Utama / Tes

ACTH Syndrome ektopik

Sindrom ACTH ektopik adalah karena peningkatan sekresi hormon adrenocorticotropic (ACTH) dan / atau corticotropin-releasing hormone (CRH). Ketika sekresi hormon yang berlebihan terjadi, ada peningkatan stimulasi korteks adrenal, yang mengarah pada peningkatan produksi hormon korteks adrenal (glukokortikoid dan androgen).

Menurut mekanisme tindakan, sindrom ACTH ektopik menyerupai penyakit Itsenko-Cushing, yang saya tulis di artikel “Penyakit Itsenko-Cushing,” tetapi perbedaan utamanya adalah sumber sintesis ACTH dan / atau CRH.

Pada penyakit Itsenko-Cushing, sumber sekresi ACTH yang berlebihan adalah adenoma pituitari, dan pada sindrom ACTH ektopik, organ dan jaringan yang tidak berhubungan dengan kelenjar pituitari. Ini mungkin organ endokrin atau non-endokrin lainnya.

Epidemiologi sindrom ACTH ektopik

Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1928 pada seorang pasien dengan kanker paru-paru yang memiliki gejala hiperkortisme. Kelenjar adrenal yang membesar ditemukan di otopsi.

Juga dijelaskan adalah tumor yang disintesis tidak hanya ACTH, tetapi juga hormon lainnya. Misalnya, tingginya kadar prolaktin, hormon paratiroid, kalsitonin. Tetapi sindrom ACTH ektopik yang paling umum.

Produk ACTH ektopik yang paling umum ditemukan pada kanker paru (50% dari semua kasus), karsinoid paru (10%), tumor pankreas (10%).

Juga, sindrom ini terjadi pada kanker meduler kelenjar tiroid, pheochromocytoma, kanker indung telur, testis, prostat, kerongkongan, lambung, dan usus besar. Sindrom ACTH ektopik menyumbang 15% dari semua kasus hypercorticism. Paling umum pada pria, terutama perokok.

Apa arti istilah "pheochromocytoma" dalam artikel "Segala sesuatu yang perlu Anda ketahui tentang pheochromocytoma."

Gejala sindrom ACTH ektopik

Manifestasi sindrom ACTH ektopik memiliki berbagai tingkat hypercorticism. Jika tumor primer tumbuh dengan cepat, maka sindrom gatal-cushing khas berkembang.

Gejala khas dari sindrom ACTH ektopik adalah hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, yang berhubungan dengan peningkatan kadar ACTH.

Bagi kebanyakan pasien, gejala hiperkortisme tidak khas. Mereka tidak memiliki karakteristik obesitas, tetapi sebaliknya, cachexia berkembang. Dalam kasus ini, gejala dominan adalah kelemahan otot, hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, hipokalemia, hipertensi arteri, diabetes steroid.

Gejala produk ACTH ectopied dapat berkembang dengan cepat (selama beberapa bulan) atau lambat (selama beberapa tahun). Seiring dengan manifestasi hypercortisolism pada pasien ada tanda-tanda karakteristik dari proses tumor.

Diagnosis sindrom ACTH ektopik

Jika sindrom ACTH ektopik dicurigai, penentuan ekskresi harian kortisol bebas dalam urin ditentukan berdasarkan keluhan dan pemeriksaan. Ketika kadar kortisol yang tinggi dalam urin diperoleh, tes deksametason kecil dilakukan. Dalam artikel "Untuk siapa dan bagaimana tes deksametason dilakukan," saya menulis tentang hal itu.

Untuk sindrom ACTH ektopik ditandai dengan tes deksametason kecil negatif, yang merupakan indikasi untuk tes deksametason besar.

Dengan sindrom ACTH ektopik, tesnya akan negatif. Kemudian definisi ACTH dalam darah ditetapkan. Sekresi ACTH dalam penyakit ini terjadi dengan ritme yang terganggu. ACTH melebihi norma sebanyak 2-3 kali.

Juga untuk diagnosis sindrom ACTH ektopik, penentuan prekursor ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) akan signifikan. Dengan penyakit ini, level ini meningkat secara signifikan. Jika penyakit Itsenko-Cushing, rasio pro-ACTH / ACTH = 5: 1, maka untuk sindrom ACTH ektopik - 58: 1

Untuk mengidentifikasi fokus utama dalam sindrom ektopik ACTH, skintigrafi menggunakan somatostatin berlabel indium (octreoscan) digunakan.

Pengobatan sindrom ektopik ACTH

Pada sindrom ACTH ektopik, pengobatan tergantung pada lokasi dan luasnya proses tumor. Dalam banyak kasus, pengobatan radikal karena metastasis luas tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus-kasus tertentu, penghilangan gejala dari kedua kelenjar adrenal diindikasikan.

Pengobatan simtomatik komplikasi juga dilakukan: hipertensi, diabetes mellitus, osteoporosis, hipokalemia.

Dengan kehangatan dan perawatan, Endocrinologist Dilyara Lebedeva

ACTH adalah sindrom ektopik dengan hypercorticism. Kasus klinis.

Sindrom ACTH-ektopik adalah penyakit multisymptomatic berat yang disebabkan oleh sekresi corticotropin-releasing hormone (CRH) dan / atau adrenocorticotropic hormone (ACTH) oleh tumor ektopik (apudoma), peningkatan produksi hormon oleh korteks adrenal dan perkembangan gambaran klinis

Tumor penghasil ACTH dari berbagai lokalisasi berasal dari sekelompok sel sistem neuroendokrin difus (DNES), atau sistem APUD (dari bahasa Inggris APUD: pengambilan prekursor amina dan dekarboksilasi). Apudocytes berasal dari neuroectoderm. Untuk pertama kalinya, sindrom sekresi hormon ektopik ditentukan oleh G. Liddle dkk. Pada tahun 1968, R. Gilleman dianugerahi Hadiah Nobel untuk pengembangan teori APUD. Varietas dari tumor ACTH-ektopik dari DNES adalah carcinoid dari berbagai lokalisasi dan derajat keganasan. Produksi ektopik dari ACTH ditemukan pada 10% dari semua kasus sindrom Cushing dan 25% dari varian ACTH yang bergantung pada sindrom Cushing. 60% dari tumor ACTH-ektopik ditempati oleh tumor dari organ rongga dada, yang meliputi: 1) bronkopulmoner karsinoid, ditandai dengan pertumbuhan tumor yang lambat dan harapan hidup yang panjang - 36-46% dari semua tumor ACTH-ektopik; 2) kanker paru-paru sel kecil, ditandai dengan cepat pertumbuhan dan generalisasi awal dari proses - 8-20%; 3) thymus carcinoid, terkait dalam banyak kasus dengan sindrom paraneoplastic - 8-10%. Prevalensi carcinoids paru-paru adalah 0, 7–4, 8 per 100.000 populasi (2% dari semua tumor paru primer). Prevalensi paru-paru karsinoid khas adalah 7-25% dari semua karsinoid. ACTH-menghasilkan varian carcinoid paru-paru adalah 1-2% dari semua carcinoids paru-paru. Pada usia kurang dari 50 tahun, wanita dengan TK dan AK paru mendominasi di antara pasien, setelah 50 tahun, karsinoid ini sama-sama umum pada pria dan wanita.

Gambaran klinis ditandai dengan hiperpigmentasi parah pada kulit dan selaput lendir, kelemahan otot yang progresif, terutama diucapkan di ekstremitas bawah (seringkali tidak mungkin untuk bangkit dari kursi), obesitas dengan pengendapan lemak di tubuh, wajah dan leher, munculnya tanda peregangan pada kulit warna sianotik sianotik, peningkatan tekanan darah, tanda-tanda klinis osteoporosis muncul. Ada kecenderungan untuk proses peradangan. Wanita mengalami amenorrhea, hirsutisme, hipertrikosis. Pada pria, potensi terganggu, ginekomastia berkembang, suara berubah. Ada tanda-tanda diabetes.

Diagnosis pasien dengan sindrom ACTH ektopik terdiri dalam menentukan peningkatan produksi ACTH, kortisol dan mengevaluasi ritme harian sekresi kortisol, diagnosis topikal untuk mendeteksi lokalisasi tumor, diagnosis diferensial hiperkortisme, dan metode tambahan pemeriksaan untuk memperjelas keparahan penyakit.

Kandungan ACTH dalam plasma merupakan indikator penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Levelnya biasanya naik dari 100 hingga 1000 pg / ml dan di atasnya. Hampir 1/3 pasien dengan sindrom sekresi ektopik ACTH dapat memiliki peningkatan yang sama dalam kadar hormon ini seperti pada penyakit Itsenko-Cushing.

Dalam rencana diagnostik untuk sindrom produksi ektopik ACTH, peningkatan kandungan corticotropin di atas 200 pg / ml dan hasil penentuan selektif kandungan hormon adrenocorticotropic di berbagai vena penting. Peran penting dalam diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH dimainkan oleh rasio konsentrasi ACTH, diperoleh dengan kateterisasi sinus temporal yang lebih rendah, ke tingkat hormon yang ditentukan secara bersamaan di vena perifer. Angka ini pada tumor ektopik adalah 1, 5 dan di bawah, sementara pada Itsenko - penyakit Cushing, berkisar antara 2, 2 hingga 16, 7. Para penulis percaya bahwa penggunaan indeks ACTH yang diperoleh pada sinus temporal bawah lebih dapat diandalkan dibandingkan di vena jugularis.

