sampel dianggap positif jika tingkat ACTH dalam plasma meningkat setidaknya 50%, dan konsentrasi kortisol dalam darah perifer - tidak kurang dari 20%. Peningkatan ACTH dan kortisol 100% lebih dari 50%, praktis mengecualikan diagnosis sindrom ACTH ektopik. Namun, dalam kasus seperti itu, hasil negatif positif dan salah palsu dari tes ini ditemukan pada hampir 10% pasien. Selanjutnya, hasil positif palsu diamati ketika tumor CRH sekresi, yang mengarah ke diagnosis yang keliru penyakit hypophyseal Cushing.
Untuk alasan ini, banyak klinik lebih memilih untuk mendefinisikan ACTH dalam darah sinus yang lebih rendah (yang mendapat darah mengalir dari kelenjar pituitari) sebelum dan setelah pengenalan KRG, dan bahwa uji coba tersebut saat ini dianggap sebagai standar emas. Darah diambil secara bersamaan dari sinus petrosus dan dari vena perifer dan menghitung tingkat ACTH dalam plasma sumber-sumber ini. Pada penyakit Cushing, rasio ini harus awalnya setidaknya 2.0, dan setelah pengenalan AWG - tidak kurang dari 3,0. Ketika sindrom ACTH ektopik pada awal biasanya kurang dari 2,0 dan tidak setelah pemberian AWG meningkat. Dalam kasus sindrom KRG ektopik yang langka, rasio awal mungkin 2,0. tes stimulasi dengan CRH memungkinkan untuk membedakan antara hipofisis dan produksi ACTH ektopik di hampir 100% kasus. Sebagai aturan, mereka mencoba untuk menetapkan diagnosis biokimia sebelum studi radiasi dengan menggabungkan berbagai sampel.
Lebih dari 70% pasien dengan sindrom ACTH ektopik disekresikan peptida dan tumor marker seperti antigen Carcinoembryonic, somatostatin, kalsitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombesin, polipeptida pankreas, alpha-fetoprotein dan banyak lainnya. Sekresi senyawa ini menunjukkan sumber ACTH ekstrahypophyseal. Namun, mengingat berbagai peptida tersebut, dan tingginya biaya definisi mereka, studi yang relevan untuk tersangka sindrom ACTH ektopik hampir tidak dibenarkan.
Mencari tahu lokalisasi tumor bertanggung jawab untuk pengembangan sindrom ini biasanya dimulai dengan dada X-ray, yang sering memungkinkan untuk mendeteksi kanker paru-paru sel kecil. Di sisi lain, karsinoid bronkus sulit dideteksi dalam penelitian ini. Kadang-kadang tumor hanya terdeteksi 4-5 tahun setelah timbulnya gejala sindrom Cushing. Dalam semua kasus, dilakukan CT scan dada (dengan mana dimungkinkan untuk mendeteksi karsinoid thymus). Menggunakan CT abdomen dapat mengkonfirmasi pembesaran bilateral adrenal (sinus manifestasi ACTH hipersekresi) dan mengidentifikasi tumor lainnya (misalnya, pheochromocytoma dan tumor Islet pankreas) yang mungkin menjadi penyebab sindrom ACTH ektopik. Dengan menggunakan teknik radiasi harus diingat bahwa deteksi hipofisis mikroadenoma MRI tidak mengecualikan sindrom ACTH ektopik, karena mikroadenoma seperti acak diidentifikasi dan 10-20% dari individu yang sehat.
Hampir 80% tumor, penghasil ACTH, reseptor somatostatin ekspres ektopik, dan karena itu peran penting dalam deteksi mereka bisa bermain scan octreotide. Memindai dengan 123 I- atau 111 dalam octreotide dapat mendeteksi kanker tiroid meduler, kanker paru-paru sel kecil, tumor sel Islet, pheochromocytoma dan tumor lainnya.
Ketika sindrom ACTH ektopik (dibuktikan melalui kateterisasi lebih rendah petrosus sinus) tsozitronno tomografi emisi dengan 18 F-deoxyglucose (PET DBR) tidak memiliki keuntungan lebih CT atau MRI. Namun, pemindaian analog somatostatin [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] bersama dengan CT atau MRI dalam hal ini memiliki sensitivitas yang lebih tinggi.

Manifestasi klinis


Sindrom Cushing diwujudkan tipe laki-laki obesitas, timbunan lemak pada wajah (moon face), leher dan bahu korset (punuk kerbau), ungu striae, hipertensi, kelelahan, gangguan toleransi glukosa, osteopenia, kelemahan otot, gangguan perdarahan, depresi, hirsutisme dan edema. Dengan sindrom ACTH ektopik, tergantung pada jenis tumor, semua tanda-tanda ini dan beberapa di antaranya dapat terjadi. Terkadang mereka benar-benar absen. Memang, untuk deskripsi pertama sindrom ini menekankan manifestasinya seperti gangguan miopati, penurunan berat badan dan metabolisme elektrolit, bukan tanda-tanda klasik dari penyakit Cushing perlahan berkembang. Hiperpigmentasi juga lebih sering terjadi pada sindrom ACTH ektopik dibandingkan pada penyakit Cushing. kortisol berlebih pada pria lebih tua sering ditentukan oleh sindrom ACTH ektopik, sedangkan muda dan setengah baya dalam proporsi yang lebih besar dari kasus yang terkait dengan adenoma hipofisis penghasil ACTH. manifestasi khas sindrom ACTH ektopik terganggu toleransi glukosa (diabetes eksplisit atau) dan alkalosis hipokalemi. Pada pasien ini, kadar kortisol biasanya meningkat pada tingkat yang sangat besar, dan karena itu tunduk pada berbagai infeksi oportunistik (sering jamur).
Tumor penghasil ACTH yang berkembang dan tersembunyi dapat memiliki manifestasi yang persis sama dengan penyakit klasik Cushing, yang menyulitkan diagnosis banding dari kondisi ini.
Semakin terdeteksi kasus di mana penyebab peningkatan kadar kortisol (dan manifestasi klasik sindrom Cushing) adalah ekspresi ektopik dari reseptor untuk hormon lainnya sel korteks adrenal. Sindrom Cushing adalah di ACTH-independen ini, karena sekresi glukokortikoid, hormon lain merangsang baris. Di jantung kasus ini berbaring dengan mutasi gen "fungsi akuisisi» (gain dari fungsi), tergantung pada aktivasi konstitutif reseptor terkait dengan G-protein. Menguraikan ekspresi reseptor ektopik untuk GIP, vasopresin (V2 dan V3), serotonin (5-HT7) dan reseptor β-adrenergik. Peningkatan aktivitas atau peningkatan jumlah reseptor serotonin eutopik (5-HT) juga menyebabkan peningkatan sekresi kortisol.4), LH dan vasopressin (V,) pada sel-sel korteks adrenal. Ketika ekspresi ektopik reseptor GIP, hipersekresi kortisol menyebabkan asupan makanan. Ekspresi reseptor LH di hiperplasia adrenal disertai makrouzelkovoy kelenjar ini. Selama kehamilan pada pasien ini diamati gambaran cushing cahaya, dan setelah menopause secara bertahap mengembangkan sindrom Cushing jelas. Hal ini penting untuk menekankan bahwa banyak pasien dengan sindrom Cushing, reseptor ektopik atau eutopik dimediasi hormon lain, ada hiperplasia adrenal makrouzelkovaya.

Sindrom ACTH-ektopik

Sindrom ACTH-ektopik adalah patologi neuroendokrin polysymtomatic di mana tumor ektopik menghasilkan hormon adrenocorticotropic dan / atau corticotropin-releasing hormone, yang disertai dengan peningkatan produksi kortikosteroid oleh korteks adrenal. Ciri khasnya adalah hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, hipotensi progresif, obesitas, hipertensi arteri, nyeri sendi. Diagnosis termasuk tes darah untuk ACTH dan kortisol, sinar-X dan metode pencitraan lain yang memungkinkan Anda menentukan lokasi neoplasia. Perawatan ditujukan untuk menghilangkan tumor (radioterapi, kemoterapi, operasi).

Sindrom ACTH-ektopik

Pada tahun 1928, gejala hypercortisolism pertama kali dijelaskan pada pasien dengan kanker paru-paru. Hanya beberapa dekade kemudian, pada tahun 1960, para peneliti mampu membuktikan bahwa tumor di luar kelenjar pituitari dapat mengeluarkan senyawa mirip ACTH. Ini memungkinkan kami untuk mengidentifikasi unit nosokologis independen - sindrom produksi ektopik ACTH atau ACTH-ectopic syndrome (ACTH-ES). Prevalensi penyakit ini rendah - 4-12 kasus per 10 juta orang dari populasi umum. Di antara kasus-kasus terdiagnosis hypercortisolism endogen, bagiannya adalah 12-20%. Indikator epidemiologis secara signifikan lebih tinggi di antara orang-orang dari 50 hingga 60 tahun, bahkan distribusi seksual.

