Utama / Survey

Amiodarone Induced Hypothyroidism

Amyodarone-induced thyrotoxicosis adalah pelanggaran status tiroid pasien saat mengambil obat antiaritmia Cordarone, yang sering direkomendasikan oleh ahli jantung. Dalam hal ini, kerusakan kelenjar tiroid dapat terjadi baik setelah waktu singkat dari awal asupan obat, dan lama setelah pembatalan amiodarone. Penulis artikel tersebut adalah Aina Suleymanova. Endokrinologis dari Baku dan administrator proyek ini.

Amiodarone adalah bagian dari obat yang mengandung farmakologis yodium "Cordarone". Dan semua masalah yang timbul dalam lingkup tiroid sebagai akibat dari mengambil Kordaron terkait dengan kandungan yodium yang tinggi dari yang terakhir - mengambil hanya satu pil obat memberikan sebanyak 74 mg yodium ke dalam tubuh!

Dalam artikel "Tentang produk yang mengandung yodium," sudah diketahui bahwa orang dewasa membutuhkan sekitar 150-200 mikrogram yodium per hari. 74 mg sebanyak 75.000 mcg yodium. Artinya, dosis ini melebihi 350-500 kali sehari! Karena kecernaan yang tidak lengkap dari overdosis berskala besar yang ditentukan tidak diamati, bagaimanapun, ini adalah masalah kelebihan yodium, dan penggunaan amiodarone yang berkepanjangan memprovokasi perkembangan gangguan dalam sintesis hormon tiroid. Seringkali, pasien yang diresepkan rejimen pengobatan adalah tentang dosis harian besar obat.

Selain tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone, mengambil cordarone dapat menyebabkan hipotiroidisme. Menurut definisi modern, setiap patologi tiroid pada pasien yang menerima cordarone diekspresikan dengan istilah "amiodarone-induced thyropathy".

Amyodarone-induced tirotoksikosis atau hipotiroidisme?

Pemberian amiodarone mungkin memiliki berbagai efek pada fungsi kelenjar tiroid: di satu sisi, ada risiko tirotoksikosis karena perkembangan berbasis yodium; di sisi lain, sintesis hormon tiroid terganggu karena memblokir organisasi yodium. Efek ini disebut efek Wolf-Chaykov.

Sebagai aturan, di daerah dengan konsumsi harian yang normal dari elemen jejak ini, mengambil amiodarone menyebabkan hipotiroidisme. Orang dengan defisit dalam konsumsi yodium, sering mengembangkan keadaan hipertiroidisme (tirotoksikosis). Pada gilirannya, tirotoksikosis yang diinduksi oleh amiodarone dibagi menjadi 2 tipe: I dan II.

  1. Tipe I dapat berkembang pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid yang sudah ada (penyakit Graves dalam bentuk laten, kelenjar di kelenjar).
  2. Tipe II dipicu oleh penghancuran jaringan kelenjar sebagai akibat dari kelebihan yodium.

Juga dicatat bahwa wanita yang lebih tua lebih mungkin menderita hypothyroidism saat mengambil cordarone. Selain itu, titer antibodi yang tinggi terhadap TPO dan anti-TG juga merupakan faktor yang meningkatkan risiko pengembangan amiodarone-induced hypothyroidism.

Klinik amiodarone-induced hypothyroidism dan tirotoksikosis tidak berbeda dari klinik hipofungsi dan hiperfungsi kelenjar tiroid sebagai akibat dari penyebab lain. Ketika hipofungsi akan diamati: kulit kering, kelelahan, rambut rontok, chilliness, bradyarrhythmia, sembelit, pembengkakan, kehilangan konsentrasi, mengantuk di siang hari. Baca lebih lanjut tentang gejala hipofungsi di sini.

Ketika hiperfungsi: kelemahan pada otot, demam ringan, takikardia, tremor tangan, penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, diare, dll. Baca lebih lanjut tentang gejala hipertiroidisme di sini.

Bagaimana cara mendiagnosis amiodaron yang diinduksi amiodarone?

Hypothyroidism saat mengambil amiodarone biasanya berkembang dalam waktu singkat setelah dimulainya pengobatan, berbeda dengan tirotoksikosis. Ketika mengumpulkan sejarah, penting untuk memperhatikan keberadaan patologi tiroid pada pasien, yang meningkatkan risiko tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone.

Yang terakhir ini ditandai dengan munculnya gejala setiap saat dari awal terapi amiodarone. Beberapa pasien dapat mengalami hipertiroidisme bahkan setelah 1-1,5 tahun setelah penghentian obat ini. Pada tipe I tirotoksikosis, bersamaan dengan tirotoksikosis, eksoftalmos dan kelenjar tiroid yang membesar (gondok) dapat terjadi.

Sebuah studi laboratorium dari amiodaron yang diinduksi oleh amiodaron mengkonfirmasi adanya hipotiroidisme (TSH tinggi dan T4 bebas rendah dan normal dan T3) atau tirotoksikosis (TSH rendah dan T4 bebas tinggi dan normal dan T3).

Dalam diagnosis juga dapat digunakan scintigraphy dan ultrasound dari kelenjar tiroid. Dalam tipe I, akan ada peningkatan volume kelenjar dan / atau adanya nodul di jaringan kelenjar, laju aliran darah dapat ditingkatkan. Technetium scintigraphy akan menunjukkan distribusi obat yang tidak merata dengan fokus kejang yang meningkat.

Pengobatan thyropathy amiodarone-induced

Tujuan perawatan dalam semua kasus adalah untuk menormalkan kembali latar belakang hormonal dan kembali ke keadaan euthyroidism. Dalam beberapa kasus, penghapusan obat itu sendiri mengarah pada pemulihan euthyroidism dalam beberapa bulan. Sayangnya, pembatalan amiodarone tidak selalu mungkin, karena ada kasus ketika obat tersebut diresepkan untuk alasan kesehatan.

Perawatan hipotiroidisme didasarkan pada terapi penggantian dengan thyroxin sintetis, dosis yang dapat melebihi dosis dalam pengobatan hipotiroidisme di latar belakang patologi lain. Namun, pasien sering terus menggunakan pengobatan antiaritmia dengan cordarone. Tujuan terapi penggantian adalah untuk menormalkan tingkat TSH dan mempertahankan tingkat T4 lebih dekat ke batas atas nilai normal. Karena fakta bahwa kategori pasien ini sering menderita kelainan jantung yang parah, dosis awal eutirox cukup rendah (12,5 mcg), dosisnya ditingkatkan dengan selang waktu 4-6 minggu.