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, kateterisasi retrograd dari vena cava inferior dan superior digunakan, dan darah diambil secara terpisah dari kelenjar adrenal kanan dan kiri. Studi kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mendeteksi tumor ektopik.

Diagnosis topikal tumor ektopik sulit. Selain penentuan selektif ACTH, berbagai metode radiologi dan computed tomography digunakan untuk tujuan ini. Pencarian harus dimulai dengan studi dada sebagai area lokalisasi paling sering tumor ektopik. Untuk menentukan kelompok utama tumor dada (paru-paru dan bronkus) digunakan pemeriksaan tomografi paru-paru. Seringkali, fokus karsinoma sel oat dari organ ini sangat kecil, buruk dan baru-baru ini didiagnosis, sering setelah pengangkatan kelenjar adrenal, 3-4 tahun setelah timbulnya sindrom.

Pengobatan. Tujuan pengobatan adalah mengangkat tumor sebagai sumber ACTH dan menormalkan fungsi korteks adrenal. Pilihan pengobatan untuk sindrom produksi ektopik ACTH tergantung pada lokasi tumor, luasnya proses tumor dan kondisi umum pasien. Dalam kasus inoperabilitas tumor, terapi radiasi dan pengobatan kemoterapi digunakan.

Semua hal di atas menunjukkan betapa pentingnya dan relevansi akumulasi pengalaman klinis dalam keberhasilan pengobatan setiap pasien yang menderita ACTH-ES.

Kasus klinis.

Pada bulan November 2014, seorang pasien 53 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan kelemahan otot, peningkatan tekanan darah menjadi 160 / 90mm. Hg, berkeringat, insomnia, kemerahan pada wajah, dering, tinnitus., kehilangan nafsu makan, kekeringan dan kepahitan di mulut.

Dari anamnesis: Mempertimbangkan dirinya sakit selama setahun, ketika dia pertama kali mencatat peningkatan tekanan darah ke 160/100, glukosa darah ke 6, 5. Dia menjalani terapi antihipertensi konstan, terapi diet dengan pembatasan karbohidrat yang mudah dicerna. Pada Juni 2014, selama pemeriksaan fraktur kompresi dari vertebra dada 8. Menurut densitometri x-ray tulang belakang, penurunan BMD untuk osteoporosis diamati. Osteoporosis diobati dengan asam zendronic 5 mg (Aklasta 100ml) di / dalam infus. Sejak September 2014, ia mencatat munculnya peningkatan kelemahan otot di kaki, peningkatan tekanan darah hingga 160 / 90mm. Hg Art., Peningkatan glukosa darah menjadi 9, 0. Pada bulan November 2014, ia beralih ke ahli endokrinologi dan, sehubungan dengan keluhan di atas, dirawat di rumah sakit di Rumah Sakit Klinis No.1 dari RF DFC, di mana pemeriksaan menunjukkan penurunan K + hingga 1, 6 mmol / l., pengurangan natrium menjadi 130 mmol / l, hiperglikemia menjadi 11, 2 mmol / l.

Pada pemeriksaan: Kulit bersih, kering. Hiperemia pada wajah, leher. Lidah pink dengan mekar putih. Jaringan lemak subkutan dikembangkan secara berlebihan, terutama di sepanjang jenis perut, distribusi adalah displastik, dengan pengendapan di korset bahu, ruang supraklavikula, di atas vertebra serviks. Jika dilihat, kelenjar tiroid tidak membesar, palpasi bersifat heterogen, terutama di kiri, padat, tidak nyeri. Tremor tidak. Strii no. NERAKA 137/100. mm Hg St, pulsa 78 detak / menit. Kotoran 1-2 kali sehari, buang air kecil normal.

Tes darah labolatory data untuk masuk:

Kalium 1. 60 (3. 60-5. 30) mmol / L. Sodium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukocytes (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, Trombosit (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, Hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / l Eritrosit ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / jam.

Tes darah hormonal:

TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) µMU / ml, T3-free 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-thyroxin gratis 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (hingga 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (hingga 4. 11) IU / ml, C-peptida 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG kurang dari 0, 2mu / l.

8 pagi: Adrenocorticotropic hormone 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 pagi: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenocorticotropic hormone 35. 8 pmol / l

23h: Kortisol (Kortisol) 3090 nmol / l

Analisis urin harian untuk kortisol: Kortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / hari.

MRI otak: patologi fokal tidak terdeteksi.

CT scan dada: Pembentukan perifer kecil pada lobus tengah paru kanan. (Pada S4 lobus tengah paru kanan, pembentukan bentuk oval didefinisikan sebagai pembentukan jaringan lunak dari struktur homogen dengan kontur yang jelas, p hingga 7x9x7mm). Tanda-tanda gangguan hemodinamik di ICC. Hidrothoraks kecil bilateral. Hiperplasia difus dari kelenjar adrenal.

MSCT dari rongga perut dengan kontras: Pada S4 dari lobus kanan hati, pendidikan hiper-ekstensif dengan kontur yang jelas terungkap, p 16x19mm, yang tidak mengakumulasi persiapan kontras. Ginjal kanan dan kiri bentuk biasa. Di segmen tengah ginjal kiri -kista r 16x21mm. Ada penebalan yang tidak rata dari kelenjar adrenal kiri hingga 25 mm, tubuh dan kaki medial kelenjar adrenal kanan hingga 10 mm. Minimal hidrotoraks sisi kiri. Jaringan paru-paru segel fokus tunggal dari paru-paru kanan.

Diagnosis awal: sindrom ACTH-ektopik dengan hiperkortisme berat. Gangguan air dan elektrolit: hipokalemia. Hiperplasia dari kedua kelenjar adrenal. Pendidikan lobus tengah paru kanan. Diabetes mellitus steroid pada terapi insulin. Steroidosis steroid sistemik. Fraktur kompresi vertebra toraks ke-8 dari 06. 14g. Gangguan cemas dan depresi. Stadium Hipertensi II., Tingkat 3, risiko4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodenitis superfisial. Kolitis superfisial. Pielonefritis kronis, remisi. Kista ginjal kiri.

Perawatan: 1. Ketoconazole 200mg 4 kali sehari. 2. Veroshpiron 300mg per hari. 3. Kaliya Normin 1 tab 3 kali sehari. (1200mg per hari) dengan dinamika positif.

Kemudian pasien dirawat di rumah sakit di FSI ENC untuk pengambilan sampel darah selektif dari sinus berbatu bawah untuk memperjelas asal hiperkortisme endogen berat dengan perkembangan diabetes steroid, osteoporosis steroid, hipertensi arteri, hipokalemia, kadar kortisol yang meningkat tajam dalam urin harian 14496 n. tingkat tinggi darah ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (hingga 13, 9). Dengan mempertimbangkan data pengambilan sampel darah selektif, serta data MRI otak, kehadiran genesis sentral hiperkortisme dikecualikan, dan kehadiran di segmen IV paru kanan dari p 7, 0x9, 0x7, 0mm formasi menunjukkan perawatan bedah dari formasi ini.

18. 12. 14g pasien menjalani lobektomi median di sebelah kanan dengan diseksi limfonodi mediastinum.

Pada periode awal pasca operasi, terjadi penurunan tingkat kortisol dari 1573, 4nmol / l menjadi 364nmol / l, tingkat ACTH menurun menjadi 2, 8mg / ml. Untuk insufisiensi adrenal, Solu-Cortef dirawat sesuai dengan skema berikut: 300 mg IV (18. 12. 2014) dan 100 mg 2 kali sehari. Dengan demikian, pasien 8 hari setelah operasi untuk sindrom ACTH-ektopik memiliki data klinis dan laboratorium pada pengembangan insufisiensi adrenal sekunder. Koreksi terapi penggantian hormon insufisiensi adrenal dilakukan dengan peningkatan dosis Cortef menjadi 40 mg per hari, dengan latar belakang yang ia mencatat peningkatan dalam kondisi umum.

Menurut studi histologis dan imunohistokimia: dalam materi yang dikirimkan ke penelitian, gambaran morfologi tumor paru-paru neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi (khas karsinoid).

СD 56 (Margue Sel, klon 123С3), indeks penanda proliferasi Ki67 sama dengan 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Diagnosis klinis: sindrom ACTH-ektopik dengan hiperkortisme berat, remisi setelah lobektomi median ke kanan dengan limfadenektomi mediastinum dari 12. 12. 2014. Insufisiensi adrenal sekunder. Steroid diabetes, kompensasi. Steroid osteoporosis. Fraktur kompresi vertebra toraks ke-8 dari 06. 14g. Gangguan cemas dan depresi.

Tidak ada tanda-tanda klinis insufisiensi adrenal yang dicatat dengan latar belakang terapi penggantian hormon yang dihasilkan. Setelah 1, 5 bulan, penghapusan terapi sulih hormon secara bertahap. Dengan observasi yang dinamis setelah 3 dan 6 bulan, hormon ACTH, kortisol berada dalam batas normal. Normoglikemia dan normalisasi tekanan darah juga dicatat.