Penyebab sindrom ACTH-ektopik

Dasar pembentukan sindrom adalah sekresi ektopik hormon adrenocorticotropic (kurang umum, corticorelin) oleh tumor extrahypophyseal dari berbagai lokalisasi dan asal. Semua tumor bersifat ganas, sebagian besar ditandai dengan perkembangan agresif dengan kecenderungan penyebaran metastasis dan perkembangan kambuh:

  • Tumor dada. Dalam 36-46% kasus penyebabnya adalah neoplasma karsinoid pada bronkus. Kanker paru-paru sel kecil ditentukan pada 18-28% pasien, kanker tiroid meduler - pada 3-7%, tumor neuroendokrin dari timus - dalam 5-16%.
  • Tumor situs lain. Kurang sering, organ gastrointestinal (1-6%), pankreas (5-13%), kandung kemih, ginjal, ovarium, prostat, kelenjar susu, kelenjar parotid dan saliva, dan kulit menjadi lokasi lokalisasi untuk neoplasma yang mensekresi ACTH. Pheochromocytoma ditemukan pada 9-23% pasien.
  • Sumber ACTH tidak diketahui. Meskipun kompleksitas dan keinformatifan prosedur diagnostik, pada 12-25% pasien tidak mungkin untuk menetapkan lokalisasi tumor yang mensekresi hormon. Dalam kasus seperti itu, pertanyaan tentang sifat pembentukan ektopik dari ACTH tetap terbuka.

Patogenesis

Corticorelin - hormon hipotalamus, yang mempengaruhi kelenjar pituitari anterior dan menstimulasi sekresi adrenocorticotropin di dalamnya. ACTH mempengaruhi aktivitas korteks adrenal, secara tidak langsung mengaktifkan produksi glukokortikoid. Dalam ACTH-ES, adrenocorticotropin diisolasi dari sel tumor yang terletak di luar kelenjar pituitari. Selain itu, mereka mensintesis sejumlah kecil corticorelin, prolaktin, serotonin, gastrin, luteinizing dan hormon perangsang folikel. Gangguan yang dominan adalah hiperkortisolemia, yang menghambat fungsi sistem hipotalamus-pituitari sesuai dengan prinsip "umpan balik". Pada saat yang sama, hyperfunction ACTH meningkatkan aktivitas bundel dan zona retikuler dari lapisan kortikal kelenjar adrenal. Kelebihan kortikosteroid menjelaskan asal-usul gejala penyakit - pigmentasi kulit, obesitas displastik, hipertensi arteri, osteoporosis, gangguan metabolisme karbohidrat. Pada tingkat patanatomi, peningkatan yang signifikan dalam kelenjar adrenal karena hiperplasia dan hipertrofi dari zona sinar ditentukan.

Gejala sindrom ACTH-ektopik

Gambaran klinis disajikan oleh manifestasi karakteristik hiperkortisolisme. Hipertensi arteri, kelemahan otot progresif pada ekstremitas bawah proksimal dan hiperpigmentasi datang ke permukaan. Periode peningkatan tekanan darah tergantung pada aktivitas tumor penghasil hormon, mereka dapat bergelombang, berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari atau minggu. Kelemahan otot dimanifestasikan oleh kelelahan, perasaan kelelahan fisik yang konstan. Kebanyakan pasien melaporkan hipotonia otot-otot kaki - ketidakmampuan untuk menaiki tangga, bangkit dari kursi, berjalan jarak biasa. Kulit menjadi kering, bersisik, ungu. Pigmentasi ditingkatkan di tempat-tempat gesekan. Kulit menjadi lebih tipis, jaringan pembuluh darah terlihat. Elastisitasnya hilang, sehingga stretch mark terbentuk di daerah bokong, paha, perut dan cekungan aksila - garis biru-ungu dan merah gelap.

Beberapa pasien mengalami obesitas displastik - distribusi jaringan adiposa yang tidak merata. Tempat utama penumpukan lemak adalah badan, wajah dan leher. Perut membesar, anggota badan tetap tipis, dikeringkan. Seseorang memperoleh kebulatan, tampak seperti bulan purnama - "wajah bulan". Gangguan pada sistem skeletal adalah osteoporosis. Ukuran dan bentuk tulang-tulang wajah, tengkorak, tulang belakang, kaki dan tangan berubah. Pasien mengeluhkan perasaan kaku dan nyeri sendi. Fraktur dan deformitas tulang yang sering terjadi.

Sebagai akibat dari ketidakseimbangan hormon seks pada wanita, siklus menstruasi terganggu, dan hirsutisme berkembang - pertumbuhan rambut pria. Pada pria, potensi menurun, ginekomastia terbentuk, timbre suara berubah. Peningkatan kortikosteroid yang berkepanjangan memprovokasi malfungsi di pankreas, keadaan diabetes mellitus steroid terjadi dengan gejala yang sesuai - poliuria, peningkatan rasa haus, kelemahan, kelelahan, dan kesehatan yang buruk secara umum.

Komplikasi

Dalam jangka panjang, ACTH-ES dipersulit oleh gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskular, tulang, pencernaan dan saluran kencing. Kelemahan fisik mengarah pada pengembangan sindrom astenia - pasien menjadi tidak stabil secara emosional, menangis, mudah tersinggung, tersebar. Di bawah aksi glukokortikoid, kekebalan menurun, risiko bronkitis, pneumonia, tuberkulosis, pielonefritis meningkat, integritas selaput lendir lambung dan usus terganggu ("ulkus steroid"). Tekanan darah tinggi memprovokasi angina, infark miokard, stroke.

Diagnostik

Pemeriksaan pasien dilakukan oleh endokrinologis, lebih jarang oleh seorang onkologis. Diagnostik difokuskan pada pemecahan beberapa masalah: spesialis perlu mengidentifikasi peningkatan kadar ACTH, menentukan sumber sekresi hormon, dan membedakan sindrom ACTH-ektopik dengan penyakit Itsenko-Cushing. Metode penelitian wajib adalah:

  • Survei dan pemeriksaan klinis. Ketika mengumpulkan riwayat medis, dokter menemukan adanya kanker atau faktor risiko kanker (faktor keturunan, merokok, radiasi pengion, penyakit paru-paru). Ditandai dengan keluhan kelemahan otot, tekanan darah tinggi, pigmentasi, penambahan berat badan, ketidaknyamanan dan nyeri pada persendian. Pada pemeriksaan, displastikitas dari membangun, "wajah bulan", kekeringan, pengelupasan kulit dan kemerahan lokal dari kulit, stria dapat dicatat.
  • Tes darah dan urin. Dalam plasma darah, kadar ACTH yang tinggi ditentukan, dengan rata-rata dari 100 hingga 1000 pg / ml. Tingkat corticotropin meningkat menjadi 200 pg / ml dan di atas. Dalam protein urin, eritrosit, silinder, peningkatan konsentrasi kortisol, glukokortikoid dan metabolitnya terdeteksi (17-ОКС, 17-КС). Untuk tujuan diagnosis banding, ACTH diperiksa dalam berbagai vena, tes dengan deksametason dilakukan.
  • Diagnosis topikal. Teknik tomografi yang digunakan. Pencarian dimulai dengan dada, karena ini adalah area paling umum dari tumor ektopik. Digunakan computed tomography, ultrasound dan pemeriksaan radiografi paru-paru. Studi topikal merupakan bagian penting dari diagnostik, kadang-kadang dilakukan selama periode 3-5 tahun, tetapi mereka tidak selalu memungkinkan memperoleh informasi tentang lokasi formasi volumetrik.

Pengobatan sindrom ACTH-ektopik

Terapi etiotropik melibatkan penghapusan neoplasma menghasilkan ACTH. Pada saat yang sama, langkah-langkah diambil untuk menormalkan fungsi korteks adrenal dan mengembalikan tingkat glukokortikoid normal. Pilihan metode terapeutik ditentukan oleh lokalisasi neoplasia, sifat proses onkologis, dan keadaan kesehatan pasien. Saat ini, metode berikut digunakan dalam endokrinologi dan onkologi:

  • Operasi pengangkatan tumor. Pembedahan adalah perawatan yang paling efektif untuk sindrom. Sebelum prosedur, kondisi pasien harus dioptimalkan, oleh karena itu, koreksi obat saja dari hypercorticism dilakukan menggunakan inhibitor steroidogenesis. Setelah operasi, terapi radiasi diresepkan untuk mengurangi risiko kekambuhan.
  • Kemoterapi, terapi radiasi. Metode konservatif digunakan dalam kasus di mana operasi untuk mengangkat tumor tidak dapat dilakukan karena penyebaran kanker yang luas, metastasis, atau kontraindikasi lainnya. Rejimen pengobatan dipilih secara individual oleh dokter, ditentukan oleh jenis patologi kanker.
  • Adrenalektomi bilateral. Jika sumber sekresi hormon ektopik tidak dapat diidentifikasi, pasien menunjukkan pengangkatan kelenjar adrenal secara bilateral. Setelah adrenalektomi, terapi penggantian hormon seumur hidup diresepkan.
  • Perawatan simtomatik. Terapi obat digunakan untuk mengkompensasi gangguan metabolisme karbohidrat, penghapusan kekurangan protein dan ketidakseimbangan elektrolit. Obat antihipertensi, antagonis aldosteron, persiapan kalium, obat hipoglikemik dan anti-osteoporosis digunakan.