Pengobatan tirotoksikosis tergantung pada tipenya. Iirotoksikosis tipe I amodaron diinduksi dihentikan dengan meresepkan dosis tinggi thionamides (propylthiouracil, tyrosol). Ini mungkin memerlukan periode waktu yang lebih lama dari awal pengobatan untuk pencapaian euthyroidism dibandingkan dengan penyakit Graves. Dengan jenis tirotoksikosis ini, jika mungkin, perlu untuk menghentikan obat, dan diskusikan dengan ahli jantung kemungkinan untuk mentransfer ke obat antiaritmia dari kelompok lain.

Tirotoksikosis tipe II amiodarone-induced dengan adanya gejala ringan tidak dapat diobati (disimpan di bawah pengamatan yang dinamis). Dalam kasus yang parah, pasien menerima glukokortikoid selama sekitar 3 bulan.

Dengan tidak adanya efek pengobatan konservatif, serta dalam kasus di mana pemberian dosis tinggi obat ini dikaitkan dengan perkembangan gagal jantung, perawatan bedah diindikasikan.

3.10. Amiodarone-diinduksi thyropathy

Amiodarone (cordarone) secara luas digunakan sebagai agen antiaritmia yang efektif dan dalam banyak situasi itu adalah obat pilihan, dan cukup sering menyebabkan sejumlah perubahan dalam metabolisme hormon tiroid dan patologi tiroid (Tabel 3.30).

Amiodarone mengandung sejumlah besar yodium (39% berat) dan merupakan turunan benzofuran, yang secara struktural mirip dengan molekul T4. Ketika menerima amiodarone, 7–21 g yodium diberikan setiap hari ke tubuh (kebutuhan fisiologis untuk yodium sekitar 200 μg). Amiodarone terakumulasi dalam jumlah besar di jaringan adiposa dan hati; Usia paruhnya rata-rata 53 hari atau lebih, dan karena itu amiodati yang diinduksi amiodaron dapat terjadi lama setelah obat dihentikan.

Amiodarone mengganggu metabolisme dan pengaturan hormon tiroid di semua tingkatan. Dengan menghambat deiodinase tipe 2, itu mengganggu konversi T4 ke TK di sel-sel tiroid kelenjar pituitari, sehingga penurunan sensitivitas hipofisis terhadap hormon tiroid. Dalam hal ini, pada banyak pasien yang menerima amiodarone, terutama pada awal terapi, sedikit peningkatan kadar TSH dengan kadar hormon tiroid yang normal (tirotri hipotrimin euthyroid) ditentukan. Masalah klinis terbesar adalah tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone, dan ada dua varian dari penyakit ini.

Tab. 3.30. Amiodarone-diinduksi thyropathy

Kandungannya dalam amiodarone berjumlah besar yodium dan kesamaan struktur dengan molekul tiroksin

Iodine-induced thyrotoxicosis, efek toksik langsung dari obat pada thyrocytes, provokasi perkembangan AIT

30-50% pasien menerima amiodarone

Manifestasi klinis utama

Gejala tirotoksikosis atau hipotiroidisme; seringkali tanpa gejala

Estimasi fungsi tiroid, skintigrafi tiroid

Hipertiroidropinemia Euthyroid vs. hipotiroidisme sejati; 1 vs. Tipe 2 tirotoksikosis, serta penyakit lain yang terjadi dengan tirotoksikosis

Meningkatkan tingkat TSH pada T4 normal saat menerima amiodarone tidak memerlukan perawatan; dalam hipotiroidisme, terapi penggantian ditunjukkan. Tipe 1 tirotoksikosis - residu dasbor, terapi 131 atau tiroidektomi setelah pencapaian eutiroidisme; tipe 2 tirotoksikosis - glukokortikoid, dengan tidak adanya efek dan rekurensi jangka panjang - tiroidektomi

Amyodarone-induced thyrotoxicosis tipe 1 (AmIT-1) berkembang sebagai akibat dari asupan yodium berlebihan, yaitu, pada kenyataannya, kita berbicara tentang tirotoksikosis yodium-diinduksi. Ini muncul dengan latar belakang gondok multinodular yang sudah ada sebelumnya dan otonomi fungsional dari kelenjar tiroid, atau tentang induksi manifestasi BG. Amyodarone-induced type 2 thyrotoxicosis (AmIT-2) jauh lebih umum dan karena efek toksik langsung amiodarone pada thyrocytes, sebagai akibat dari mana thyroiditis spesifik berkembang dengan tirotoksikosis destruktif dan aliran fase karakteristiknya. Akhirnya, hypothyroidism dapat berkembang sebagai hasil dari mengambil amiodarone; karena paling umum pada wanita dengan kereta yang sudah ada sebelumnya AT-TPO, tampaknya itu adalah tentang induksi perkembangan kelebihan yodium dari AIT.

Beberapa perubahan dalam kelenjar tiroid cepat atau lambat terjadi pada 30-50% pasien yang menerima amiodarone. Paling sering kita berbicara tentang hipertiroidropinemia euthyroid, yang tidak memerlukan tindakan terapeutik aktif. Di daerah dengan asupan yodium normal dan tinggi, amiodarone-induced hypothyroidism relatif umum, dan di daerah yodium-amiodarone-induced tirotoksikosis terjadi.

Ditentukan oleh keadaan fungsional dari kelenjar tiroid. Hypothyroidism paling sering tidak memiliki manifestasi klinis spesifik dan didirikan dalam proses penilaian fungsi tiroid yang dinamis pada pasien yang menerima amiodarone. AmIT-2 paling sering memiliki gejala klinis yang agak buruk, karena fakta bahwa gejala-gejala cardio-vascular tirotoksikosis terhapus saat mengambil amiodarone. Di sini, gejala seperti kehilangan berat badan dan kelemahan otot muncul ke permukaan. Pada 80% pasien yang menerima amiodarone, terlepas dari fungsi tiroid, nafsu makan berkurang. Gambaran klinis dari AmIT-1 yang kurang umum lebih cerah.

Pada pasien yang menerima amiodarone, penilaian fungsi tiroid harus dilakukan setiap 6 bulan. Dalam prosesnya, perubahan ini atau lainnya dalam fungsi tiroid yang paling sering terdeteksi. Amiodarone-induced thyropathy dapat berkembang satu tahun setelah penghentian obat, yang membutuhkan studi yang cermat tentang riwayat setiap pasien dengan tirotoksikosis. Perhatian khusus dalam hal ini harus dibayarkan kepada pasien lanjut usia dengan aritmia jantung. Ketika tirotoksikosis terdeteksi pada pasien, ia terbukti menjalani skintigrafi kelenjar tiroid yang akan memungkinkan diferensiasi AmIT-1 dan AmIT-2 (Tabel 3.29). Selain itu, fitur karakteristik yang terakhir adalah peningkatan yang signifikan dalam tingkat T4 bebas - sering lebih dari 60-80 pmol / l (norma adalah 11-21 pmol / l) dengan gambaran klinis yang buruk secara paradoks. Tingkat TZ gratis pada saat yang sama karena pelanggaran konversi T4 meningkat sangat moderat.