Laporan kasus ini menggambarkan potensi kesulitan mendiagnosis sindrom ACTH-ektopik. Sehubungan dengan hal di atas, perlu untuk menggunakan berbagai tes laboratorium dan metode pencitraan penelitian, serta terus melakukan pemantauan dinamis pasien setiap 6 bulan, bahkan jika sumber produk ACTH ektopik tetap tidak terdeteksi selama bertahun-tahun.

Saat ini, untuk sebagian besar pasien dengan sumber hormon ektopik yang tidak dapat diidentifikasi, pilihan terbaik adalah adrenalektomi bilateral diikuti oleh terapi penggantian hormon. Operasi tidak boleh ditunda, karena risiko selama operasi meningkat seiring dengan tingkat keparahan dan tingkat hiperkortisme.

Artikel ditambahkan 11 Mei 2016

Diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH

Gangguan dalam produksi yang mungkin timbul dari produksi ACTH oleh neoplasma jinak atau ganas di luar kelenjar pituitari disebut sindrom produksi ektopik ACTH. Diagnosis dan pengobatan terjadi sangat keras, karena patologi ini memiliki rentang gejala yang luas dan parah.

Tanda-tanda kondisi patologis

Sindrom produksi ektopik dari ACTH adalah karena sekresi hormon corticotropin-releasing (CRH) atau adrenocorticotropic hormone (ACTH) oleh tumor ektopik. Pada saat yang sama, ada peningkatan produksi hormon, khususnya, kortisol, di korteks adrenal dan perkembangan gambaran gejala hiperkortisme.

Terjadinya patologi, paling sering, diamati pada pria dan wanita berusia 50-60 tahun. Terjadinya sindrom ektopik ACTH karena karsinoma sel laut diamati pada laki-laki muda perokok.

Gejala berikut akan membantu menduga terjadinya penyakit:

  • peningkatan kelemahan otot dengan peningkatannya yang cepat;
  • hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir;
  • kegemukan, dengan akumulasi timbunan lemak di tubuh, wajah dan leher;
  • kulit wajah memperoleh warna ungu-cyanic;
  • peningkatan tekanan darah, dan dengan hipertensi berkepanjangan - nefrosklerosis, dengan kemungkinan komplikasi dalam bentuk gagal ginjal;
  • takikardia;
  • insufisiensi koroner;
  • kejadian atipikal bronkitis dan pneumonia;
  • mulas;
  • ulkus steroid;
  • fungsi hati yang abnormal;
  • nyeri di daerah epigastrium;
  • hiperkalsiuria;
  • urolitiasis;
  • tanda-tanda osteoporosis;
  • kecenderungan diucapkan ke proses inflamasi.

Karakteristik untuk wanita adalah terjadinya hirsutisme (pertumbuhan rambut pada jenis androgenik manusia), amenore dan hipertrikosis. Pada pria, ada gejala atipikal yang bermanifestasi sebagai gangguan potensi, ginekomastia, terjadinya diabetes mellitus dan perubahan nada suara.

Juga, pasien memiliki penyimpangan dari sistem saraf. Pasien mengeluh peningkatan iritabilitas dan agresivitas, sakit kepala, kehilangan ingatan, kecenderungan untuk depresi, dan gangguan psiko-emosional yang sering terjadi.

Dengan sindrom ACTH ektopik, tidak semua gejala muncul dengan segera. Manifestasinya tergantung pada lokasi pembentukan tumor.

Dalam kasus menentukan ACTH dari sindrom ektopik dengan tanda-tanda klasik hypercorticism, patologi terbentuk dalam 2-3 bulan dan parah. Pada beberapa pasien, penyakit ini dapat terjadi secara perlahan, seperti pada etiologi hipofisis. Pilihan klinis ini terkait dengan jenis sekresi neoplasma patologis, karena formasi tumor ektopik dapat menghasilkan bentuk ACTH dengan lebih banyak atau lebih sedikit aktivitas daripada ACTH penuh.

Penyebab sindrom

Perkembangan sindrom hormon adrenokortikotropik ektopik dipicu oleh adanya tumor ektopik, paling sering ganas.

Tumor ini termasuk:

  • sindrom obstruksi bronkus;
  • kanker timus;
  • adenoma tiroid;
  • karsinoma ganas dari sistem pencernaan;
  • glucoeteroma;
  • adenocarcinoma atau cystodenocarcinoma;
  • mikrokarcinoma genital wanita;
  • neoplasma ganas organ mediastinum.

Tumor ini menghasilkan zat aktif biologis seperti ACTH yang meningkatkan kadar hormon adrenocorticotropic alami dan memicu peningkatan produksi hormon lainnya. Peningkatan produksi ACTH meningkatkan fungsi zona berkas dan lapisan dalam korteks adrenal. Dan kelebihan kortikosteroid menstimulasi munculnya gejala utama patologi.

Prinsip diagnosis

Mendiagnosis sindrom ektopik adrenocorticotropic terdiri dari beberapa jenis studi:

  • tes darah dan urin untuk menentukan tingkat ACTH dan kortisol, serta komponen patologis lainnya;
  • diagnosis topikal untuk mendeteksi lokasi tumor;
  • diagnosis banding hiperkortisolisme dan cara pemeriksaan tambahan untuk menentukan keparahan sindrom patologis.

Tes darah

Peningkatan kadar hormon adrenocorticotropic dalam plasma darah adalah studi kunci dalam menentukan kondisi patologis. Jumlah ACTH dapat meningkat dari 100 hingga 1000 pg / ml dan lebih banyak lagi. Serta indikator strip mencapai corticotropin 200 pg / ml dan banyak lagi.

Analisis urin

Dalam analisis urin dalam diagnosis produksi ektopik sindrom ACTH, protein, eritrosit, protein dan sel-sel tubulus ginjal ditemukan. Penelitian ini menegaskan peningkatan kadar kortisol yang diekskresikan dalam urin dan 17-ACS, 17-KS. Ritme harian adrenocorticotropin dan kortikosteroid terdistorsi.

Diagnosis topikal

Diagnosis topikal dilakukan dengan metode studi tomografi, foto paru-paru diambil dan pemeriksaan ultrasound dilakukan. Studi-studi ini membantu menentukan lokasi tumor di tubuh.

Pencarian untuk formasi tumor ektopik harus dimulai dengan pemeriksaan dada, karena area ini adalah area paling umum terjadinya neoplasma patologis. Untuk menemukan tumor di dada (tumor paru-paru dan bronkus) digunakan tomografi paru-paru.

Fokus karsinoma sel oat kecil, oleh karena itu mereka sulit dan didiagnosis jangka panjang, paling sering setelah eliminasi kelenjar adrenal, yang mencapai 3-4 tahun setelah timbulnya kondisi patologis.

Tumor organ mediastinum jelas terlihat pada lateral X-ray atau dalam studi dengan metode tomografi.

Adenoma dan karsinoma tiroid dideteksi oleh pemindaian dari 1311 atau dengan pemindaian radioisotop dari nodus "dingin". Dalam 50% kasus tumor patologis yang terletak di sternum, karsinoma sel kecil muncul. Tempat kedua dalam hal prevalensi ditempati oleh tumor thymus, dan kemudian tumor karsinoid dari lokalisasi bronkopulmoner.

Diagnostik diferensial

Diagnosis banding dilakukan ketika penyakit Itsenko-Cushing dicurigai. Untuk melakukan ini, ambil tes diagnostik dengan glucocorticosteroid sintetis (uji Thorn) dan inhibitor enzim llp-hydroxylase.

Prognosis untuk pengobatan dan perjalanan kondisi patologis tergantung pada lokasi tumor, tingkat keparahan, adanya komplikasi patologis dan fokus sekunder dari penyakit.

Pengobatan sindrom ektopik ACTH

Pengobatan sindrom ektopik ACTH adalah untuk mengangkat tumor non-hipofisis ganas, yang menghasilkan hormon adrenocorticotropic dan menormalkan fungsi korteks adrenal. Terapi dilakukan tergantung pada lokasi pembentukan tumor, perluasan proses adenoma dan tingkat keparahan hypercorticism yang diucapkan.

Namun dalam beberapa kasus, tumor tidak bisa dioperasi. Dalam situasi ini, terapi radiasi dan pengobatan kemoterapi digunakan sebagai pengobatan.

Untuk mengoptimalkan kondisi pasien dan menghilangkan tanda-tanda hiperkortisolisme, inhibitor steroidogenesis diresepkan. Mungkin obat semacam itu:

  • Methyrapon diberikan 500 mg per oral tiga kali sehari, secara bertahap meningkatkan dosis hingga 6 g setiap hari.
  • Mitotan diambil sekali sehari pada 0,5 g, dengan peningkatan dosis secara berkala hingga maksimum 3-4 g per hari.
  • Ketoconazole digunakan 400–1200 mg per oral sekali sehari. Dosis yang tepat ditentukan oleh dokter yang hadir, tergantung pada tingkat keparahan penyakit.

Alternatif untuk memblokir reseptor kortikosteroid adalah penghambat reseptor untuk glukokortikosteroid dan progesteron. Kelompok obat ini termasuk Mifepristone.