Prognosis dan pencegahan

Hasil dari ACTH-ES tergantung pada tingkat keparahan hypercortisolism, keganasan tumor, ukuran dan keagresifannya. Prognosis yang menguntungkan dimungkinkan dengan diagnosis dini penyakit dan deteksi tepat waktu neoplasma yang mensekresi ACTH. Pencegahan didasarkan pada langkah-langkah yang mengurangi risiko mengembangkan patologi kanker. Karena kenyataan bahwa tumor yang terlokalisasi di dada menjadi penyebab umum sindrom, dianjurkan untuk berhenti merokok, untuk memperhatikan deteksi dini dan pengobatan penyakit paru, dengan adanya beban keturunan, untuk menjalani pemeriksaan skrining secara teratur.

ACTH adalah sindrom ektopik dengan hypercorticism. Kasus klinis.

Sindrom ACTH-ektopik adalah penyakit multisymptomatic berat yang disebabkan oleh sekresi corticotropin-releasing hormone (CRH) dan / atau adrenocorticotropic hormone (ACTH) oleh tumor ektopik (apudoma), peningkatan produksi hormon oleh korteks adrenal dan perkembangan gambaran klinis

Tumor penghasil ACTH dari berbagai lokalisasi berasal dari sekelompok sel sistem neuroendokrin difus (DNES), atau sistem APUD (dari bahasa Inggris APUD: pengambilan prekursor amina dan dekarboksilasi). Apudocytes berasal dari neuroectoderm. Untuk pertama kalinya, sindrom sekresi hormon ektopik ditentukan oleh G. Liddle dkk. Pada tahun 1968, R. Gilleman dianugerahi Hadiah Nobel untuk pengembangan teori APUD. Varietas dari tumor ACTH-ektopik dari DNES adalah carcinoid dari berbagai lokalisasi dan derajat keganasan. Produksi ektopik dari ACTH ditemukan pada 10% dari semua kasus sindrom Cushing dan 25% dari varian ACTH yang bergantung pada sindrom Cushing. 60% dari tumor ACTH-ektopik ditempati oleh tumor dari organ rongga dada, yang meliputi: 1) bronkopulmoner karsinoid, ditandai dengan pertumbuhan tumor yang lambat dan harapan hidup yang panjang - 36-46% dari semua tumor ACTH-ektopik; 2) kanker paru-paru sel kecil, ditandai dengan cepat pertumbuhan dan generalisasi awal dari proses - 8-20%; 3) thymus carcinoid, terkait dalam banyak kasus dengan sindrom paraneoplastic - 8-10%. Prevalensi carcinoids paru-paru adalah 0, 7–4, 8 per 100.000 populasi (2% dari semua tumor paru primer). Prevalensi paru-paru karsinoid khas adalah 7-25% dari semua karsinoid. ACTH-menghasilkan varian carcinoid paru-paru adalah 1-2% dari semua carcinoids paru-paru. Pada usia kurang dari 50 tahun, wanita dengan TK dan AK paru mendominasi di antara pasien, setelah 50 tahun, karsinoid ini sama-sama umum pada pria dan wanita.

Gambaran klinis ditandai dengan hiperpigmentasi parah pada kulit dan selaput lendir, kelemahan otot yang progresif, terutama diucapkan di ekstremitas bawah (seringkali tidak mungkin untuk bangkit dari kursi), obesitas dengan pengendapan lemak di tubuh, wajah dan leher, munculnya tanda peregangan pada kulit warna sianotik sianotik, peningkatan tekanan darah, tanda-tanda klinis osteoporosis muncul. Ada kecenderungan untuk proses peradangan. Wanita mengalami amenorrhea, hirsutisme, hipertrikosis. Pada pria, potensi terganggu, ginekomastia berkembang, suara berubah. Ada tanda-tanda diabetes.

Diagnosis pasien dengan sindrom ACTH ektopik terdiri dalam menentukan peningkatan produksi ACTH, kortisol dan mengevaluasi ritme harian sekresi kortisol, diagnosis topikal untuk mendeteksi lokalisasi tumor, diagnosis diferensial hiperkortisme, dan metode tambahan pemeriksaan untuk memperjelas keparahan penyakit.

Kandungan ACTH dalam plasma merupakan indikator penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Levelnya biasanya naik dari 100 hingga 1000 pg / ml dan di atasnya. Hampir 1/3 pasien dengan sindrom sekresi ektopik ACTH dapat memiliki peningkatan yang sama dalam kadar hormon ini seperti pada penyakit Itsenko-Cushing.

Dalam rencana diagnostik untuk sindrom produksi ektopik ACTH, peningkatan kandungan corticotropin di atas 200 pg / ml dan hasil penentuan selektif kandungan hormon adrenocorticotropic di berbagai vena penting. Peran penting dalam diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH dimainkan oleh rasio konsentrasi ACTH, diperoleh dengan kateterisasi sinus temporal yang lebih rendah, ke tingkat hormon yang ditentukan secara bersamaan di vena perifer. Angka ini pada tumor ektopik adalah 1, 5 dan di bawah, sementara pada Itsenko - penyakit Cushing, berkisar antara 2, 2 hingga 16, 7. Para penulis percaya bahwa penggunaan indeks ACTH yang diperoleh pada sinus temporal bawah lebih dapat diandalkan dibandingkan di vena jugularis.

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, kateterisasi retrograd dari vena cava inferior dan superior digunakan, dan darah diambil secara terpisah dari kelenjar adrenal kanan dan kiri. Studi kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mendeteksi tumor ektopik.

Diagnosis topikal tumor ektopik sulit. Selain penentuan selektif ACTH, berbagai metode radiologi dan computed tomography digunakan untuk tujuan ini. Pencarian harus dimulai dengan studi dada sebagai area lokalisasi paling sering tumor ektopik. Untuk menentukan kelompok utama tumor dada (paru-paru dan bronkus) digunakan pemeriksaan tomografi paru-paru. Seringkali, fokus karsinoma sel oat dari organ ini sangat kecil, buruk dan baru-baru ini didiagnosis, sering setelah pengangkatan kelenjar adrenal, 3-4 tahun setelah timbulnya sindrom.

Pengobatan. Tujuan pengobatan adalah mengangkat tumor sebagai sumber ACTH dan menormalkan fungsi korteks adrenal. Pilihan pengobatan untuk sindrom produksi ektopik ACTH tergantung pada lokasi tumor, luasnya proses tumor dan kondisi umum pasien. Dalam kasus inoperabilitas tumor, terapi radiasi dan pengobatan kemoterapi digunakan.

Semua hal di atas menunjukkan betapa pentingnya dan relevansi akumulasi pengalaman klinis dalam keberhasilan pengobatan setiap pasien yang menderita ACTH-ES.

Kasus klinis.

Pada bulan November 2014, seorang pasien 53 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan kelemahan otot, peningkatan tekanan darah menjadi 160 / 90mm. Hg, berkeringat, insomnia, kemerahan pada wajah, dering, tinnitus., kehilangan nafsu makan, kekeringan dan kepahitan di mulut.

Dari anamnesis: Mempertimbangkan dirinya sakit selama setahun, ketika dia pertama kali mencatat peningkatan tekanan darah ke 160/100, glukosa darah ke 6, 5. Dia menjalani terapi antihipertensi konstan, terapi diet dengan pembatasan karbohidrat yang mudah dicerna. Pada Juni 2014, selama pemeriksaan fraktur kompresi dari vertebra dada 8. Menurut densitometri x-ray tulang belakang, penurunan BMD untuk osteoporosis diamati. Osteoporosis diobati dengan asam zendronic 5 mg (Aklasta 100ml) di / dalam infus. Sejak September 2014, ia mencatat munculnya peningkatan kelemahan otot di kaki, peningkatan tekanan darah hingga 160 / 90mm. Hg Art., Peningkatan glukosa darah menjadi 9, 0. Pada bulan November 2014, ia beralih ke ahli endokrinologi dan, sehubungan dengan keluhan di atas, dirawat di rumah sakit di Rumah Sakit Klinis No.1 dari RF DFC, di mana pemeriksaan menunjukkan penurunan K + hingga 1, 6 mmol / l., pengurangan natrium menjadi 130 mmol / l, hiperglikemia menjadi 11, 2 mmol / l.