Saat menerima amiodarone, hipertiroidropinemia euthyroid sering dijumpai, ditandai dengan sedikit peningkatan kadar TSH pada T4 normal. Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodaron, terjadi penurunan T4 yang signifikan, yang membutuhkan penunjukan terapi pengganti. Diagnosis banding dari AmIT-1 dan AmIT-2 didasarkan pada data dari skintigrafi tiroid (Tabel 3.31).

Tab. 3.31. Diagnosis banding tipe tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone

Hypothyroidism disebabkan oleh obat-obatan dan zat eksogen lainnya (E03.2)

Versi: Handbook of Diseases MedElement

Informasi umum

Deskripsi singkat

Klasifikasi

Etiologi dan patogenesis


Etiologi

Amiodarone mengandung sejumlah besar yodium (39% berat); satu tablet (200 mg) obat mengandung 74 mg yodium, metabolisme yang melepaskan sekitar 7 mg yodium per hari. Ketika Anda menerima amiodarone, 7-21 g yodium diberikan setiap hari ke tubuh (kebutuhan fisiologis untuk yodium sekitar 200 μg).
Amiodarone terakumulasi dalam jumlah besar di jaringan adiposa dan hati. Waktu paruh obat rata-rata 53 hari atau lebih, dan karena itu amiodati yang diinduksi amiodaron dapat terjadi lama setelah obat dihentikan.
Sebagai pengobatan untuk aritmia ventrikel yang mengancam jiwa, amiodaron disetujui untuk digunakan pada tahun 1985. Amiodarone juga efektif dalam pengobatan takikardia supraventrikular paroksismal, fibrilasi atrium dan atrial flutter. Penggunaan obat mengurangi risiko mortalitas kardiovaskular dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan gagal jantung.


Patogenesis

Amiodarone mengganggu metabolisme dan pengaturan hormon tiroid di semua tingkatan. Dengan menghambat deiodinase tipe 2, itu mengganggu konversi T.4 dan tH dalam sel-sel tiroid kelenjar pituitari, mengakibatkan penurunan sensitivitas kelenjar pituitari ke hormon tiroid. Pada banyak pasien yang menerima amiodarone, terutama pada awal terapi, sedikit peningkatan kadar TSH dengan kadar hormon tiroid yang normal (hipertiroidropinemia euthyroid) ditentukan.

Disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone

Diposting pada:
Farmakologi dan Terapi Klinis, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Departemen Terapi dan Profesional Penyakit MGMU Pertama mereka. IM Sechenov, Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Fundamental, Universitas Negeri Moskow MV Lomonosov, 2 Pusat Penelitian Endokrinologi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia Taktik diagnosis dan pengobatan disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone dibahas.
Kata kunci Amiodarone, hipotiroidisme, tirotoksikosis.

Selama lebih dari 40 tahun, amiodarone tetap menjadi salah satu obat antiaritmia yang paling efektif dan secara luas digunakan untuk mengobati supraventricular (terutama fibrilasi atrium) dan aritmia ventrikel. Amiodarone memblokir saluran kalium (efek kelas III), menyebabkan pemanjangan yang seragam pada repolarisasi miokard dan meningkatkan durasi periode refrakter pada sebagian besar jaringan jantung. Selain itu, ia memblokir saluran natrium (efek kelas I) dan mengurangi konduksi jantung, memiliki efek pemblokiran b-adrenoceptor yang tidak kompetitif (efek kelas II), dan menekan saluran kalsium lambat (efek kelas IV). Keunikan dari amiodarone adalah aritmogenisitas rendah, yang membedakannya dari kebanyakan obat antiaritmia lainnya. Pada saat yang sama, amiodarone menyebabkan berbagai efek extracardiac, terutama perubahan fungsi tiroid, yang diamati pada 15-20% pasien [1]. Ketika mereka muncul, dokter selalu menghadapi dilema yang sulit: harus amiodarone dibatalkan atau dapatkah Anda melanjutkan pengobatan dengan latar belakang terapi penggantian hormon antithyroid atau tiroid? Sejumlah besar publikasi domestik dan asing yang ditujukan untuk disfungsi tiroid yang diinduksi oleh amiodarone membuktikan minat yang berlanjut pada masalah ini [2-4].

Apa mekanisme untuk mengubah fungsi tiroid oleh amiodarone?

Molekul amiodaron serupa dalam struktur untuk thyroxin (T4) dan mengandung 37% yodium (yaitu, sekitar 75 mg yodium terkandung dalam tablet 200 mg). Ketika amiodarone dimetabolisme di hati, sekitar 10% yodium dilepaskan. Dengan demikian, tergantung pada dosis obat (200-600 mg / hari), jumlah yodium gratis yang masuk ke tubuh mencapai 7,2-20 mg / hari dan secara signifikan melebihi asupan harian yang direkomendasikan oleh WHO (0,15-0,3 mg / hari). Beban yodium yang tinggi menyebabkan penekanan protektif terhadap pembentukan dan pelepasan T4 dan T3 (efek Wolff-Chaikoff) selama dua minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan amiodarone. Namun, pada akhirnya, kelenjar tiroid "lolos" dari aksi mekanisme ini, yang memungkinkan untuk menghindari perkembangan hipotiroidisme. Konsentrasi T4 dinormalisasi atau bahkan meningkat. Amiodarone juga menghambat tipe 5'-monodeiodinase I dan menghambat konversi T4 menjadi triiodothyronine (T3) di jaringan perifer, terutama kelenjar tiroid dan hati, dan juga mengurangi pembersihan T4 dan reverse T3. Akibatnya, kadar serum T4 bebas dan peningkatan T3 terbalik, dan konsentrasi T3 menurun hingga 20-25%. Efek penghambatan berlangsung selama pengobatan dengan amiodarone dan selama beberapa bulan setelah penghentiannya. Selain itu, amiodarone menghambat hipofisis 5'-deiodinase tipe II, yang mengarah pada penurunan kandungan T3 di kelenjar pituitari dan peningkatan konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) oleh mekanisme umpan balik [5]. Amiodaron memblokir masuknya hormon tiroid dari plasma ke jaringan, khususnya hati. Ini mengurangi konsentrasi intraseluler T4 dan, karenanya, pembentukan T3. Dezethylamidogarone - metabolit aktif amiodarone - memblokir interaksi T3 dengan reseptor seluler. Selain itu, amiodarone dan dezethylamidarone dapat memiliki efek toksik langsung pada sel-sel folikel kelenjar tiroid.