Tingkat keparahan hiperkortisolisme dan perkembangan patologi memerlukan pengobatan simtomatik. Kelompok obat berikut digunakan untuk ini:

  • Obat antihipertensi digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan membebaskan afterload dari miokardium.
  • Spironolactone adalah kelompok obat antagonis aldosteron. Dengan sindrom ektopik, ACTH mengembalikan fungsi ginjal, menghambat gagal ginjal.
  • Persiapan kalium mengisi cadangan kalium dalam tubuh, yang menurun dengan hypercorticism.
  • Obat hipoglikemik mengurangi hipersensitivitas terhadap proses inflamasi.
  • Agen anti-osteoporotik menghambat perkembangan osteoporosis, memperkuat jaringan tulang.

Hasil positif dari penyakit tergantung pada waktu deteksi kondisi patologis, temuan yang benar dari faktor etiologi dan kecukupan pengobatan. Dengan deteksi tepat waktu prognosis medis penyakit menguntungkan.

Prognosis negatif ditentukan oleh keparahan hiperkortisolisme. Risiko utama untuk tubuh adalah patologi sistem kardiovaskular: infark miokard, kegagalan peredaran darah dengan kemungkinan kekurangan oksigen pada miokardium. Pelanggaran pembentukan tulang juga menentukan prognosis negatif dari patologi, khususnya, osteoporosis, patah tulang atipikal dan gangguan aktivitas motorik.

Sindrom produksi ektopik hormon adrenocorticotropic adalah penyakit serius yang memerlukan diagnosis yang kompleks dan panjang, dan tidak ada pengobatan yang kurang kompleks. Terjadinya tumor ektopik dapat dideteksi setelah 3-5 tahun, ketika patologi telah memperoleh tingkat keparahan yang tinggi, yang mempersulit mekanisme terapeutik.

Diagnosis Sindroma Ectopic ACTH

Kehadiran produksi ektopik sindrom ACTH dapat dicurigai dengan peningkatan cepat pada pasien dengan kelemahan otot dan sejenis hiperpigmentasi. Sindrom ini sering berkembang antara 50 dan 60 tahun kehidupan dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita, sementara penyakit Itsenko-Cushing dimulai antara 20 dan 40 tahun, dan pada wanita 3 kali lebih sering daripada pada pria. Dalam kebanyakan kasus, wanita mendapatkannya setelah melahirkan. Sindrom produksi ektopik dari ACTH, yang disebabkan oleh karsinoma sel oscele, sebaliknya, lebih sering terjadi pada laki-laki muda perokok. Jarang, sindrom produksi ACTH ektopik diamati pada anak-anak dan orang tua.

Kasus langka sindrom produksi ektopik hormon adrenocorticotropic yang disebabkan oleh nephroblastoma dijelaskan pada seorang gadis Jepang berusia 5 tahun. Dalam 2 bulan, anak mengembangkan obesitas cushingoid, kebulatan wajah, penggelapan kulit, perkembangan seksual konsisten dengan usia. Tekanan darah meningkat hingga 190/130 mm Hg. Art., Kandungan potasium dalam plasma adalah 3,9 mmol / l. Peningkatan yang signifikan dalam 17-ACS dan 17-COP dalam urin harian ditemukan. Pielografi intravena menunjukkan gangguan pada konfigurasi ginjal kiri, dan pada arteriografi ginjal selektif, pelanggaran sirkulasi darah di bagian bawahnya ditemukan. Pada operasi, tumor telah dihapus - nefroblastoma, metastasis tidak terdeteksi. Tumor ini mensintesis aktivitas ACTH, beta-lipotropin, endorphin beta dan corticotropin-releasing seperti besar. Setelah pengangkatan tumor ginjal, gejala hypercortisolism mengalami kemunduran dan fungsi adrenal kembali normal.

Diagnosis produksi ektopik sindrom ACTH terdiri dari manifestasi klinis penyakit, penentuan fungsi sistem hipotalamus-adrenal, dan diagnosis topikal tumor ektopik.

Gambaran gambaran klinis karakteristik hiperkortisolisme dari tumor ektopik adalah tidak adanya obesitas, kelemahan otot yang diucapkan, hiperpigmentasi kulit, pembengkakan wajah, ekstremitas, gejala intoksikasi kanker. Dalam kasus perkembangan sindrom produksi ACTH ektopik dengan manifestasi khas dari hypercortisolism, penyakit berkembang dalam beberapa bulan dan parah. Pada beberapa pasien, penyakit ini dapat berkembang perlahan, seperti pada asal pituitari. Varian dari perjalanan klinis sekresi ektopik dari ACTH ini terkait dengan tipe sekresi tumor, karena tumor ektopik dapat mensekresikan bentuk ACTH dengan aktivitas yang lebih sedikit dibandingkan ACTH.

Fungsi adrenal dalam sindrom sekresi hormon adrenokortikotropik ektopik ditandai dengan peningkatan yang signifikan dalam urin 17-OX dan 17-KS, kadar kortisol plasma yang sangat tinggi dan peningkatan tingkat sekresi kortisol dan kortikosteron dibandingkan dengan bentuk lain dari hiperkortisme. Jika pada penyakit Cushing, tingkat sekresi kortisol berfluktuasi sekitar 100 mg / hari, kemudian pada tumor ektopik adalah 200-300 mg / hari.

Kandungan ACTH dalam plasma merupakan indikator penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Levelnya biasanya naik dari 100 hingga 1000 pg / ml dan di atasnya. Hampir 1/3 pasien dengan sindrom sekresi ektopik ACTH dapat memiliki peningkatan yang sama dalam kadar hormon ini seperti pada penyakit Itsenko-Cushing.

Dalam rencana diagnostik untuk sindrom produksi ektopik ACTH, peningkatan kandungan corticotropin di atas 200 pg / ml dan hasil penentuan selektif kandungan hormon adrenocorticotropic di berbagai vena penting. Peran penting dalam diagnosis sindrom produksi ektopik ACTH dimainkan oleh rasio konsentrasi ACTH, diperoleh dengan kateterisasi sinus temporal yang lebih rendah, ke tingkat hormon yang ditentukan secara bersamaan di vena perifer. Angka ini pada tumor ektopik adalah 1,5 dan di bawah, sementara pada penyakit Itsenko-Cushing, itu berkisar 2,2-16,7. Para penulis percaya bahwa penggunaan indeks ACTH yang diperoleh pada sinus temporal bawah lebih dapat diandalkan daripada di vena jugularis.

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, kateterisasi retrograd dari vena cava inferior dan superior digunakan, dan darah diambil secara terpisah dari kelenjar adrenal kanan dan kiri. Studi kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mendeteksi tumor ektopik.

Sindrom ACTH-ektopik yang disebabkan oleh tumor medulla adrenal, dideteksi dengan menentukan kandungan ACTH dalam darah vena yang diperoleh dengan kateterisasi retrograd dari vena cava inferior. Ditunjukkan bahwa tumor mensekresikan ACTH dan MSH. Di Wina, mengalir dari kelenjar adrenal kanan, tingkat ACTH lebih tinggi daripada dari kiri. Dia didiagnosis dengan tumor kelenjar adrenal kanan. Pemeriksaan histologi mengungkapkan paraganglioma yang berasal dari medula adrenal dan hiperplasia korteks adrenal. Lokalisasi sindrom sekresi ektopik dari ACTH di mediastinum, kelenjar tiroid, pankreas, dan organ lain adalah mungkin ketika menentukan ACTH dalam darah yang diperoleh dengan menguras sistem vena pulmonal dan limpa. Pada tumor ektopik yang disertai dengan hiperkortisolisme, reaksi sistem hipofisis-adrenal terhadap pemberian deksametason, metaproton, dan lisin-vasopresin biasanya tidak diamati. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa tumor secara otonom mengeluarkan ACTH, yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon oleh korteks adrenal dan menyebabkan hiperplasia. Hiperkortisolemia menghambat sekresi ACTH hipofisis. Oleh karena itu, setelah pemberian eksogen kortikosteroid (dexamethasone) dan stimulan ACTH (metopirone dan lysine-vasopressin), sekresi hormon adrenocorticotropic pada kebanyakan pasien dengan produksi ektopik ACTH tidak diaktifkan dan tidak melambat. Namun, sejumlah kasus telah dilaporkan ketika, pada pasien dengan tumor ectopied, kadar ACTH dalam darah dan 17-ACS dalam urin dikurangi dengan pemberian oral dan dosis besar dexamethasone. Beberapa pasien menanggapi pemberian metopyron. Reaksi positif terhadap dexamethasone dan metopirone dicatat ketika tumor ektopik mengeluarkan corticoliberin. Hal ini disebabkan oleh dua alasan: pelestarian hubungan hipotalamus-pituitari dan kemungkinan sel-sel tumor primer untuk merespon metopirone, yaitu penurunan kadar kortisol plasma.