Pada pemeriksaan: Kulit bersih, kering. Hiperemia pada wajah, leher. Lidah pink dengan mekar putih. Jaringan lemak subkutan dikembangkan secara berlebihan, terutama di sepanjang jenis perut, distribusi adalah displastik, dengan pengendapan di korset bahu, ruang supraklavikula, di atas vertebra serviks. Jika dilihat, kelenjar tiroid tidak membesar, palpasi bersifat heterogen, terutama di kiri, padat, tidak nyeri. Tremor tidak. Strii no. NERAKA 137/100. mm Hg St, pulsa 78 detak / menit. Kotoran 1-2 kali sehari, buang air kecil normal.

Tes darah labolatory data untuk masuk:

Kalium 1. 60 (3. 60-5. 30) mmol / L. Sodium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukocytes (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, Trombosit (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, Hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / l Eritrosit ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / jam.

Tes darah hormonal:

TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) µMU / ml, T3-free 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-thyroxin gratis 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (hingga 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (hingga 4. 11) IU / ml, C-peptida 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG kurang dari 0, 2mu / l.

8 pagi: Adrenocorticotropic hormone 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 pagi: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenocorticotropic hormone 35. 8 pmol / l

23h: Kortisol (Kortisol) 3090 nmol / l

Analisis urin harian untuk kortisol: Kortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / hari.

MRI otak: patologi fokal tidak terdeteksi.

CT scan dada: Pembentukan perifer kecil pada lobus tengah paru kanan. (Pada S4 lobus tengah paru kanan, pembentukan bentuk oval didefinisikan sebagai pembentukan jaringan lunak dari struktur homogen dengan kontur yang jelas, p hingga 7x9x7mm). Tanda-tanda gangguan hemodinamik di ICC. Hidrothoraks kecil bilateral. Hiperplasia difus dari kelenjar adrenal.

MSCT dari rongga perut dengan kontras: Pada S4 dari lobus kanan hati, pendidikan hiper-ekstensif dengan kontur yang jelas terungkap, p 16x19mm, yang tidak mengakumulasi persiapan kontras. Ginjal kanan dan kiri bentuk biasa. Di segmen tengah ginjal kiri -kista r 16x21mm. Ada penebalan yang tidak rata dari kelenjar adrenal kiri hingga 25 mm, tubuh dan kaki medial kelenjar adrenal kanan hingga 10 mm. Minimal hidrotoraks sisi kiri. Jaringan paru-paru segel fokus tunggal dari paru-paru kanan.

Diagnosis awal: sindrom ACTH-ektopik dengan hiperkortisme berat. Gangguan air dan elektrolit: hipokalemia. Hiperplasia dari kedua kelenjar adrenal. Pendidikan lobus tengah paru kanan. Diabetes mellitus steroid pada terapi insulin. Steroidosis steroid sistemik. Fraktur kompresi vertebra toraks ke-8 dari 06. 14g. Gangguan cemas dan depresi. Stadium Hipertensi II., Tingkat 3, risiko4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodenitis superfisial. Kolitis superfisial. Pielonefritis kronis, remisi. Kista ginjal kiri.

Perawatan: 1. Ketoconazole 200mg 4 kali sehari. 2. Veroshpiron 300mg per hari. 3. Kaliya Normin 1 tab 3 kali sehari. (1200mg per hari) dengan dinamika positif.

Kemudian pasien dirawat di rumah sakit di FSI ENC untuk pengambilan sampel darah selektif dari sinus berbatu bawah untuk memperjelas asal hiperkortisme endogen berat dengan perkembangan diabetes steroid, osteoporosis steroid, hipertensi arteri, hipokalemia, kadar kortisol yang meningkat tajam dalam urin harian 14496 n. tingkat tinggi darah ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (hingga 13, 9). Dengan mempertimbangkan data pengambilan sampel darah selektif, serta data MRI otak, kehadiran genesis sentral hiperkortisme dikecualikan, dan kehadiran di segmen IV paru kanan dari p 7, 0x9, 0x7, 0mm formasi menunjukkan perawatan bedah dari formasi ini.

18. 12. 14g pasien menjalani lobektomi median di sebelah kanan dengan diseksi limfonodi mediastinum.

Pada periode awal pasca operasi, terjadi penurunan tingkat kortisol dari 1573, 4nmol / l menjadi 364nmol / l, tingkat ACTH menurun menjadi 2, 8mg / ml. Untuk insufisiensi adrenal, Solu-Cortef dirawat sesuai dengan skema berikut: 300 mg IV (18. 12. 2014) dan 100 mg 2 kali sehari. Dengan demikian, pasien 8 hari setelah operasi untuk sindrom ACTH-ektopik memiliki data klinis dan laboratorium pada pengembangan insufisiensi adrenal sekunder. Koreksi terapi penggantian hormon insufisiensi adrenal dilakukan dengan peningkatan dosis Cortef menjadi 40 mg per hari, dengan latar belakang yang ia mencatat peningkatan dalam kondisi umum.

Menurut studi histologis dan imunohistokimia: dalam materi yang dikirimkan ke penelitian, gambaran morfologi tumor paru-paru neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi (khas karsinoid).

СD 56 (Margue Sel, klon 123С3), indeks penanda proliferasi Ki67 sama dengan 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Diagnosis klinis: sindrom ACTH-ektopik dengan hiperkortisme berat, remisi setelah lobektomi median ke kanan dengan limfadenektomi mediastinum dari 12. 12. 2014. Insufisiensi adrenal sekunder. Steroid diabetes, kompensasi. Steroid osteoporosis. Fraktur kompresi vertebra toraks ke-8 dari 06. 14g. Gangguan cemas dan depresi.

Tidak ada tanda-tanda klinis insufisiensi adrenal yang dicatat dengan latar belakang terapi penggantian hormon yang dihasilkan. Setelah 1, 5 bulan, penghapusan terapi sulih hormon secara bertahap. Dengan observasi yang dinamis setelah 3 dan 6 bulan, hormon ACTH, kortisol berada dalam batas normal. Normoglikemia dan normalisasi tekanan darah juga dicatat.

Laporan kasus ini menggambarkan potensi kesulitan mendiagnosis sindrom ACTH-ektopik. Sehubungan dengan hal di atas, perlu untuk menggunakan berbagai tes laboratorium dan metode pencitraan penelitian, serta terus melakukan pemantauan dinamis pasien setiap 6 bulan, bahkan jika sumber produk ACTH ektopik tetap tidak terdeteksi selama bertahun-tahun.

Saat ini, untuk sebagian besar pasien dengan sumber hormon ektopik yang tidak dapat diidentifikasi, pilihan terbaik adalah adrenalektomi bilateral diikuti oleh terapi penggantian hormon. Operasi tidak boleh ditunda, karena risiko selama operasi meningkat seiring dengan tingkat keparahan dan tingkat hiperkortisme.

Artikel ditambahkan 11 Mei 2016

Diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH

Gangguan dalam produksi yang mungkin timbul dari produksi ACTH oleh neoplasma jinak atau ganas di luar kelenjar pituitari disebut sindrom produksi ektopik ACTH. Diagnosis dan pengobatan terjadi sangat keras, karena patologi ini memiliki rentang gejala yang luas dan parah.

Tanda-tanda kondisi patologis

Sindrom produksi ektopik dari ACTH adalah karena sekresi hormon corticotropin-releasing (CRH) atau adrenocorticotropic hormone (ACTH) oleh tumor ektopik. Pada saat yang sama, ada peningkatan produksi hormon, khususnya, kortisol, di korteks adrenal dan perkembangan gambaran gejala hiperkortisme.

Terjadinya patologi, paling sering, diamati pada pria dan wanita berusia 50-60 tahun. Terjadinya sindrom ektopik ACTH karena karsinoma sel laut diamati pada laki-laki muda perokok.

Gejala berikut akan membantu menduga terjadinya penyakit:

  • peningkatan kelemahan otot dengan peningkatannya yang cepat;
  • hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir;
  • kegemukan, dengan akumulasi timbunan lemak di tubuh, wajah dan leher;
  • kulit wajah memperoleh warna ungu-cyanic;
  • peningkatan tekanan darah, dan dengan hipertensi berkepanjangan - nefrosklerosis, dengan kemungkinan komplikasi dalam bentuk gagal ginjal;
  • takikardia;
  • insufisiensi koroner;
  • kejadian atipikal bronkitis dan pneumonia;
  • mulas;
  • ulkus steroid;
  • fungsi hati yang abnormal;
  • nyeri di daerah epigastrium;
  • hiperkalsiuria;
  • urolitiasis;
  • tanda-tanda osteoporosis;
  • kecenderungan diucapkan ke proses inflamasi.