Perubahan kadar hormon tiroid dan TSH telah diamati pada hari-hari pertama setelah pemberian amiodarone [6]. Obat ini tidak mempengaruhi kandungan globulin pengikat tiroksin, oleh karena itu, konsentrasi hormon tiroid total dan bebas berubah secara tidak langsung. Dalam 10 hari setelah dimulainya perawatan, ada peningkatan yang signifikan dalam tingkat TSH dan reverse T3 (sekitar 2 kali) dan sedikit kemudian - T4, sementara konsentrasi total T3 menurun. Di kemudian hari (> 3 bulan), konsentrasi T4 sekitar 40% lebih tinggi dari yang awal, dan tingkat TSH dinormalkan. Dengan pengobatan jangka panjang, konsentrasi T3 total dan bebas berkurang atau berada pada batas bawah norma (Tabel 1) [5]. Gangguan ini tidak memerlukan koreksi, dan diagnosis tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone tidak boleh hanya didasarkan pada deteksi peningkatan kadar tiroksin [2].

Mekanisme disfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone termasuk efek yodium, yang merupakan bagian dari obat, serta efek lain dari amiodarone dan metabolitnya (blokade T4 ke T3 transformasi dan pembersihan T4, supresi hormon tiroid dalam jaringan, efek langsung pada sel-sel folikel tiroid kelenjar).

Tabel 1. Perubahan kadar hormon tiroid selama pengobatan dengan amiodarone

Seberapa sering mengontrol fungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone?

Semua pasien sebelum memulai pengobatan dengan amiodarone harus menentukan indikator fungsi tiroid, antibodi peroksidase tiroid, serta pemeriksaan ultrasound dari kelenjar tiroid [1,2]. Kadar TSH serum, T4 dan T3 gratis, disarankan untuk diukur kembali setelah 3 bulan. Pada pasien dengan euthyroidism, tingkat hormon selama periode ini digunakan sebagai nilai referensi untuk perbandingan di masa mendatang. Selanjutnya, setiap 6 bulan, konsentrasi serum TSH harus dipantau, sementara kadar hormon lainnya hanya diukur dalam kasus ketika kandungan TSH tidak normal atau ada tanda-tanda klinis disfungsi tiroid. Penentuan titer antibodi terhadap kelenjar tiroid dalam dinamika tidak diperlukan, karena amiodarone tidak menyebabkan gangguan autoimun atau menyebabkan mereka sangat jarang. Perubahan dasar dalam hormon tiroid dan tingkat TSH, serta adanya autoantibodi, meningkatkan risiko disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone [7,8]. Namun, proporsi yang signifikan dari pasien dengan disfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone tidak memiliki tanda-tanda fungsional atau struktural dari kekalahannya sebelum pengobatan dengan obat ini. Durasi pengobatan dengan amiodarone dan dosis kumulatif obat, rupanya, bukan prediktor perkembangan disfungsi tiroid [9].

Perlu dicatat bahwa dalam praktek klinis normal, dokter sering tidak mengikuti rekomendasi untuk memantau fungsi kelenjar tiroid selama pengobatan dengan amiodarone. Sebagai contoh, menurut sebuah penelitian yang dilakukan di Selandia Baru, indikator fungsi tiroid diukur pada 61% pasien yang memulai pengobatan dengan amiodarone di rumah sakit, dan setelah 6 dan 12 bulan hanya pada 32% dan 35% pasien yang melanjutkan terapi [10]. Data serupa dikutip oleh penulis Amerika [11]. Dalam penelitian ini, frekuensi awal untuk menentukan indikator fungsi tiroid sebelum memulai pengobatan dengan amiodarone di klinik universitas melebihi 80%, namun, dalam dinamika, pemantauan indikator yang relevan dengan interval yang direkomendasikan dilakukan hanya pada 20% pasien.

Sebelum pengobatan dengan amiodarone, indikator fungsi tiroid dan antibodi terhadap thyroperoxidase harus ditentukan dan pemeriksaan ultrasound terhadap kelenjar tiroid harus dilakukan. Selama perawatan, perlu untuk memantau tingkat TSH setiap 6 bulan. Peningkatan kadar tiroksin dengan pengobatan amiodarone tidak dengan sendirinya merupakan kriteria untuk diagnosis tirotoksikosis.

Epidemiologi disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone

Perawatan dengan amiodarone dapat menjadi rumit oleh hipotiroidisme dan tirotoksikosis. Data tentang frekuensi disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone bervariasi cukup luas (rata-rata, 14-18%) [2]. Rupanya, ini adalah karena fakta bahwa itu tergantung pada wilayah geografis, prevalensi kekurangan yodium dalam populasi, serta karakteristik sampel pasien (usia dan jenis kelamin pasien, adanya penyakit tiroid) dan faktor lainnya. Misalnya, frekuensi hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone berkisar dari 6% di negara-negara yang dicirikan oleh asupan yodium rendah sampai 16% dengan asupan yodium yang cukup [5]. Risiko perkembangannya lebih tinggi pada orang tua dan wanita, yang mungkin mencerminkan tingginya insiden penyakit tiroid pada sampel pasien ini. Sebagai contoh, pada wanita dengan autoantibodi tiroid, risiko mengembangkan hipotiroidisme dengan amiodarone adalah 13 kali lebih tinggi daripada pada pria tanpa antibodi antitiroid [12] Hypothyroidism biasanya berkembang pada awal pengobatan dengan amiodarone dan jarang terjadi lebih dari 18 bulan setelah dimulainya terapi.

Frekuensi tirotoksikosis amiodaron diinduksi adalah 2-12% [5]. Tirotoksikosis dapat berkembang setiap saat setelah dimulainya pengobatan, serta setelah penghentian terapi antiaritmia. Tidak seperti hipotiroidisme, itu lebih umum dengan kekurangan yodium dalam populasi (misalnya, di Eropa tengah) dan kurang sering dengan asupan yodium yang memadai (misalnya, di Amerika Serikat dan Inggris). Menurut survei endokrinologis Amerika dan Eropa, hipotiroidisme berlaku dalam struktur disfungsi tiroid di Amerika Utara (66% kasus), dan di Eropa - tirotoksikosis (75%) [13]. Namun, dalam penelitian yang cukup besar di Belanda, kejadian tirotoksikosis dan hipotiroidisme rata-rata 3,3 tahun setelah dimulainya pengobatan dengan amiodarone pada 303 pasien berbeda tidak begitu banyak dan masing-masing sebesar 8% dan 6% [14].