Produk Corticoliberin ditemukan pada pasien dengan kanker usus besar, yang pada gilirannya merangsang kortikotrof hipofisis, dan ini menyebabkan pelestarian kemampuan pituitari untuk merespon penurunan kadar kortisol yang disebabkan oleh pemberian metopiron. Para penulis juga menyarankan penjelasan kedua untuk respon positif pasien terhadap obat ini. Faktor corticotropinating yang dihasilkan oleh tumor ektopik merangsang sekresi ACTH di dalamnya, yang menyebabkan hiperplasia adrenal. Hiperkortisolemia sepenuhnya menekan fungsi hipotalamus-hipofisis. Oleh karena itu, peningkatan ACTH dalam menanggapi metopirone tidak terjadi pada tingkat kelenjar pituitari, tetapi pada tumor (dalam hal ini pada kanker usus besar). Skema hipotetis kemungkinan hubungan fisiologis pada tumor ektopik antara sistem hipotalamus-pituitari-adrenal dan tumor, yang menghasilkan CRH-ACTH, diberikan. Dalam kondisi ini, hormon tumor secara bersamaan menstimulasi fungsi kelenjar pituitari dan adrenal di tubuh pasien. Dengan demikian, fungsi mereka dipengaruhi oleh rangsangan ganda - hipofisis dan tumor ACTH. Prinsip "umpan balik" tidak dikecualikan antara tumor dan kelenjar adrenalin. Kesulitan mendiagnosis sindrom produksi ektopik dari ACTH terletak pada fakta bahwa pada beberapa tumor ada sekresi corticotropin dan kortikosteroid periodik. Mekanisme fenomena ini belum sepenuhnya dipahami, tetapi dikaitkan dengan perkembangan tumor yang tidak merata atau dengan hemoragi yang terjadi pada tumor ektopik. Ada beberapa kasus sekresi hormon periodik oleh sel karsinoid paru-paru, timus, dan pheochromocytoma.

Ada kemungkinan bahwa sekresi siklus diamati pada tumor dengan produksi ektopik ACTH mempengaruhi hasil tes dengan deksametason dan metopiron. Oleh karena itu, interpretasi data yang diperoleh kadang-kadang sulit, misalnya, dengan peningkatan paradoksal dalam kortikosteroid ketika meresepkan deksametason.

Diagnosis topikal tumor ektopik sulit. Selain penentuan selektif ACTH, berbagai metode radiologi dan computed tomography digunakan untuk tujuan ini. Pencarian harus dimulai dengan studi dada sebagai area lokalisasi paling sering tumor ektopik. Untuk menentukan kelompok utama tumor dada (paru-paru dan bronkus) digunakan pemeriksaan tomografi paru-paru. Seringkali, fokus karsinoma sel oat dari organ ini sangat kecil, buruk dan baru-baru ini didiagnosis, sering setelah pengangkatan kelenjar adrenal, 3-4 tahun setelah timbulnya sindrom. Tumor mediastinum (thymoma, chemodectomy) biasanya terlihat pada radiografi lateral atau dideteksi oleh computed tomography. Tumor tiroid dideteksi dengan memindai dengan 131 1 atau technetium dalam bentuk situs "dingin". Dalam setengah dari kasus tumor lokal di dada, kanker paru-paru sel ditemukan, frekuensi kedua adalah tumor thymus, kemudian bronkus karsinoid.

Mendiagnosis dan mengobati pasien dengan sindrom ACTH ektopik yang disebabkan oleh tumor pankreas sulit. Seringkali tumor adalah temuan yang tidak disengaja. Gejala penyakit ini memiliki beberapa fitur. Dengan demikian, pasien dengan sindrom Itsenko-Cushing dan karsinoid pankreas dengan beberapa metastasis mengembangkan gejala yang ditandai hiperkortisme selama beberapa bulan, salah satu manifestasinya adalah alkalosis hipokalemik, hiperpigmentasi kulit, kelemahan otot progresif. Penurunan tajam kandungan kalium dalam serum darah dapat dijelaskan dengan tingginya tingkat sekresi kortisol (10 kali lebih banyak daripada yang sehat) dan kortikosteron (4 kali lebih tinggi dari normal).

Diagnosis banding dari produksi ektopik ACTH. Manifestasi klinis dari hypercortisolism adalah serupa dalam etiologi yang berbeda dari penyakit - penyakit Itsenko-Cushing, tumor kelenjar adrenal - glucosterome dan ACTH syndrome ektopik. Setelah 45 tahun, seseorang mungkin mencurigai sumber lain dari hypercortisolism, bukan penyakit Itsenko-Cushing. Pigmentasi intens dan hipokalemia berat hampir selalu sesuai dengan sindrom produksi ACTH ektopik, meskipun pada 10% pasien hiperpigmentasi juga diamati pada penyakit Itsenko-Cushing. Pada pasien dengan tumor korteks adrenal, tidak pernah terjadi. Hipokalemia berat dapat terjadi baik pada penyakit Itsenko-Cushing dan pada glukosteroma pada pasien berat.

Kriteria diagnostik diferensial hypercortisolism

Cushing Syndrome ektopik

Pendahulu progenomelanocortin ACTH (POMC) diproduksi oleh banyak tumor ganas, tetapi mereka biasanya kekurangan enzim yang mengubah POMC menjadi ACTH aktif secara biologis.

Jumlah ACTH yang cukup untuk pengembangan sindrom Cushing disekresikan oleh hanya sejumlah kecil tumor tersebut. Awalnya, sindrom Cushing ektopik ditemukan pada tumor hanya jaringan endokrin (karsinoma sel islet pankreas atau pheochromocytoma), tetapi kemudian ditetapkan bahwa sindrom ini dapat menyertai tumor yang berbeda.
Sindrom ACTH ektopik telah dijelaskan pada awal 1960-an oleh Grant Liddle et al. pada pasien dengan tumor ganas (sel oat atau kanker paru-paru sel kecil). Kemudian, sindrom ini juga ditemukan pada tumor jinak (terutama karsinoid). Tumor seperti itu dapat tetap tersembunyi selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Perkembangan bertahap tanda-tanda sindrom Cushing dan perubahan biokimia yang relatif lemah membuat diagnosis banding jauh lebih sulit. Tumor juga dapat menghasilkan hormon pelepas kortikotropin (CRH), dan dalam kasus seperti itu bahkan lebih sulit membedakan sindrom paraneoplastic Cushing dari penyakit hipofisis Cushing. Beberapa tumor mensekresi CRH bersama dengan ACTH. Produk CRH ektopik ditemukan pada bronkial karsinoid, kanker tiroid meduler dan kanker prostat metastatik.

Diagnostik diferensial


Sindrom Cushing (tanda dan gejala yang disebabkan oleh produksi glukokortikoid yang tidak terkendali) dapat memiliki berbagai penyebab, penjelasan yang diperlukan untuk pengobatan yang berhasil. Penyebabnya termasuk hipersekresi ACTH oleh hipofisis (penyakit Cushing), tumor adrenal (atau sindrom Cushing independen ACTH), dan sindrom ACTH ektopik. Pada 50-80% pasien, sindrom Cushing disebabkan oleh proses patologis di kelenjar pituitari, pada 5-30% oleh adenoma (dan sangat jarang dengan kanker) kelenjar adrenal, dan dalam 10-20% oleh sekresi ektopik ACTH.
Sindrom ACTH ektopik dapat disertai oleh berbagai tumor. Tumor ganas, terutama kanker paru-paru sel kecil, menang dalam deskripsi klasik pertama dari sindrom ini. Namun, sebagian besar kasus sindrom ACTH ektopik terkait dengan tumor jinak, termasuk paru-paru microcarcinoid, yang sangat sulit dideteksi.
Diagnosis sindrom Cushing didirikan atas dasar tanda-tanda klinis dan dikonfirmasi oleh data biokimia: peningkatan yang signifikan dalam tingkat kortisol bebas dalam urin harian dan tidak adanya penurunan dalam plasma setelah tes supresif malam dengan 1 mg dexamethasone. Setelah menemukan peningkatan konsentrasi kortisol, perlu untuk menentukan tingkat ACTH dalam plasma. Dalam bentuk klasik sindrom ACTH ektopik (biasanya pada pasien dengan tumor paru ganas), tingkat ACTH meningkat secara signifikan. Namun, hasil dari penentuannya pada tumor jinak yang tumbuh lambat dan pada penyakit hipofisis Cushing tumpang tindih, yang membutuhkan studi biokimia diagnostik diferensial mendalam. Pada tumor yang jelas secara klinis, tingkat ACTH, ditentukan oleh metode radioimmunoassay, biasanya sangat tinggi [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Pada pasien dengan tumor tersembunyi, secara praktis tidak berbeda dari pada penyakit hipofisis Cushing [42-428 pg / ml (9.3-95 pmol / l)]. Tingkat ACTH plasma di atas 200 pg / ml (44,4 pmol / l) umumnya menunjukkan sindrom ACTH ektopik. Namun, dalam kasus seperti itu, visualisasi tumor diperlukan.
Setelah deteksi kortisol dan ACTH peningkatan kadar diuji tingkat ditekan ACTH glukokortikoid eksogen. Dengan penyakit klasik Cushing, dexamethasone biasanya mengurangi ACTH dan kortisol. Namun, tumor, disertai dengan sindrom ACTH ektopik, umumnya tidak bereaksi terhadap dosis yang relatif kecil deksametason. Dalam kasus seperti itu, lakukan tes supresif dengan dosis dexamethasone yang tinggi. Deksametason diberikan baik 2 mg setiap 6 jam selama 2 hari (dengan pengukuran kortisol bebas dalam urin atau plasma tingkat kortisol pada hari) atau dengan dosis 8 mg semalam (dengan penentuan kortisol dalam plasma 08:00). Dalam kedua kasus, harus menurun setidaknya dua kali dengan penyakit Cushing kortisol bebas dalam urin dan konsentrasi dalam plasma. Namun, sama diamati di 15-33% pasien dengan ACTH syndrome ektopik (hasil positif palsu). Selain itu, 10-25% pasien dengan penyakit mempelajari parameter Cushing dikurangi pada tingkat lebih rendah (negatif palsu). Tes malam tampaknya lebih spesifik dan akurat daripada tes dua hari yang klasik.