Karakteristik untuk wanita adalah terjadinya hirsutisme (pertumbuhan rambut pada jenis androgenik manusia), amenore dan hipertrikosis. Pada pria, ada gejala atipikal yang bermanifestasi sebagai gangguan potensi, ginekomastia, terjadinya diabetes mellitus dan perubahan nada suara.

Juga, pasien memiliki penyimpangan dari sistem saraf. Pasien mengeluh peningkatan iritabilitas dan agresivitas, sakit kepala, kehilangan ingatan, kecenderungan untuk depresi, dan gangguan psiko-emosional yang sering terjadi.

Dengan sindrom ACTH ektopik, tidak semua gejala muncul dengan segera. Manifestasinya tergantung pada lokasi pembentukan tumor.

Dalam kasus menentukan ACTH dari sindrom ektopik dengan tanda-tanda klasik hypercorticism, patologi terbentuk dalam 2-3 bulan dan parah. Pada beberapa pasien, penyakit ini dapat terjadi secara perlahan, seperti pada etiologi hipofisis. Pilihan klinis ini terkait dengan jenis sekresi neoplasma patologis, karena formasi tumor ektopik dapat menghasilkan bentuk ACTH dengan lebih banyak atau lebih sedikit aktivitas daripada ACTH penuh.

Penyebab sindrom

Perkembangan sindrom hormon adrenokortikotropik ektopik dipicu oleh adanya tumor ektopik, paling sering ganas.

Tumor ini termasuk:

  • sindrom obstruksi bronkus;
  • kanker timus;
  • adenoma tiroid;
  • karsinoma ganas dari sistem pencernaan;
  • glucoeteroma;
  • adenocarcinoma atau cystodenocarcinoma;
  • mikrokarcinoma genital wanita;
  • neoplasma ganas organ mediastinum.

Tumor ini menghasilkan zat aktif biologis seperti ACTH yang meningkatkan kadar hormon adrenocorticotropic alami dan memicu peningkatan produksi hormon lainnya. Peningkatan produksi ACTH meningkatkan fungsi zona berkas dan lapisan dalam korteks adrenal. Dan kelebihan kortikosteroid menstimulasi munculnya gejala utama patologi.

Prinsip diagnosis

Mendiagnosis sindrom ektopik adrenocorticotropic terdiri dari beberapa jenis studi:

  • tes darah dan urin untuk menentukan tingkat ACTH dan kortisol, serta komponen patologis lainnya;
  • diagnosis topikal untuk mendeteksi lokasi tumor;
  • diagnosis banding hiperkortisolisme dan cara pemeriksaan tambahan untuk menentukan keparahan sindrom patologis.

Tes darah

Peningkatan kadar hormon adrenocorticotropic dalam plasma darah adalah studi kunci dalam menentukan kondisi patologis. Jumlah ACTH dapat meningkat dari 100 hingga 1000 pg / ml dan lebih banyak lagi. Serta indikator strip mencapai corticotropin 200 pg / ml dan banyak lagi.

Analisis urin

Dalam analisis urin dalam diagnosis produksi ektopik sindrom ACTH, protein, eritrosit, protein dan sel-sel tubulus ginjal ditemukan. Penelitian ini menegaskan peningkatan kadar kortisol yang diekskresikan dalam urin dan 17-ACS, 17-KS. Ritme harian adrenocorticotropin dan kortikosteroid terdistorsi.

Diagnosis topikal

Diagnosis topikal dilakukan dengan metode studi tomografi, foto paru-paru diambil dan pemeriksaan ultrasound dilakukan. Studi-studi ini membantu menentukan lokasi tumor di tubuh.

Pencarian untuk formasi tumor ektopik harus dimulai dengan pemeriksaan dada, karena area ini adalah area paling umum terjadinya neoplasma patologis. Untuk menemukan tumor di dada (tumor paru-paru dan bronkus) digunakan tomografi paru-paru.

Fokus karsinoma sel oat kecil, oleh karena itu mereka sulit dan didiagnosis jangka panjang, paling sering setelah eliminasi kelenjar adrenal, yang mencapai 3-4 tahun setelah timbulnya kondisi patologis.

Tumor organ mediastinum jelas terlihat pada lateral X-ray atau dalam studi dengan metode tomografi.

Adenoma dan karsinoma tiroid dideteksi oleh pemindaian dari 1311 atau dengan pemindaian radioisotop dari nodus "dingin". Dalam 50% kasus tumor patologis yang terletak di sternum, karsinoma sel kecil muncul. Tempat kedua dalam hal prevalensi ditempati oleh tumor thymus, dan kemudian tumor karsinoid dari lokalisasi bronkopulmoner.

Diagnostik diferensial

Diagnosis banding dilakukan ketika penyakit Itsenko-Cushing dicurigai. Untuk melakukan ini, ambil tes diagnostik dengan glucocorticosteroid sintetis (uji Thorn) dan inhibitor enzim llp-hydroxylase.

Prognosis untuk pengobatan dan perjalanan kondisi patologis tergantung pada lokasi tumor, tingkat keparahan, adanya komplikasi patologis dan fokus sekunder dari penyakit.

Pengobatan sindrom ektopik ACTH

Pengobatan sindrom ektopik ACTH adalah untuk mengangkat tumor non-hipofisis ganas, yang menghasilkan hormon adrenocorticotropic dan menormalkan fungsi korteks adrenal. Terapi dilakukan tergantung pada lokasi pembentukan tumor, perluasan proses adenoma dan tingkat keparahan hypercorticism yang diucapkan.

Namun dalam beberapa kasus, tumor tidak bisa dioperasi. Dalam situasi ini, terapi radiasi dan pengobatan kemoterapi digunakan sebagai pengobatan.

Untuk mengoptimalkan kondisi pasien dan menghilangkan tanda-tanda hiperkortisolisme, inhibitor steroidogenesis diresepkan. Mungkin obat semacam itu:

  • Methyrapon diberikan 500 mg per oral tiga kali sehari, secara bertahap meningkatkan dosis hingga 6 g setiap hari.
  • Mitotan diambil sekali sehari pada 0,5 g, dengan peningkatan dosis secara berkala hingga maksimum 3-4 g per hari.
  • Ketoconazole digunakan 400–1200 mg per oral sekali sehari. Dosis yang tepat ditentukan oleh dokter yang hadir, tergantung pada tingkat keparahan penyakit.

Alternatif untuk memblokir reseptor kortikosteroid adalah penghambat reseptor untuk glukokortikosteroid dan progesteron. Kelompok obat ini termasuk Mifepristone.

Tingkat keparahan hiperkortisolisme dan perkembangan patologi memerlukan pengobatan simtomatik. Kelompok obat berikut digunakan untuk ini:

  • Obat antihipertensi digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan membebaskan afterload dari miokardium.
  • Spironolactone adalah kelompok obat antagonis aldosteron. Dengan sindrom ektopik, ACTH mengembalikan fungsi ginjal, menghambat gagal ginjal.
  • Persiapan kalium mengisi cadangan kalium dalam tubuh, yang menurun dengan hypercorticism.
  • Obat hipoglikemik mengurangi hipersensitivitas terhadap proses inflamasi.
  • Agen anti-osteoporotik menghambat perkembangan osteoporosis, memperkuat jaringan tulang.

Hasil positif dari penyakit tergantung pada waktu deteksi kondisi patologis, temuan yang benar dari faktor etiologi dan kecukupan pengobatan. Dengan deteksi tepat waktu prognosis medis penyakit menguntungkan.

Prognosis negatif ditentukan oleh keparahan hiperkortisolisme. Risiko utama untuk tubuh adalah patologi sistem kardiovaskular: infark miokard, kegagalan peredaran darah dengan kemungkinan kekurangan oksigen pada miokardium. Pelanggaran pembentukan tulang juga menentukan prognosis negatif dari patologi, khususnya, osteoporosis, patah tulang atipikal dan gangguan aktivitas motorik.

Sindrom produksi ektopik hormon adrenocorticotropic adalah penyakit serius yang memerlukan diagnosis yang kompleks dan panjang, dan tidak ada pengobatan yang kurang kompleks. Terjadinya tumor ektopik dapat dideteksi setelah 3-5 tahun, ketika patologi telah memperoleh tingkat keparahan yang tinggi, yang mempersulit mekanisme terapeutik.

Bab VII. PRODUK EKSOPIK SAKIT AKTIF

Untuk pertama kalinya. N. Vgolup pada tahun 1928 menggambarkan seorang pasien dengan karsinoma sel oat paru yang memiliki manifestasi klinis hypercorticism: karakteristik obesitas, stretch mark, hirsutisme, dan glukosuria. Otopsi ditemukan di otopsi.