Dalam penelitian di Rusia, 133 pasien berusia 60 tahun rata-rata yang menerima amiodarone selama 1 hingga lebih dari 13 tahun, memiliki tingkat hipotiroidisme subklinis sebesar 18% (tampaknya hanya 1,5%), dan tirotoksikosis 15,8% [15]. Pada pasien dengan patologi komorbid awal kelenjar tiroid, frekuensi gangguan fungsinya pada pasien yang menerima amiodarone adalah sekitar 2 kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien tanpa penyakit kelenjar tiroid. Pada saat yang sama, dalam penelitian lain pada 66 pasien yang menerima amiodaron selama lebih dari 1 tahun, frekuensi hipotiroidisme dapat dibandingkan dengan penelitian sebelumnya (19,2%), tetapi tirotoksikosis berkembang jauh lebih jarang (5,8%) [7]. Prediktor tirotoksikosis adalah usia yang lebih muda dan jenis kelamin laki-laki.

Meskipun variabilitas data epidemiologi, jelas bahwa dengan pengobatan dengan amiodarone, hipotiroidisme (selama 3-12 bulan pertama) dan tirotoksikosis (setiap saat, serta setelah penghentian obat) relatif umum. Kemungkinan disfungsi sangat meningkat ketika awalnya rusak, oleh karena itu, dalam kasus seperti itu, gejala disfungsi tiroid harus dikontrol secara hati-hati.

Amiodarone Hypothyroidism

Sebagaimana ditunjukkan di atas, asupan yodium yang terkandung dalam amiodarone menyebabkan penekanan pembentukan hormon tiroid (efek Wolff-Chaikoff). Jika kelenjar tiroid "tidak lolos" dari aksi mekanisme ini, maka hypothyroidism berkembang. Kelebihan yodium dapat menyebabkan manifestasi dari penyakit tiroid, seperti tiroiditis autoimun, seperti dalam proporsi yang signifikan dari pasien dengan hipotiroidisme yang diinduksi oleh amiodarone, antibodi antitiroid terdeteksi [12]. Dalam kasus seperti itu, hipofungsi kelenjar tiroid biasanya diawetkan setelah penghapusan amiodarone.

Manifestasi klinis dari hipotiroidisme dalam pengobatan dengan amiodaron khas untuk kondisi ini dan termasuk kelelahan, kelesuan, intoleransi dingin dan kulit kering, tetapi gondok jarang terjadi. Frekuensi gondok pada pasien dengan hipotiroidisme adalah sekitar 20% dengan tidak adanya kekurangan yodium di wilayah tersebut, tetapi dalam banyak kasus itu ditentukan sebelum pengobatan dengan amiodaron [16].

Pada kebanyakan pasien yang menerima amiodarone, gejala hipotiroidisme tidak ada. Diagnosis dibuat berdasarkan peningkatan kadar TSH serum. Dengan hipotiroidisme jelas, kadar T4 total dan bebas berkurang. Tingkat T3 tidak boleh digunakan untuk tujuan diagnostik, karena dapat dikurangi pada pasien dengan euthyroidisme karena penindasan konversi T4 ke T3 oleh aksi amiodarone.

Tirotoksikosis disebabkan oleh amiodarone

Ada dua varian tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone, yang berbeda dalam mekanisme perkembangan dan pendekatan perawatan [1, 2, 8, 17]. Tipe 1 tirotoksikosis berkembang pada pasien dengan penyakit tiroid, termasuk gondok nodular atau varian subklinik gondok beracun difus. Alasannya dianggap asupan yodium, yang merupakan bagian dari amiodarone dan merangsang sintesis hormon tiroid. Mekanisme pengembangan varian tirotoksikosis ini identik dengan hipertiroidisme pada terapi penggantian yodium pada pasien dengan gondok endemik. Dalam hal ini, tirotoksikosis tipe 1 lebih sering terjadi di wilayah geografis dengan kekurangan yodium dalam tanah dan air. Tipe tirotoksikosis 2 berkembang pada pasien yang tidak menderita penyakit tiroid dan berhubungan dengan efek toksik langsung amiodarone, yang menyebabkan tiroiditis destruktif subakut dan pelepasan hormon tiroid yang disintesis ke dalam aliran darah. Ada juga tirotoksikosis campuran, yang menggabungkan fitur dari kedua varian. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penulis telah mencatat peningkatan frekuensi tirotoksikosis tipe 2, yang saat ini mungkin merupakan varian utama hiperfungsi tiroid dengan penggunaan amiodarone [18]. Perubahan ini mungkin karena pilihan yang lebih teliti dari kandidat untuk terapi obat [18].

Gejala klasik tirotoksikosis (gondok, berkeringat, tremor tangan, penurunan berat badan) dengan hiperfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone dapat diekspresikan sedikit atau tidak sama sekali [2], sedangkan gangguan kardiovaskular muncul ke permukaan dalam gambaran klinis, termasuk palpitasi, interupsi, sesak nafas saat beraktivitas. Manifestasi yang mungkin dari tirotoksikosis dalam pengobatan dengan amiodarone termasuk gangguan irama jantung berulang, seperti fibrilasi atrium, pengembangan takikardia ventrikel, peningkatan angina, atau gagal jantung [19]. Dengan demikian, dalam kasus seperti itu, perlu untuk selalu menentukan indikator fungsi tiroid. Tirotoksikosis dapat menyebabkan peningkatan laju penghancuran faktor koagulasi darah yang tergantung pada vitamin K, sehingga harus disarankan dengan peningkatan sensitivitas yang tidak dapat dijelaskan terhadap warfarin pada pasien dengan fibrilasi atrium yang menerima antikoagulan oral dalam kombinasi dengan amiodarone [1]. Diagnosis tirotoksikosis didirikan atas dasar peningkatan tingkat T4 bebas dan penurunan konsentrasi TSH. Isi T3 tidak terlalu informatif, karena mungkin normal.

Untuk memilih taktik pengobatan yang tepat, penting untuk membedakan tipe 1 dan tipe 2 tirotoksikosis [2]. Sebagaimana ditunjukkan di atas, keadaan awal kelenjar tiroid penting, pertama-tama, kehadiran gondok nodular, yang dapat dideteksi dengan USG. Dalam antibodi gondok beracun menyebar ke reseptor TSH dapat dideteksi. Dalam warna Doppler pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 1, aliran darah di kelenjar tiroid normal atau meningkat, dan pada tirotoksikosis tipe 2, tidak ada atau menurun.

Beberapa penulis mengusulkan untuk menggunakan diagnosis banding tingkat interleukin-6, yang merupakan penanda untuk penghancuran kelenjar tiroid. Kandungan mediator ini meningkat secara signifikan dengan tirotoksikosis tipe 2 dan tidak berubah atau sedikit meningkat dengan tipe I tirotoksikosis [20]. Namun, beberapa penelitian tidak mengkonfirmasi nilai diagnostik dari indikator ini. Selain itu, tingkat interleukin-6 dapat meningkat dengan penyakit penyerta, seperti gagal jantung. Disarankan bahwa konsentrasi interleukin-6 harus ditentukan dalam dinamika pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 dan tingkat tinggi mediator ini (misalnya, selama penghapusan terapi patogenetik) [21].