Penyakit hypophyseal Cushing kortikotrofy mempertahankan kepekaan terhadap AWG, sedangkan sekresi ektopik ACTH atau ACTH adrenal tingkat genesis Cushing bila diberikan CRH praktis tidak meningkat. Sampel dianggap positif jika tingkat ACTH dalam plasma meningkat setidaknya 50%, dan konsentrasi kortisol dalam darah perifer - tidak kurang dari 20%. Peningkatan ACTH dan kortisol 100% lebih dari 50%, praktis mengecualikan diagnosis sindrom ACTH ektopik. Namun, dalam kasus seperti itu, hasil negatif positif dan salah palsu dari tes ini ditemukan pada hampir 10% pasien. Selanjutnya, hasil positif palsu diamati ketika tumor CRH sekresi, yang mengarah ke diagnosis yang keliru penyakit hypophyseal Cushing.
Untuk alasan ini, banyak klinik lebih memilih untuk mendefinisikan ACTH dalam darah sinus yang lebih rendah (yang mendapat darah mengalir dari kelenjar pituitari) sebelum dan setelah pengenalan KRG, dan bahwa uji coba tersebut saat ini dianggap sebagai standar emas. Darah diambil secara bersamaan dari sinus petrosus dan dari vena perifer dan menghitung tingkat ACTH dalam plasma sumber-sumber ini. Pada penyakit Cushing, rasio ini harus awalnya setidaknya 2.0, dan setelah pengenalan AWG - tidak kurang dari 3,0. Ketika sindrom ACTH ektopik pada awal biasanya kurang dari 2,0 dan tidak setelah pemberian AWG meningkat. Dalam kasus sindrom KRG ektopik yang langka, rasio awal mungkin 2,0. tes stimulasi dengan CRH memungkinkan untuk membedakan antara hipofisis dan produksi ACTH ektopik di hampir 100% kasus. Sebagai aturan, mereka mencoba untuk menetapkan diagnosis biokimia sebelum studi radiasi dengan menggabungkan berbagai sampel.
Lebih dari 70% pasien dengan sindrom ACTH ektopik disekresikan peptida dan tumor marker seperti antigen Carcinoembryonic, somatostatin, kalsitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombesin, polipeptida pankreas, alpha-fetoprotein dan banyak lainnya. Sekresi senyawa ini menunjukkan sumber ACTH ekstrahypophyseal. Namun, mengingat berbagai peptida tersebut, dan tingginya biaya definisi mereka, studi yang relevan untuk tersangka sindrom ACTH ektopik hampir tidak dibenarkan.
Mencari tahu lokalisasi tumor bertanggung jawab untuk pengembangan sindrom ini biasanya dimulai dengan dada X-ray, yang sering memungkinkan untuk mendeteksi kanker paru-paru sel kecil. Di sisi lain, karsinoid bronkus sulit dideteksi dalam penelitian ini. Kadang-kadang tumor hanya terdeteksi 4-5 tahun setelah timbulnya gejala sindrom Cushing. Dalam semua kasus, dilakukan CT scan dada (dengan mana dimungkinkan untuk mendeteksi karsinoid thymus). Menggunakan CT abdomen dapat mengkonfirmasi pembesaran bilateral adrenal (sinus manifestasi ACTH hipersekresi) dan mengidentifikasi tumor lainnya (misalnya, pheochromocytoma dan tumor Islet pankreas) yang mungkin menjadi penyebab sindrom ACTH ektopik. Dengan menggunakan teknik radiasi harus diingat bahwa deteksi hipofisis mikroadenoma MRI tidak mengecualikan sindrom ACTH ektopik, karena mikroadenoma seperti acak diidentifikasi dan 10-20% dari individu yang sehat.
Hampir 80% tumor, penghasil ACTH, reseptor somatostatin ekspres ektopik, dan karena itu peran penting dalam deteksi mereka bisa bermain scan octreotide. Memindai dengan 123 I- atau 111 dalam octreotide dapat mendeteksi kanker tiroid meduler, kanker paru-paru sel kecil, tumor sel Islet, pheochromocytoma dan tumor lainnya.
Ketika sindrom ACTH ektopik (dibuktikan melalui kateterisasi lebih rendah petrosus sinus) tsozitronno tomografi emisi dengan 18 F-deoxyglucose (PET DBR) tidak memiliki keuntungan lebih CT atau MRI. Namun, pemindaian analog somatostatin [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] bersama dengan CT atau MRI dalam hal ini memiliki sensitivitas yang lebih tinggi.

Manifestasi klinis


Sindrom Cushing diwujudkan tipe laki-laki obesitas, timbunan lemak pada wajah (moon face), leher dan bahu korset (punuk kerbau), ungu striae, hipertensi, kelelahan, gangguan toleransi glukosa, osteopenia, kelemahan otot, gangguan perdarahan, depresi, hirsutisme dan edema. Dengan sindrom ACTH ektopik, tergantung pada jenis tumor, semua tanda-tanda ini dan beberapa di antaranya dapat terjadi. Terkadang mereka benar-benar absen. Memang, untuk deskripsi pertama sindrom ini menekankan manifestasinya seperti gangguan miopati, penurunan berat badan dan metabolisme elektrolit, bukan tanda-tanda klasik dari penyakit Cushing perlahan berkembang. Hiperpigmentasi juga lebih sering terjadi pada sindrom ACTH ektopik dibandingkan pada penyakit Cushing. kortisol berlebih pada pria lebih tua sering ditentukan oleh sindrom ACTH ektopik, sedangkan muda dan setengah baya dalam proporsi yang lebih besar dari kasus yang terkait dengan adenoma hipofisis penghasil ACTH. manifestasi khas sindrom ACTH ektopik terganggu toleransi glukosa (diabetes eksplisit atau) dan alkalosis hipokalemi. Pada pasien ini, kadar kortisol biasanya meningkat pada tingkat yang sangat besar, dan karena itu tunduk pada berbagai infeksi oportunistik (sering jamur).
Tumor penghasil ACTH yang berkembang dan tersembunyi dapat memiliki manifestasi yang persis sama dengan penyakit klasik Cushing, yang menyulitkan diagnosis banding dari kondisi ini.
Semakin terdeteksi kasus di mana penyebab peningkatan kadar kortisol (dan manifestasi klasik sindrom Cushing) adalah ekspresi ektopik dari reseptor untuk hormon lainnya sel korteks adrenal. Sindrom Cushing adalah di ACTH-independen ini, karena sekresi glukokortikoid, hormon lain merangsang baris. Di jantung kasus ini berbaring dengan mutasi gen "fungsi akuisisi» (gain dari fungsi), tergantung pada aktivasi konstitutif reseptor terkait dengan G-protein. Menguraikan ekspresi reseptor ektopik untuk GIP, vasopresin (V2 dan V3), serotonin (5-HT7) dan reseptor β-adrenergik. Peningkatan aktivitas atau peningkatan jumlah reseptor serotonin eutopik (5-HT) juga menyebabkan peningkatan sekresi kortisol.4), LH dan vasopressin (V,) pada sel-sel korteks adrenal. Ketika ekspresi ektopik reseptor GIP, hipersekresi kortisol menyebabkan asupan makanan. Ekspresi reseptor LH di hiperplasia adrenal disertai makrouzelkovoy kelenjar ini. Selama kehamilan pada pasien ini diamati gambaran cushing cahaya, dan setelah menopause secara bertahap mengembangkan sindrom Cushing jelas. Hal ini penting untuk menekankan bahwa banyak pasien dengan sindrom Cushing, reseptor ektopik atau eutopik dimediasi hormon lain, ada hiperplasia adrenal makrouzelkovaya.

Sindrom Itsenko-Cushing (kuliah)

Tentang artikelnya

Penulis: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI mereka. MF Vladimirsky", Moskow)

Untuk kutipan: Dreval A.V. Sindrom Itsenko - Cushing (kuliah) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

Kuliah ini didedikasikan untuk penyakit non-hypophysial yang menyebabkan hipersekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.

Untuk mengutip. Dreval A.V. Sindrom Itsenko - Cushing (kuliah) // BC. 2016. Tidak 1. P. 2–5.

Sindrom klinis yang berkembang sebagai akibat dari kandungan glukokortikoid darah yang meningkat disebut sindrom Itsenko-Cushing.

Endogen Itsenko - Cushing berkembang pada adenoma atau karsinoma korteks adrenal, tetapi juga pada latar belakang kelebihan produksi hormon adrenokortikotropik (ACTH) atau tumor dari tumor hipofisis ACTH mensekresi adalah lokal hipofisis (sindrom ACTH ektopik), dan sekresi sangat jarang ektopik tumor kortikotropin- melepaskan hormon (CRG).

Iatrogenik (eksogen) Sindrom Itsenko-Cushing adalah komplikasi yang sering terjadi pada terapi glukokortikoid ketika digunakan sebagai agen anti-inflamasi atau imunosupresif.