Tumor kelenjar endokrin dan organ non-endokrin dapat mengeluarkan berbagai zat aktif biologis dan disertai dengan munculnya gejala klinis tertentu. Dijelaskan tumor menghasilkan ACTH, ADH, prolaktin, hormon paratiroid, kalsitonin, dan berbagai hormon pelepasan. Frekuensi sekresi hormon ektopik masih belum diketahui. Telah terbukti bahwa 10% dari semua pasien dengan kanker paru-paru memiliki sekresi ektopik berbagai hormon. Salah satu sindrom pertama yang menggambarkan produksi ektopik dari ACTH, dan ini paling sering ditemukan di antara sindrom serupa lainnya.

Etiologi. Sindrom hiperkortisme, yang disebabkan oleh produksi ektopik dari ACTH, ditemukan pada tumor dari kedua organ endokrin dan kelenjar endokrin. Paling sering, sindrom ini berkembang dalam tumor dada (kanker paru-paru, kanker karsinoid dan bronkus, thymomas ganas, kortikoid timus primer, dan tumor mediastinum lainnya). Lebih jarang, sindrom ini menyertai tumor berbagai organ: parotid, kelenjar saliva, kandung kemih dan kandung empedu, esofagus, lambung, dan usus besar. Perkembangan sindrom pada melanoma dan limfosarcoma telah dijelaskan. Produksi ektopik ACTH juga ditemukan pada tumor kelenjar endokrin. Pada kanker sel islet Langerhans, sekresi ACTH sering terdeteksi. Kanker tiroid meduler dan pheochromocytoma, neuroblastoma terjadi pada frekuensi yang sama. Produksi ektopik dari ACTH secara signifikan lebih jarang terjadi pada kanker serviks, ovarium, testis dan prostat. Juga ditemukan bahwa pada banyak tumor ganas yang menghasilkan ACTH, manifestasi klinis dari hypercorticism tidak diamati. Saat ini, penyebab produksi ACTH pada tumor sel belum ditemukan. Menurut asumsi Reagze pada tahun 1966, berdasarkan konsep sistem AP1U, kelompok sel yang terbentuk dari jaringan saraf ditemukan tidak hanya di sistem saraf pusat, tetapi juga di banyak organ lain: paru-paru, tiroid dan pankreas, zona urogenital, dll. Di bawah kondisi pertumbuhan yang tidak terkendali, sel-sel tumor dari organ-organ ini mulai mensintesis berbagai zat hormonal. Ini termasuk melepaskan hormon, yang diproduksi pada orang yang sehat di hipotalamus; hormon tropik seperti hipofisis: ACTH, hormon pertumbuhan, TSH, prolaktin, gonadotropin, ADH. Selain itu, sekresi hormon paratiroid, kalsitonin, prostaglandin, kinin, erythropoietin, lactogen plasenta, enteroglucagon, dll. Terdeteksi pada tumor.

Sindrom klinis yang berkembang sebagai hasil dari produksi zat hormonal masih kurang dipahami dan merupakan salah satu masalah yang paling menarik dari neuroendokrinologi dan onkologi.

Patogenesis. Ciri khas dari sindrom produksi hormon ectopied adalah koneksi langsung dari sindrom endokrin dengan munculnya tumor organ dan tingkat hormon atau hormon yang tinggi dalam darah. Regresi manifestasi klinis dan pengurangan kadar hormon setelah pengangkatan tumor menegaskan ketentuan ini. Deteksi hormon yang sesuai dalam sel tumor adalah bukti yang cukup andal dari produksi ektopik mereka.

Sifat kimia dari ACTH plasma pada pasien dengan sindrom produksi ektopik dari ACTH pada tumor tidak biasa. Berbagai bentuk ACHT immunoreaktif, yang disebut besar, menengah dan kecil, telah ditemukan. Prevalensi "besar" ACTH dengan berat molekul relatif sekitar 30.000 ditemukan pada tumor. Ini diasumsikan bahwa bentuknya pasif dan hanya mengubahnya menjadi ACTH [1-39] membuat zat aktif dalam merangsang biosintesis hormon di korteks adrenal [6]. Kemudian ditunjukkan bahwa ACTH dengan berat molekul relatif yang lebih tinggi adalah prekursor umum tidak hanya untuk ACTH [1-39], tetapi juga untuk endorfin dan lipotropin. Selain bentuk-bentuk ACTH, dalam tumor dengan produksi ektopik hormon adrenocorticotropic, kehadiran beberapa fragmen terminal - C dan molekul 1M - dideteksi. Pada tumor ektopik dari B.N. Og1b et al. untuk pertama kalinya pada tahun 1978 menunjukkan adanya zat opioid. Bersama dengan corticotropins a dan p-endorphins, lipotropin diisolasi dari sel kanker pankreas. Dengan demikian, tumor mengeluarkan banyak zat dari prekursor umum. Penelitian lebih lanjut menegaskan bahwa tumor ektopik (karsinoma sel oat paru) mampu mensintesis semua bentuk kortikotropin, endorfin dan lipotropin dan bahwa, dari sudut pandang kemampuan produksi simultan, hormon-hormon sel tumor ini hampir mirip dengan kortikotrof manusia normal kelenjar pituitari manusia. Ada beberapa perbedaan dalam proses enzim.

Dengan perkembangan studi tumor yang mampu mensintesis ACTH, ditemukan bahwa hormon-hormon lain juga terbentuk di dalamnya. Selain itu, tumor disintesis dan hormon hipotalamus - hormon pelepas kortikotropin, hormon prolaktin-releasing.

Untuk pertama kalinya, O. V. 11p1: op [13] menunjukkan bahwa tumor pankreas dan paru-paru mampu mensintesis aktivitas seperti CRF. Belakangan, zat ini ditemukan dalam karsinoma meduler pada kelenjar tiroid, kanker usus dan pada nefroblastoma. Seorang pasien dengan kanker tiroid [2], di samping manifestasi klinis hiperkortisolisme, memiliki laktorea. Tumor disekresikan, bersama dengan aktivitas stimulasi-kortikotropin, dan faktor penstimulasi prolaktin, yang, pada gilirannya, menyebabkan sintesis prolaktin di kelenjar pituitari. Ini telah dibuktikan oleh studi kultur sel hipofisis. Setelah pengangkatan tumor kelenjar tiroid, pasien menghilang manifestasi hiperkortisme dan laktore. Selain dua hormon, seperti hipotalamus, tumor mengandung sejumlah besar kalsitonin.

Dalam sindrom ACTH-ektopik, sintesis serotonin dan gastrin, luteinizing dan folikel-merangsang, juga diamati pada tumor.

Patanatomy. Pada sindrom ACTH-ektopik, kelenjar adrenal secara signifikan membesar karena hiperplasia dan hipertrofi terutama sel-sel dari zona puchous. Pemeriksaan mikroskop elektron mengungkapkan sejumlah besar mitokondria dengan berbagai ukuran, termasuk kompleks lamellar raksasa yang berkembang dengan baik.

Tumor yang mensekresi CRH-ACTH selalu ganas dan ditemukan di paru-paru - karsinoma sel oat, di kelenjar tiroid - karsinoma meduler, di medulla kelenjar adrenal - chromaffinoma padat, di mediastinum - hemodektom, di pankreas - salah satu spesies karsinoid.

Gambaran klinis dari sindrom produksi ektopik dari ACTH adalah tingkat yang berbeda dari hypercortisolism. Dalam kasus perkembangan cepat dari proses tumor dan produksi hormon yang tinggi oleh korteks adrenal, sindrom Itsenko-Cushing yang khas berkembang. Pasien mencatat deposisi lemak subkutan yang berlebihan di wajah, leher, batang, perut. Wajah mengambil bentuk "bulan purnama". Ekstremitas menjadi lebih tipis, kulit menjadi kering, memperoleh warna ungu-sianotik. Garis-garis merah-violet "peregangan" muncul di kulit perut, paha, dan permukaan bagian dalam bahu. Ada hippigmentasi umum dan gesekan pada kulit. Hypertrichosis muncul di kulit wajah, dada, punggung. Ada kecenderungan untuk furunkulosis dan perkembangan erisipelas. Tekanan darah meningkat. Kerangka osteoporotically diubah, dalam kasus yang parah ada fraktur tulang rusuk dan tulang belakang. Steroid diabetes ditandai dengan resistensi insulin. Hipokalemia dalam berbagai derajat tergantung pada tingkat hiperkortisolisme. Perkembangan gejalanya tergantung pada aktivitas biologis dan jumlah hormon yang disekresikan oleh tumor dan disekresikan oleh korteks adrenal kortisol, kortikosteron, aldosterone dan androgen.

Salah satu karakteristik dan gejala yang terus-menerus dari produksi ektopik ACTH adalah kelemahan otot progresif. Ini diungkapkan oleh kelelahan, kelelahan diucapkan. Sebagian besar diamati pada ekstremitas bawah. Otot menjadi lembek dan lembut. Pasien tidak bisa bangun dari kursi atau menaiki tangga tanpa bantuan. Seringkali, asthenia fisik pada pasien ini disertai dengan gangguan mental.