Scintigraphy dengan 131 I, 99m Tc, atau 99m Tc-MIBI juga digunakan untuk diagnosis banding dari dua jenis tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone. Tipe 1 tirotoksikosis dicirikan oleh akumulasi obat radioaktif yang normal atau meningkat, sedangkan dengan tirotoksikosis tipe 2 secara signifikan berkurang sebagai akibat dari penghancuran jaringan tiroid. Namun, beberapa peneliti tidak mengkonfirmasi manfaat scintigraphy dengan 131I dalam diagnosis diferensial dari dua jenis tirotoksikosis dalam pengobatan dengan amiodarone [22].

Manifestasi tirotoksikosis pada pengobatan dengan amiodarone dapat berupa rekurensi aritmia, peningkatan angina pektoris atau gagal jantung. Diagnosis dibuat atas dasar penurunan tingkat TSH dan peningkatan konsentrasi T4. Dalam diagnosis diferensial dari tirotoksikosis 1 (disebabkan oleh yodium) dan 2 (efek sitotoksik dari amiodarone) jenis memperhitungkan keberadaan penyakit tiroid dalam sejarah, hasil USG dengan warna Doppler dan skintigrafi tiroid, tingkat interleukin-6.

Pengobatan disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone

Hypothyroidism. Pemutusan amiodarone dalam banyak kasus mengarah pada pemulihan fungsi tiroid dalam 2-4 bulan [23], meskipun di hadapan autoantibodi hipotiroidisme biasanya berlanjut. Pemulihan euthyroidism dapat dipercepat dengan penggunaan potassium prechlorate jangka pendek, termasuk dengan latar belakang terapi lanjutan dengan amiodarone [24,25]. Obat ini secara kompetitif memblokir aliran yodium ke kelenjar tiroid dan, karenanya, efek penghambatannya pada sintesis hormon tiroid. Kebanyakan penulis tidak merekomendasikan pengobatan dengan kalium perklorat, mengingat risiko tinggi kekambuhan hipotiroidisme setelah penarikannya, serta kemungkinan efek samping yang serius, termasuk anemia aplastik dan sindrom nefrotik [1,23]

Pada pasien dengan hipotiroidisme terang-terangan, terapi penggantian levothyroxine direkomendasikan. Ini dimulai dengan dosis minimum 12,5-25 μg / hari, yang secara bertahap meningkat setiap 4-6 minggu di bawah kendali TSH dan ECG atau pemantauan harian EKG [2]. Kriteria untuk efektivitas terapi substitusi - mengurangi gejala (jika ada) dan menormalkan tingkat TSH. Pada hipotiroidisme subklinis, pengobatan segera dengan levothyroxine dibenarkan dengan adanya antibodi antityroid, karena dalam kasus seperti itu ada kemungkinan besar terjadinya hipofungsi kelenjar tiroid yang jelas [23]. Jika tidak ada autoantibodi, keputusan tentang terapi penggantian diambil secara individual. Pemantauan konstan fungsi tiroid (setiap 3 bulan) direkomendasikan. Seperti yang ditunjukkan di atas, kadar T4 serum biasanya meningkat dengan pengobatan amiodarone. Dengan demikian, pengurangannya ke batas bawah norma dalam kombinasi dengan peningkatan konsentrasi TSH dapat menunjukkan kebutuhan untuk terapi penggantian [23].

Tirotoksikosis. Tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone adalah kondisi berbahaya yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, terutama pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ventrikel kiri [26]. Dalam hal ini, perlu untuk mengembalikan dan mempertahankan euthyroidism secepat mungkin. Jika tidak mungkin untuk menetapkan jenis tirotoksikosis, maka perlu untuk bertindak secara bersamaan pada mekanisme kerusakan tiroid yang berbeda, terutama pada tirotoksikosis berat, meskipun terapi kombinasi disertai dengan peningkatan frekuensi efek samping. Dengan tirotoksikosis ringan, terutama tipe 2, pemulihan fungsi tiroid secara spontan setelah penghapusan amiodarone adalah mungkin. Namun, dengan tirotoksikosis tipe 1, kemungkinan respon terhadap penghapusan amiodarone rendah.

Untuk menekan sintesis hormon tiroid pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 1, obat antitiroid digunakan dalam dosis tinggi (methimazole 40-80 mg atau propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism biasanya dipulihkan dalam 6-12 minggu. Setelah kompensasi laboratorium tirotoksikosis, dosis thyreostatics berkurang. Di Eropa, untuk pengobatan tirotoksikosis tipe 1, kalium perklorat sering digunakan, yang memblokir asupan yodium dalam dosis tiroid dan meningkatkan respon terhadap pengobatan dengan thionamide. Obat ini diresepkan untuk jangka waktu yang relatif singkat (2-6 minggu) dalam dosis tidak lebih dari 1 g / hari untuk mengurangi risiko efek samping yang serius [27].

Dengan tipe 2 tirotoksikosis (obat thyroiditis destruktif), kortikosteroid digunakan. Prednisolon diresepkan dalam dosis 40 mg / hari, yang mulai berkurang setelah 2-4 minggu, tergantung pada respons klinis. Lamanya perawatan biasanya 3 bulan. Kondisi pasien sering membaik selama minggu pertama setelah dimulainya terapi kortikosteroid [28]. Thionamides dengan tirotoksikosis tipe 2 tidak efektif. Sebagai contoh, dalam penelitian retrospektif, tanda-tanda hiperfungsi kelenjar tiroid bertahan setelah 6 minggu pada 85% pasien yang menerima thyrostatik, dan hanya 24% pasien yang diberi prednisone [29]. Pengobatan dengan thionamides dibenarkan pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 yang tidak menanggapi pengobatan dengan kortikosteroid (kemungkinan bentuk campuran penyakit), serta pada pasien yang pemeriksaan diagnostik tidak memungkinkan diferensiasi dua jenis tirotoksikosis [8]. Dalam kasus terakhir, kombinasi thionamide dan prednisone diresepkan dan setelah 2 minggu tingkat T3 bebas ditentukan. Jika berkurang 50% (thyroiditis destruktif), maka Anda dapat membatalkan thyroostatic dan terus mengonsumsi prednisolone. Dengan penurunan tingkat T3 bebas oleh kurang dari 50% (peningkatan sintesis hormon tiroid), terapi thyreostatic dilanjutkan dan prednison dibatalkan [2].