Pencacahan kondisi patologis di mana glukokortikoid produk ditingkatkan ditunjukkan pada Tabel 1. Perlu dicatat bahwa kecuali sebagaimana diuraikan dalam penyakit Tabel dijelaskan dan sejumlah penyakit ditentukan secara genetik sangat langka di mana mengembangkan Itsenko - Cushing.

Dalam kuliah ini, kita akan mempertimbangkan penyakit non-hypophysial yang menyebabkan hipersekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.

Adenoma adrenokortikal jinak

Adenoma adrenokortikal jinak biasanya dienkapsulasi, ukurannya kurang dari 4 cm. Paling sering, ia hanya mensekresikan glukokortikoid.

Perawatan bedah adalah ectomy adrenal unilateral, yang biasanya dilakukan secara laparoskopi. Pada periode pasca operasi, insufisiensi adrenal dapat berkembang. Ini adalah konsekuensi dari atrofi kelenjar adrenal yang belum pernah dirilis karena penekanan sekresi ACTH terhadap latar belakang hiperproduksi kortisol adenoma. Durasi terapi penggantian dengan glukokortikoid bisa 2 tahun.

Prognosis setelah operasi menguntungkan, kemungkinan kekambuhannya rendah.

Karsinoma adrenokortikal biasanya berdiameter lebih dari 6 cm, meskipun ada tumor dan lebih kecil. Seringkali, pada saat deteksi, invasi tumor lokal terdeteksi, metastasis adalah mungkin. Paling sering, tumor ganas menghasilkan beberapa hormon. Kombinasi yang paling khas adalah kortisol dan androgen (prekursor), lebih jarang mineralokortikoid atau estrogen.

Pengobatan karsinoma adrenal harus dilakukan di pusat-pusat khusus, di mana ada ahli bedah, ahli onkologi dan ahli endokrin yang memiliki pengalaman yang cukup dalam merawat pasien tersebut.

Metode utama pengobatan adalah operasi pengangkatan tumor. Setelah operasi, terapi penggantian mungkin diperlukan. Dalam kasus pengangkatan tumor dan / atau metastasis yang tidak tuntas, obat-obat yang menekan sekresi glukokortikoid (metyrapone, ketoconazole, dll.) Diresepkan.

Prognosisnya tidak baik. Meskipun perawatan operatif, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 22%, dan kelangsungan hidup rata-rata adalah 14 bulan. Jika pasien menerima pengobatan di pusat-pusat khusus, tingkat kelangsungan hidup lebih baik karena perawatan kompleks yang ditentukan oleh ahli onkologi dan ahli endokrin.

Sindrom Itsenko-Cushing yang disebabkan oleh sintesis ektopik ACTH (sindrom ACTH ektopik)

Sindrom ACTH ektopik disebabkan pada 50% kasus tumor paru-paru sel kecil yang ganas. Sindrom ini mungkin merupakan manifestasi dari tumor neuroendokrin, yang terlokalisasi di thymus (15%), pankreas (10%) atau bronkus (10%). Produksi ektopik KRG sangat jarang.

Ciri khas sindrom ACTH ektopik:

• Tingkat kortisol yang sangat tinggi.

• Manifestasi klinis hipertensi arteri, hipokalemia dan alkalosis metabolik mendominasi, karena stimulasi reseptor mineralokortikoid oleh tingkat kortisol yang tinggi.

• Tidak ada obesitas perut jika tumor ganas berkembang dengan cepat, menyebabkan cachexia.

• Gejala lain hiperkortisolisme diamati, terutama gangguan toleransi glukosa, kerentanan terhadap infeksi, kulit tipis, penyembuhan luka yang buruk, gangguan mental, dll.

• Hiperpigmentasi berat dimungkinkan karena hiperproduksi proopiomelanocortin, yang memiliki aktivitas biologis hormon perangsang melanosit, bersama dengan ACTH.

• Tingkat ACTH bisa sangat tinggi (biasanya lebih dari 100 pg / ml).

• Pada 90% kasus pada uji deksametason besar (2 mg 4 p. / Hari), kadar kortisol tidak berkurang lebih dari 50% dari tingkat basal, karena tumor telah mengganggu mekanisme pengaturan diri sekresi ACTH.

• Dalam kasus tumor neuroendokrin, gambaran klinis dan hasil tes diagnostik mungkin tidak dapat dibedakan dengan penyakit Itsenko-Cushing (hipoproduksi ACTH oleh kelenjar pituitari), yang memerlukan diagnosis banding dari darah ACTH yang mengalir dari kelenjar pituitari untuk diagnosis banding.

• Pada beberapa pasien, meskipun gambaran klinis hypercortisolism diucapkan, tumor mungkin sangat kecil (berdiameter beberapa milimeter), yang membuat lokalisasi tidak mungkin. Dalam hal ini, pengobatan konservatif hiperkortisolisme diresepkan, dan dalam kasus gambaran klinis yang sangat jelas, ektomi adrenal bilateral dilakukan. Setelah eliminasi gejala hypercortisolism pada pasien, area yang berpotensi paling potensial dari lokalisasi tumor secara teratur diperiksa sampai menjadi jelas - kemudian dihapus.

Perawatannya adalah membuang tumor penghasil ACTH, jika memungkinkan. Jika tidak, obat-obatan yang menghalangi produksi glukokortikoid (ketoconazole, misalnya) diresepkan. Jika Anda mengangkat tumor untuk satu alasan atau lainnya, itu tidak mungkin, dan kondisi serius yang umum dari pasien hanya ditentukan oleh hypercortisolism, yang sulit untuk dikendalikan, kelenjar adrenalin dihilangkan.

Hiperplasia adrenal bilateral makronodular ACTH yang independen

Ini adalah sindrom ektopik langka Itsenko - Cushing, yang lebih sering sporadis, lebih jarang - familial. Penyebab paling umum adalah sintesis ektopik reseptor polipeptida gastrointestinal pada kelenjar adrenal. Sekresi polipeptida ini oleh sel-sel saluran pencernaan meningkat setelah makan, yang merangsang sekresi glukokortikoid di kelenjar adrenal, yaitu, hiperkortisolisme yang terkait dengan asupan makanan berkembang. Reseptor lain dapat disintesis ektopik di kelenjar adrenal dan reseptor lain - untuk hormon luteinizing atau β-adrenergik.

Diagnosis "Carney complex" (penyakit yang ditentukan secara genetis, dominan autosom) terbentuk ketika setidaknya 2 dari tanda klinis berikut terdeteksi:

- area pigmentasi kulit;

- myxoma jantung, kulit atau mukosa;

- paling sering hiperplasia nodular primer berpigmen dari kelenjar adrenal (dapat berupa simpul mikro dan makro), diikuti oleh hiperproduksi glukokortikoid (sindrom Itsenko - Cushing);

- Tumor hipofisis GH / prolaktin, serta hiperplasia somatotrof / prolaktotrof;

- adenoma tiroid;

- psammomatosis schwannoma melanotik.

Mac Quyne - Albright Syndrome

Penyakit langka (frekuensi dari 1: 100.000 hingga 1: 1.000.000), ditentukan secara genetis, tetapi tidak turun-temurun, karena terjadi sebagai akibat mutasi somatik pasca-zygotic, yang dimanifestasikan oleh mosaikisme. Diagnosis genetika dari suatu mutasi yang terdeteksi di jaringan yang terkena atau sel-sel darah adalah mungkin.

Diagnosis ditegakkan jika 2 dari 3 gejala yang terdaftar ada.

- munculnya kista di tulang ekstremitas bawah dan atas, panggul, dada, dengan mana fraktur spontan berhubungan dengan keterlibatan batang saraf dan penampilan di tempat fokus fraktur hipertrofi tulang;

- Tulang paha dan tulang panggul paling sering menderita, dan fitur ini dapat digunakan untuk skrining diagnosis penyakit;

- osteosarcoma jarang terjadi;

- Kerusakan pada tulang biasanya dimanifestasikan hingga 10 tahun.

• Pigmentasi area kulit individu:

- bintik-bintik coklat muncul di belakang leher, punggung, di daerah pinggang dan paha, ukurannya mulai dari tahi lalat kecil sampai bintik besar;

- kontur pigmentasi tidak merata, tidak melintasi garis tengah tubuh;

- biasanya terlokalisasi di sisi lesi tulang;

- Tingkat pigmentasi sering sesuai dengan ukuran lesi tulang.

- Itsenko - Sindrom Cushing (hiperplasia adrenal atau adenoma);

- pubertas dini;

- kelenjar di kelenjar tiroid;

- Tumor hipofisis GH dan prolaktinoma GH;

Selain lesi yang signifikan secara diagnostik di atas, itu juga mungkin:

- Kardiomegali, takiaritmia, kematian jantung mendadak;

- Kekalahan sistem hepatobiliary;

- microcephaly, keterbelakangan mental.