Gejala-gejala ini disebabkan oleh hipokalemia, yang merupakan konsekuensi peningkatan ekskresi kalium di bawah pengaruh produksi berlebihan kortisol. Kandungan kalium dalam plasma biasanya 3 mmol / l. Ekskresi pada sindrom produksi ektopik dari ACTH kadang-kadang mencapai ukuran besar dan mengarah pada perkembangan yang disebut diabetes kalium. Ini mengurangi tingkat kalium di otot, jantung, yang diekspresikan oleh perubahan karakteristik pada ECG, meningkatkan cadangan alkali darah dan tingkat bikarbonat. Sebagai hasil dari menghilangkan sejumlah besar zat ini dari sel dan menggantinya dengan ion natrium dan hidrogen, alkalosis hipokalemik berkembang, yang dikombinasikan dengan penurunan kompensasi dalam klorin, pada kebanyakan pasien hipokloremia diamati. Peningkatan volume darah berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi pada pasien.

Hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir merupakan manifestasi khas dari sindrom produksi ektopik ACTH. Nuansa pigmentasi bisa berbeda (berasap, coklat, coklat, hampir hitam dengan warna biru). Kadang-kadang peningkatan berkepanjangan pada warna kulit bisa menjadi satu-satunya tanda tumor ektopik. Pada beberapa pasien, hiperpigmentasi berkembang bersamaan dengan gejala hiperkortisme.

Perkembangan deposit pigmen yang ditingkatkan di kulit tergantung pada sekresi ACTH ektopik tumor. Selain itu, sifat-sifatnya mungkin berbeda dari ACTH asal pituitari. Karena itu, hormon memiliki efek berbeda pada pewarnaan dan rangsangan pada kelenjar adrenal. Melanoderma, yang berkembang dalam sindrom sekresi ektopik hormon adrenocorticotropic, dapat dibandingkan dengan hiperpigmentasi kulit pada pasien dengan tumor pituitari, dengan sindrom Nelson, dan dengan penyakit Addison.

Bagi kebanyakan pasien, gambaran klinis hiperkortisolisme tidak seperti biasanya. Mereka tidak memiliki keganjilan yang aneh, sebaliknya, cachexia sering berkembang. Gejala dominan adalah kelemahan otot progresif, hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, alkalosis hipokalemik, hipertensi, toleransi karbohidrat terganggu, labilitas emosional.

ACTH dan CRF ditemukan pada beberapa pasien di tumor, namun tidak ada manifestasi klinis dari keberadaan mereka yang diamati. Alasannya adalah karena rendahnya aktivitas senyawa yang disekresikan oleh tumor, atau kurangnya waktu untuk pengembangan gejala hiperkortisme. Dengan demikian, manifestasi klinis pada pasien dengan sindrom produksi ektopik ACTH mungkin khas sindrom Itsenko - Cushing atau parsial.

Gejala penyakit dapat berkembang dengan cepat (selama beberapa bulan) atau lambat (selama beberapa tahun). Selain perubahan karakteristik hiperkortisme, pada pasien dengan sindrom sekresi ektopik dari ACTH, tanda-tanda karakteristik dari proses tumor dimanifestasikan. Seringkali mereka mengalami intoksikasi, manifestasi metastasis ke berbagai organ, gejala kompresi pleksus neurovaskular. Manifestasi klinis dari sindrom produksi ACTH ektopik tidak hanya bergantung pada hiperkortisme, tetapi juga pada hormon lain yang dapat disekresikan oleh tumor.

Pasien dengan tumor oat-sel bronkus dijelaskan, di mana, bersama dengan produksi ACTH, sekresi ADH terdeteksi. Efek gabungan dari hormon-hormon ini menutupi perkembangan hipokalemia. Hal ini diyakini bahwa peningkatan asimtomatik dalam sekresi ADH terjadi cukup sering.

Kasus yang sangat langka dari kombinasi produksi ektopik ACTH dan hormon pertumbuhan. Seorang pasien 37 tahun digambarkan dengan manifestasi klinis acromegaly, hypercortisolism [9]; carcinoid bronkus maligna mengandung ACTH dan GH.

Ada bukti dari seorang pasien 18 tahun dengan gigantisme, sindrom Itsenko-Cushing. Setelah diseksi, ACTH dan STH diisolasi dari metastasis karsinoid di hati. Selain itu, somatotropin terdeteksi.

Kasus sekresi tumor telah diterbitkan bersama dengan ACTH vasopressin, oksitosin, neurophysin. Para penulis didasarkan pada penentuan osmolaritas serum dan urin. Kehadiran vasopresin terdeteksi dengan mengurangi kemampuan pasien untuk merespon stres air.

Diagnosis. Kehadiran produksi ektopik sindrom ACTH dapat dicurigai dengan peningkatan cepat pada pasien dengan kelemahan otot dan sejenis hiperpigmentasi. Sindrom ini sering berkembang antara 50 dan 60 tahun kehidupan dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita, sementara Itsenko - penyakit Cushing dimulai antara 20 dan 40 tahun, dan pada wanita itu 3 kali lebih sering daripada pada pria. Dalam kebanyakan kasus, wanita mendapatkannya setelah melahirkan. Sindrom produksi ektopik ACTH, yang disebabkan oleh karsinoma sel laut, sebaliknya, lebih sering terjadi pada perokok laki-laki muda. Jarang, sindrom produksi ACTH ektopik diamati pada anak-anak dan orang tua.

Kasus langka sindrom produksi ektopik hormon adrenocorticotropic yang disebabkan oleh nephroblastoma dijelaskan pada seorang gadis Jepang berusia 5 tahun. Selama

Selama 2 bulan, anak mengembangkan obesitas cushingoid, kebulatan wajah, penggelapan kulit, perkembangan seksual yang konsisten dengan usia. Tekanan darah meningkat hingga 190/130 mm Hg. Art., Kandungan potasium dalam plasma adalah 3,9 mmol / l. Peningkatan yang signifikan dalam 17-ACS dan 17-COP dalam urin harian ditemukan. Pielografi intravena menunjukkan gangguan pada konfigurasi ginjal kiri, dan pada arteriografi ginjal selektif, pelanggaran sirkulasi darah di bagian bawahnya ditemukan. Pada operasi, tumor telah dihapus - nefroblastoma, metastasis tidak terdeteksi. Tumor mensintesis ACTH “besar”, (3-lipotropin, P-endorphin dan aktivitas yang melepaskan seperti corticotropin. Setelah pengangkatan tumor ginjal, gejala hypercorticism mengalami kemunduran dan fungsi adrenal kembali normal.

Diagnosis produksi ektopik sindrom ACTH terdiri dari manifestasi klinis penyakit, penentuan fungsi sistem hipotalamus-adrenal, dan diagnosis topikal tumor ektopik.

Gambaran gambaran klinis karakteristik hiperkortisolisme dari tumor ektopik adalah tidak adanya obesitas, kelemahan otot yang diucapkan, hiperpigmentasi kulit, pembengkakan wajah, ekstremitas, gejala intoksikasi kanker. Dalam kasus perkembangan sindrom produksi ACTH ektopik dengan manifestasi khas dari hypercortisolism, penyakit berkembang dalam beberapa bulan dan parah. Pada beberapa pasien, penyakit ini dapat berkembang perlahan, seperti pada asal pituitari. Varian dari perjalanan klinis sekresi ektopik dari ACTH ini terkait dengan tipe sekresi tumor, karena tumor ektopik dapat mensekresikan bentuk ACTH dengan aktivitas yang lebih sedikit daripada ACTH [1-39].

Fungsi adrenal dalam sindrom sekresi hormon adrenokortikotropik ektopik ditandai dengan peningkatan yang signifikan dalam urin 17-OX dan 17-KS, kadar kortisol plasma yang sangat tinggi dan peningkatan tingkat sekresi kortisol dan kortikosteron dibandingkan dengan bentuk lain dari hiperkortisme. Jika pada penyakit Cushing, tingkat sekresi kortisol berfluktuasi sekitar 100 mg / hari, sementara pada tumor ektopik itu adalah 200-300 mg / hari [1].

Kandungan ACTH dalam plasma merupakan indikator penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Levelnya biasanya naik dari 100 hingga 1000 pg / ml dan di atasnya. Hampir 1/3 pasien dengan sindrom sekresi ektopik ACTH dapat memiliki peningkatan yang sama dalam kadar hormon ini seperti pada Itsenko - penyakit Cushing.