Dengan ketidakefektifan terapi obat gabungan, reseksi subtotal kelenjar tiroid atau tiroidektomi dilakukan [2]. Meskipun perawatan bedah dikaitkan dengan insiden komplikasi yang tinggi, termasuk kematian, penundaan dalam intervensi bedah dapat dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi [28]. Menurut sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan di Mayo Clinic (AS) [30], indikasi untuk perawatan bedah pada 34 pasien dengan tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron adalah terapi obat yang tidak efektif (sekitar sepertiga dari kasus), kebutuhan untuk terus menerima amiodarone, dekompensasi insufisiensi jantung, gejala berat hipertiroidisme dan penyakit jantung yang membutuhkan pemulihan segera fungsi tiroid. Pada 80% pasien, pengobatan dengan amiodaron setelah operasi dilanjutkan. Perawatan bedah juga dibenarkan oleh kombinasi tirotoksikosis amiodaron terkait dengan gondok beracun nodular [2]. Tiroidektomi sebaiknya dilakukan di bawah anestesi lokal [31].

Di daerah dengan defisiensi iodine perbatasan, pasien dengan gondok difus atau nodular, memiliki penyerapan normal atau peningkatan radioisotop, tanpa adanya efek terapi konservatif, pengobatan dengan yodium radioaktif diindikasikan [2]. Dengan tirotoksikosis tipe 2, metode pengobatan ini tidak efektif [8].

Plasmaferesis dapat digunakan untuk menghilangkan hormon tiroid dari sirkulasi, tetapi efek dari perawatan ini biasanya bersifat sementara. Penggunaan plasmapheresis juga terhambat oleh biaya tinggi dan ketersediaan rendah [17]. Efektivitas lithium pada tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone belum terbukti [17].

Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone, terapi sulih hormon tiroid diindikasikan. Taktik pengobatan tirotoksikosis terkait amiodarone tergantung pada jenis cedera tiroid. Dengan tirotoksikosis tipe 1, thyrostatik diresepkan, dan dengan tipe 2 tirotoksikosis, kortikosteroid. Jika tidak mungkin untuk menetapkan jenis tirotoksikosis, terapi kombinasi dibenarkan. Dengan tidak efektifnya terapi obat dapat dilakukan pembedahan.

Amiodaron asli atau generik

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian para peneliti telah menarik konsekuensi yang mungkin menggantikan Cordarone asli dengan amiodarone generics. M.Tsadok dkk. [32] dalam penelitian retrospektif, mempelajari insiden disfungsi tiroid pada 2804 dan 6278 pasien dengan fibrilasi atrium yang menerima amiodarone asli dan obat antiaritmia generik, masing-masing. Dosis median amiodaron pada kedua kelompok adalah 200 mg / hari. Frekuensi perkembangan disfungsi tiroid tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (rasio odds 0,97; 95% interval kepercayaan 0,87-1,08). Namun demikian, hasil dari beberapa studi klinis dan deskripsi kasus menunjukkan bahwa mengganti obat asli dengan obat generik dapat menyebabkan perubahan yang nyata pada tingkat zat aktif dan / atau metabolitnya dalam darah dan konsekuensi klinis yang serius (kekambuhan aritmia, efek aritmogenik, dan bahkan kematian). [33]. Bahaya terbesar adalah seringnya perubahan generik amiodarone, yang mungkin berbeda secara signifikan dalam sifat farmakokinetik. J.Reiffel dan P.Kowey [34] mensurvei 64 aritmolog terkemuka Amerika, yang diminta untuk melaporkan apakah mereka mengamati rekurensi aritmia ketika mengganti obat antiaritmia asli dengan obat generik. Sekitar setengah dari mereka mengamati episode aritmia (termasuk fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel, fibrilasi atrium dan takikardia pra-atrium), yang pasti atau mungkin terkait dengan penggantian obat asli. Secara total, 54 rekurensi aritmia dilaporkan, termasuk 32 kasus penggantian Cordarone dengan amiodarone generic. Tiga pasien meninggal. Dalam beberapa kasus, hubungan antara rekurensi aritmia dan penggantian obat antiaritmia dikonfirmasi oleh provokasi berulang atau analisis tingkat serum obat dalam plasma. Dengan demikian, sekitar setengah dari responden memiliki masalah dengan mengubah obat antiaritmia, dan dalam semua kasus ini, obat asli diganti dengan salinannya. Menurut J.Reiffel [35], obat antiaritmia tidak boleh diganti pada pasien dengan aritmia yang mengancam nyawa, aritmia yang dapat menyebabkan kehilangan kesadaran, serta dalam kasus di mana peningkatan kadar obat dalam darah dapat menyebabkan efek aritmogenik.

Haruskah amiodarone dibatalkan karena disfungsi tiroid?

Dalam kasus perkembangan disfungsi tiroid, diinginkan untuk membatalkan amiodarone, yang dalam beberapa kasus dapat menyebabkan restorasi euthyroidism. Namun, penghapusan amiodaron dimungkinkan dan jauh dari dibenarkan dalam semua kasus [28]. Pertama, amiodarone sering satu-satunya obat yang dapat mengendalikan aritmia. Kedua, amiodaron memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga efeknya dapat bertahan selama beberapa bulan. Dengan demikian, penghapusan obat tidak dapat menyebabkan peningkatan fungsi tiroid dan menyebabkan kekambuhan aritmia. Ketiga, amiodaron dapat bertindak sebagai antagonis T3 pada tingkat jantung dan memblokir konversi T4 menjadi T3, oleh karena itu, penghentian terapi bahkan dapat menyebabkan peningkatan manifestasi jantung tirotoksikosis. Selain itu, cukup sulit untuk memprediksi konsekuensi dari pengangkatan obat antiaritmia baru untuk pasien dengan tirotoksikosis, yang jaringannya, termasuk miokardium, jenuh dengan amiodarone. Dalam hal ini, pada pasien dengan aritmia serius, terutama yang mengancam jiwa, lebih aman untuk tidak membatalkan amiodarone, tetapi untuk melanjutkan terapi dengan obat ini selama pengobatan disfungsi tiroid. Rekomendasi dari American Thyroid Association dan American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] menunjukkan bahwa keputusan untuk melanjutkan terapi dengan amiodarone dalam hal tirotoksikosis harus dilakukan secara individual setelah berkonsultasi dengan ahli jantung. Para ahli Rusia, yang telah mempelajari masalah disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodaron selama bertahun-tahun, juga menganggapnya tepat untuk mengkompensasi tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme sambil terus menerima amiodarone, jika diresepkan untuk pencegahan primer atau sekunder dari aritmia ventrikel yang fatal atau jika dibatalkan obat tidak mungkin untuk alasan lain (segala bentuk aritmia terjadi dengan gejala klinis yang parah, yang tidak dapat dihilangkan menggunakan terapi antiaritmik (2). Sebagaimana ditunjukkan di atas, dalam kasus yang parah, jika Anda perlu dengan cepat mengembalikan fungsi tiroid dan ketidakefektifan terapi obat, tiroidektomi dapat dilakukan.