Sindrom subklinis Itsenko - Cushing

Sangat mudah untuk mendefinisikan sindrom subklinis dari Itsenko-Cushing: sebuah kondisi patologis di mana, meskipun peningkatan sekresi kortisol, tidak ada karakteristik (spesifik) gejala kompleks (stretch mark, obesitas sentripetal, wajah seperti bulan, pletora, dll). Namun, definisi ini tidak cocok untuk kerja praktek yang sebenarnya dari dokter-endokrinologis, karena tidak konstruktif, yaitu, tidak ada indikasi eksplisit di mana situasi klinis konsep ini harus digunakan sebagai diagnosis. Dalam hal ini, kami mengklarifikasi definisi. Pertama, kami menjawab pertanyaan yang muncul di tempat pertama: tes diagnostik dan algoritma apa yang harus digunakan untuk mendiagnosis hiperkortisme subklinis? Jawaban: sama dengan diagnosis hiperkortisolisme nyata! Pada saat yang sama, tes ini biasanya dibagi menjadi 2 kelompok: penyaringan (pendahuluan) dan verifikasi (memungkinkan diagnosis hiperkortisolisme yang lebih andal daripada skrining).

Tes diagnostik penyaringan (awal) paling sering termasuk yang berikut:

- studi kortisol dalam urin harian (dilakukan dua kali untuk memverifikasi hiperkortisolisme, jika tidak dikombinasikan dengan tes lain);

- tes deksametason kecil (1 mg) (dilakukan sekali);

- Saliva kortisol pada tengah malam (dilakukan dua kali, jika tidak dikombinasikan dengan tes lain);

- tes panjang 48 jam dengan dexamethasone (0,5 mg / 6 jam selama 2 hari, dilakukan sekali).

Titik kunci dalam diagnosis hypercortisolism subklinis adalah keterbatasan yang signifikan dari kelompok pemeriksaan hanya untuk pasien yang memiliki insiden adrenal. Artinya, hanya tumor adrenal yang ditemukan pada pasien dapat menjadi alasan untuk pemeriksaan untuk mendeteksi hypercortisolism subklinis, dan itu benar-benar acak, dan tidak berhubungan dengan gejala hiperkortisolisme. Oleh karena itu, dalam praktek klinis, diagnosis "hypercortisolism subklinis" dapat dibuat hanya pada pasien dengan pasien insidental. Akibatnya, spektrum pasien dengan sindrom subklinis Itsenko-Cushing menyempit menjadi kasus ACTH-independen, dan sebenarnya hanya terbatas pada adenoma adrenal. Pendekatan ini dapat secara signifikan meningkatkan kemampuan mendeteksi hiperkortisme subklinis, yang menghemat sumber keuangan perawatan kesehatan atau pasien. Namun, pada saat yang sama, pasien dengan penyakit subklinis penyakit Itsenko-Cushing, misalnya, tidak terlihat oleh dokter.

Jika seorang pasien dengan insidentiloy dalam tes skrining menunjukkan tanda-tanda hiperkortisolisme endogen (misalnya, urin memiliki kadar kortisol yang tinggi, dan pada tes deksametason malam (1 mg) tidak ada penekanan sekresi kortisol), kemungkinan memiliki tumor adrenal aktif secara hormon sangat tinggi. Dalam hal ini, sejumlah peneliti percaya bahwa kombinasi insidentalomas dengan tes skrining mengkonfirmasikan hypercortisolism endogen sudah cukup untuk mendiagnosis pasien dengan "sindrom subklinis Itsenko-Cushing". Selain itu, mereka dapat mempertimbangkan pemeriksaan semacam itu agar cukup untuk mengarahkan pasien ke operasi pengangkatan tumor adrenal. Dalam kasus lain, pasien dapat diamati sampai timbul hiperkortisolisme nyata, untuk meresepkan operasi pengangkatan tumor adrenal.

Peneliti lain menunjukkan bahwa satu set hasil survei (insidensi + tes skrining) dianggap tidak cukup untuk benar-benar memastikan diagnosis “sindrom subklinis Itsenko - Cushing”, dan kemudian pasien diresepkan diagnostik diagnostik hiperkortisolisme diagnostik yang lebih handal dari sudut pandang peneliti klinis.

Dalam hal ini, diagnosis hypercortisolism subklinis dipertahankan sampai hasil verifikasi diperoleh. Jika diagnosis hiperkortisolisme endogen dikonfirmasi dengan bantuan mereka, maka diagnosis sindrom Itsenko-Cushing subklinis dianggap terbukti.

Sebagai hasil dari pemeriksaan tambahan pada beberapa pasien dalam tes ini, diagnosis hiperkortisolisme mungkin tidak dikonfirmasi, maka diagnosis hiperkortisolisme subklinis ditinjau, dan skrining (awal) tes ditafsirkan dalam hal patologi non-endokrin. Misalnya, kesalahan laboratorium yang terkait dengan kurangnya keandalan tes skrining, atau depresi pasien, di mana sekresi kortisol dalam uji deksametason sering tidak ditekan, dll. Jelas, dalam kasus ini, diagnosis dugaan sebelumnya dari hypercortisolism subklinis dihapus.

Di atas disajikan sebuah algoritma untuk memeriksa pasien untuk hypercortisolism subklinis dalam praktek klinis, di mana kelenjar adrenal yang diidentifikasi atau insiden adalah kunci atau titik awal untuk pemeriksaan.

Pada saat yang sama, penelitian ilmiah dapat menetapkan tugas mengidentifikasi hypercorticism subklinis di lain, kecuali untuk pasien dengan insidental, kelompok risiko, misalnya, di antara pasien dengan diabetes mellitus, yang menyertai hiperkortisolisme dengan frekuensi tinggi. Dalam hal ini, diabetes mellitus yang menjadi alasan untuk memulai pengujian untuk hypercortisolism, dan seperti halnya dalam kasus insiden, serangkaian tes awal di mana hiperkortisolisme sejati yang berdiferensiasi dari fungsional tetap sama. Perlu dicatat bahwa dengan pendekatan ini menjadi mungkin untuk mengidentifikasi tidak hanya varian ACTH-independen dari sindrom subklinis Itsenko-Cushing, tetapi juga varian tergantung ACTH, yaitu spektrum sindrom subklinis Itsenko-Cushing mengembang. Akibatnya, tidak seperti kasus insidental, setelah mengkonfirmasi hiperkortisolisme sejati, lokalisasi proses harus lebih lanjut diklarifikasi dengan memvisualisasikan kelenjar adrenalin (Itsenko - Cushing syndrome) dan tes darah ACTH (diagnosis diferensial ACTH-dependent dan sindrom Cushing independen-AC).

Diagnosis banding dari sindrom Itsenko - Cushing

Tahap pertama pencarian diagnostik

Ini terdiri dalam mendiagnosis hypercortisolism endogen. Namun, perlu dicatat bahwa masih belum ada tes tes yang diterima secara umum untuk diagnosis hipokortisolisme, dan mungkin berbeda secara signifikan di berbagai pusat klinis. Tabel 2 memberikan daftar tes yang digunakan untuk skrining untuk Gejala yang diduga dari Itsenko - Cushing, dan signifikansi diagnostik mereka.

Tahap kedua pencarian diagnostik

Ini dimulai setelah hiperkortisolisme endogen didiagnosis (sindrom Itsenko-Cushing). Tahap ini terdiri dalam mencari penyebab hiperproduksi kortisol oleh kelenjar adrenal, dan pada kenyataannya dalam menentukan lokalisasi proses patologis yang berhubungan dengan hipersekresi kortisol. Di satu sisi, jelas bahwa hanya kelenjar adrenal yang dapat menghasilkan kortisol. Di sisi lain, sintesis kortisol oleh kelenjar adrenal dikendalikan oleh ACTH, yang dapat diproduksi baik di hipofisis dan di luar itu (ektopik). Sebagai hasilnya, kami mendapatkan tiga titik kemungkinan lokalisasi: kelenjar adrenal (tumor dan / atau hiperplasia), kelenjar pituitari (adenoma) atau sekresi ektopik oleh tumor (biasanya paru-paru), yang merupakan subjek diagnosis banding tahap kedua. Tes untuk penentuan hypercortisolism tergantung ACTH disajikan dalam tabel 3.

• Pada pasien dengan sindrom dikonfirmasi Itsenko-Cushing pada tahap pertama diagnosis, tingkat basal ACTH dalam serum ditentukan, untuk menggunakan penelitian ini untuk membedakan ACTH-dependent sindrom Itsenko-Cushing (tingkat ACTH meningkat) dari ACTH-independen (konten ACTH berkurang). Level ACTH> 4 pmol / l adalah indikator sindrom Itsenko-Cushing yang tergantung pada ACTH.

• Dalam hal ACTH, hampir tidak mungkin membedakan ACTH hipofisis dari hipersekresi ektopik, meskipun kandungan ACTH agak lebih tinggi dengan sekresi ektopik.

Artikel ini menyajikan pandangan modern dari masalah hipotiroidisme subklinis.

Artikel Lain Tentang Tiroid

Seringkali, ketidaknyamanan di tenggorokan, orang tidak memperhatikan. Ketidaknyamanan tidak mementingkan, karena mereka percaya bahwa pilek biasa akan berlalu dengan sendirinya. Namun, ini bukan masalahnya.

Sepanjang hidup, hormon somatotropic (hormon pertumbuhan), yang disebut hormon pertumbuhan, diproduksi di tubuh manusia. Produksinya diproduksi oleh kelenjar pituitari - bagian otak yang bertanggung jawab untuk fungsi sistem endokrin.

Teman-teman yang terhormat, halo! Apakah Anda memperhatikan adanya bintik-bintik putih di tenggorokan kelenjar? Apa itu?