Dalam rencana diagnostik untuk sindrom produksi ektopik ACTH, peningkatan kandungan corticotropin di atas 200 pg / ml dan hasil penentuan selektif kandungan hormon adrenocorticotropic di berbagai vena penting. Peran penting dalam diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH dimainkan oleh rasio konsentrasi ACTH, diperoleh dengan kateterisasi sinus temporal yang lebih rendah, ke tingkat hormon yang ditentukan secara bersamaan di vena perifer. Angka ini pada tumor ektopik adalah 1,5 dan di bawah, sementara di Itsenko - penyakit Cushing, itu berkisar 2,2-16,7. Para penulis percaya bahwa penggunaan indeks ACTH yang diperoleh di sinus temporal bawah lebih dapat diandalkan daripada di vena jugularis [5].

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, kateterisasi retrograd dari vena cava inferior dan superior digunakan, dan darah diambil secara terpisah dari kelenjar adrenal kanan dan kiri. Studi kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mendeteksi tumor ektopik.

Sindrom ACTH-ektopik yang disebabkan oleh tumor medulla adrenal, dideteksi dengan menentukan kandungan ACTH dalam darah vena yang diperoleh dengan kateterisasi retrograd dari vena cava inferior. Ditunjukkan bahwa tumor mensekresikan ACTH dan MSH. Di Wina, mengalir dari kelenjar adrenal kanan, tingkat ACTH lebih tinggi daripada dari kiri. Dia didiagnosis dengan tumor kelenjar adrenal kanan. Pemeriksaan histologi menunjukkan paraganglioma yang berasal dari medula adrenal dan hiperplasia dari korteks adrenal [11]. Lokalisasi sindrom sekresi ektopik dari ACTH di mediastinum, kelenjar tiroid, pankreas, dan organ lain adalah mungkin ketika menentukan ACTH dalam darah yang diperoleh dengan menguras sistem vena pulmonal dan limpa. Pada tumor ektopik yang disertai dengan hiperkortisolisme, reaksi sistem hipofisis-adrenal terhadap pemberian deksametason, metaproton, dan lisin-vasopresin biasanya tidak diamati. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa tumor secara otonom mengeluarkan ACTH, yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon oleh korteks adrenal dan menyebabkan hiperplasia. Hiperkortisolemia menghambat sekresi ACTH hipofisis. Oleh karena itu, setelah pemberian eksogen kortikosteroid (dexamethasone) dan stimulan ACTH (metopyron dan lysine-vasopressin), sekresi hormon adrenocorticotropic pada kebanyakan pasien dengan sindrom produksi ektopik ACTH tidak diaktifkan dan tidak melambat. Namun, sejumlah kasus telah dilaporkan ketika, pada pasien dengan tumor ectopied, kadar ACTH dalam darah dan 17-ACS dalam urin dikurangi dengan pemberian oral dan dosis besar dexamethasone [8].

Produk Corticoliberin ditemukan pada pasien dengan kanker usus besar, yang pada gilirannya merangsang kortikotrof hipofisis, dan ini menyebabkan pelestarian kemampuan pituitari untuk merespon penurunan kadar kortisol yang disebabkan oleh pemberian metopiron. Para penulis juga menyarankan penjelasan kedua untuk respon positif pasien terhadap obat ini. Faktor corticotropinating yang dihasilkan oleh tumor ektopik merangsang sekresi ACTH di dalamnya, yang menyebabkan hiperplasia adrenal. Hiperkortisolemia sepenuhnya menekan fungsi hipotalamus-hipofisis. Oleh karena itu, peningkatan ACTH dalam menanggapi metopirone tidak terjadi pada tingkat kelenjar pituitari, tetapi pada tumor (dalam hal ini pada kanker usus besar). Skema hipotetis kemungkinan hubungan fisiologis pada tumor ektopik antara sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal dan tumor, yang menghasilkan CRH-ACTH, diberikan. Dalam kondisi ini, hormon tumor secara bersamaan menstimulasi fungsi kelenjar pituitari dan adrenal di tubuh pasien. Dengan demikian, fungsi mereka dipengaruhi oleh rangsangan ganda - hipofisis dan tumor ACTH. Prinsip "umpan balik" tidak dikecualikan antara tumor dan kelenjar adrenalin. Kesulitan mendiagnosis sindrom produksi ektopik dari ACTH terletak pada fakta bahwa pada beberapa tumor ada sekresi corticotropin dan kortikosteroid periodik. Mekanisme fenomena ini belum sepenuhnya dipahami, tetapi dikaitkan dengan perkembangan tumor yang tidak merata atau dengan hemoragi yang terjadi pada tumor ektopik. Ada beberapa kasus sekresi hormon periodik oleh sel karsinoid paru-paru, timus, dan pheochromocytoma.

Ada kemungkinan bahwa sekresi siklus diamati pada tumor dengan produksi ektopik ACTH mempengaruhi hasil tes dengan deksametason dan metopiron. Oleh karena itu, interpretasi data yang diperoleh kadang-kadang sulit, misalnya, dengan peningkatan paradoksal dalam kortikosteroid ketika meresepkan deksametason.

Diagnosis topikal tumor ektopik sulit. Selain penentuan selektif ACTH, berbagai metode radiologi dan computed tomography digunakan untuk tujuan ini. Pencarian harus dimulai dengan studi dada sebagai area lokalisasi paling sering tumor ektopik. Untuk menentukan kelompok utama tumor dada (paru-paru dan bronkus) digunakan pemeriksaan tomografi paru-paru. Seringkali fokus karsinoma sel oat dari organ ini sangat kecil, buruk dan baru-baru ini didiagnosis, sering setelah pengangkatan kelenjar adrenal, setelah 3 tahun.

4 tahun sejak timbulnya sindrom. Tumor mediastinum (thymoma, chemodectomy) biasanya terlihat pada radiografi lateral atau dideteksi oleh computed tomography. Tumor tiroid dideteksi dengan memindai dengan I atau technetium dalam bentuk situs "dingin". Dalam setengah dari kasus tumor lokal di dada, kanker paru-paru sel ditemukan, frekuensi kedua adalah tumor thymus, kemudian bronkus karsinoid.

Mendiagnosis dan mengobati pasien dengan sindrom ACTH ektopik yang disebabkan oleh tumor pankreas sulit. Seringkali tumor adalah temuan yang tidak disengaja. Gambaran klinis penyakit ini memiliki beberapa fitur. Sebagai contoh, seorang pasien dengan sindrom Itsenko-Cushing dan karsinoid pankreas dengan beberapa metastasis mengembangkan gejala diucapkan hiperkortikisme selama beberapa bulan, salah satu manifestasinya adalah alkalosis hiposidemik, hiperpigmentasi kulit, kelemahan otot progresif. Penurunan tajam kandungan kalium dalam serum darah dapat dijelaskan dengan tingginya tingkat sekresi kortisol (10 kali lebih banyak daripada yang sehat) dan kortikosteron (4 kali lebih tinggi dari normal).

Diagnosis banding. Manifestasi klinis dari hypercortisolism mirip dalam etiologi yang berbeda dari penyakit - Itsenko - penyakit Cushing, tumor kelenjar adrenal - glukosterom, dan sindrom produksi ektopik ACTH. Di tab. 28 menyajikan perbedaan antara berbagai bentuk hypercortisolism. Setelah 45 tahun, sumber lain dari hypercortisolism dapat diduga, tetapi bukan penyakit Itsenko-Cushing. Pigmentasi intens dan hipokalemia berat hampir selalu sesuai dengan sindrom produksi ACTH ektopik, meskipun pada 10% pasien hiperpigmentasi terjadi pada penyakit Itsenko-Cushing. Pada pasien dengan tumor korteks adrenal, tidak pernah terjadi. Hipokalemia berat dapat terjadi baik pada penyakit Itsenko - Cushing dan pada glukosteroma pada pasien yang sakit berat.

Tabel 28. Kriteria diagnostik diferensial untuk hiperkortisolisme

Artikel Lain Tentang Tiroid

Beberapa infeksi virus dan bakteri disertai dengan munculnya bintik-bintik merah dan ruam pada selaput lendir tenggorokan. Titik-titik di laring dapat beragam warna, ukuran dan bahkan bentuk, lokasi lokalisasi mereka juga berbeda.

Di Internet, seperti dalam kehidupan nyata, Anda dapat menemukan banyak cerita tentang "kebiasaan" wanita hamil - setidaknya mengambil kisah seorang istri yang sedang hamil, yang membangunkan suaminya pada pukul 4 pagi dan berkata: "Saya benar-benar ingin mencium bau rel." Semuanya berjalan baik: suami pasien bereaksi dengan humor terhadap situasi, membawa istrinya ke jalan besi, dia sedikit seperti mereka dan, bahagia, pulang ke rumah.

Bagaimana penyakit tiroid mempengaruhi konsepsi dan kehamilan?Untuk pengobatan tiroid, para pembaca kami berhasil menggunakan teh monastik. Melihat popularitas alat ini, kami memutuskan untuk menawarkannya untuk perhatian Anda.