Perkembangan hipotiroidisme tidak disertai dengan penurunan efektivitas antiaritmia dari amiodarone dan bukan merupakan indikasi untuk pembatalan, dan terapi penggantian dengan levothyroxine tidak menyebabkan kembalinya gangguan irama jantung [36]. Beberapa penelitian kecil telah menunjukkan kemungkinan pengobatan tirotoksikosis yang efektif sambil terus menerima amiodarone. Misalnya, S.E. Serdyuk et al. [7] tidak menghentikan pengobatan dengan obat ini pada 87% pasien dengan tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone. Pada pasien ini, pemulihan euthyroidism disertai dengan peningkatan efektivitas antiaritmia dari amiodarone. F. Usman dkk. [37] mencatat kemanjuran pengobatan yang sebanding untuk tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone pada pasien yang melanjutkan dan menghentikan terapi antiaritmia dengan obat ini. Menurut S.Eskes et al. [38], euthyroidism dicapai pada semua 36 pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 yang menjalani terapi patogenetik dengan amiodarone. F.Bogazzi dkk. [39] dalam sebuah studi percontohan menunjukkan bahwa administrasi amiodarone yang berkelanjutan dapat menunda pemulihan euthyroidism pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2, meskipun fakta ini perlu dikonfirmasi dalam penelitian tambahan.

Kompensasi tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme dapat dilakukan dengan latar belakang pemberian amiodarone lanjutan, jika diresepkan untuk pencegahan primer atau sekunder dari aritmia ventrikel yang fatal atau jika obat tidak dapat dibatalkan karena alasan lain.

Kondisi yang disebabkan oleh pemberian amiodarone dalam praktek ahli jantung dan endokrinologis

Dalam praktek klinis, dokter dari berbagai spesialisasi sering harus berurusan dengan masalah meresepkan obat yang tidak hanya memiliki efisiensi tinggi, tetapi juga berbagai macam efek samping yang dapat mempersulit perjalanan penyakit yang mendasarinya.

Dalam praktek klinis, dokter spesialis yang berbeda sering harus berurusan dengan masalah meresepkan obat yang tidak hanya memiliki efisiensi tinggi, tetapi juga berbagai macam efek samping yang dapat mempersulit perjalanan penyakit yang mendasarinya. Obat-obatan ini termasuk amiodarone, yang menempati tempat utama dalam pengobatan aritmia ventrikel yang berpotensi ganas dan ganas, tetapi memiliki berbagai efek pada kelenjar tiroid.

Amiodarone, obat antiaritmia kelas III, ditemukan oleh Tondeur dan Binon pada tahun 1960 dan sejak itu telah banyak digunakan dalam praktik kardiologi. Frekuensi penggunaannya mencapai 24,1% dari jumlah total resep untuk obat antiaritmia.

Pada dasarnya, obat ini digunakan untuk mengobati bentuk-bentuk ganas aritmia ventrikel dan supraventrikular, takikardia supraventrikular paroksismal, fibrilasi atrium, yang refrakter terhadap terapi dengan obat antiaritmia lainnya dan disertai dengan risiko tinggi kematian jantung mendadak.

Sebuah meta-analisis dari 13 penelitian multisenter pada pencegahan primer kematian mendadak pada pasien yang memiliki infark miokard atau mengalami kegagalan sirkulasi kronis telah menunjukkan kemampuan amiodarone untuk mengurangi tidak hanya aritmia, tetapi juga tingkat mortalitas secara keseluruhan.

Karena amiodarone tidak memiliki efek inotropik negatif pada miokardium, penggunaannya telah ditunjukkan pada gangguan irama jantung pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Ini juga merupakan alat pilihan untuk mengobati dan mencegah aritmia pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White.

Selain efek antiaritmia pada sejumlah pasien, obat mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid, menyebabkan tirotoksikosis atau hipotiroidisme. Selama beberapa tahun, perubahan ini adalah salah satu alasan untuk membatalkan atau menolak menggunakan amiodarone, meskipun fakta bahwa obat itu diresepkan karena alasan kesehatan. Penelitian yang sedang berlangsung dalam arah ini telah memungkinkan untuk mengubah pandangan masalah dan mengembangkan pendekatan baru untuk diagnosis dan pengobatan gangguan ini.

Mekanisme kerja amiodarone

Obat ini adalah turunan iodinasi, larut dalam lemak dari benzofuran, yang secara struktural mirip dengan tiroksin. Obat ini terdiri dari 37,5% yodium, sekitar 10% dari molekul mengalami deiodinasi setiap hari. Kandungan yodium yang tinggi dalam amiodaron dianggap sebagai salah satu penyebab disfungsi tiroid. Pada pasien yang menggunakan amiodarone, tingkat yodium anorganik dalam urin dan plasma meningkat 40 kali. Obat ini menembus ke banyak organ dan jaringan: di hati, paru-paru, tiroid, miokardium, tetapi kebanyakan terakumulasi dalam jaringan adiposa. Waktu paruh amiodarone berkisar dari 30 hari hingga 5 bulan.

Mekanisme kerja amiodaron pada kelenjar tiroid

Telah ditetapkan bahwa pada 1/3 pasien selama pengobatan dengan amiodarone terjadi peningkatan pada tingkat total dan free thyroxin (T4), reversive (inactive) triiodothyronine (TK), penurunan tingkat TK yang diamati. Hal ini disebabkan oleh penekanan aktivitas 5-deiodinase tipe I, yang melanggar konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer, terutama di hati. Penekanan aktivitas 5-deiodinase dapat bertahan selama beberapa bulan setelah obat dihentikan. Selain itu, obat mengurangi penetrasi hormon tiroid ke dalam sel-sel jaringan perifer. Pada akhirnya, kedua mekanisme berkontribusi pada pengembangan bentuk jinak hipertiroidemia euthyroid, dengan peningkatan kadar T4 total dan bebas, pTZ, TK normal atau subnormal. Meskipun tingkat CV T4 meningkat [14,7; 23,2], pasien tidak menunjukkan tanda-tanda tirotoksikosis (Gambar 1).

Hipertiroidemia Euthyroid tidak memerlukan koreksi medis, dan diagnosis tirotoksikosis tidak boleh didasarkan pada deteksi peningkatan tiroksin saja pada pasien yang menerima amiodarone. Menurut data kami, perkembangan hipertiroidemia eutiroid tidak menyebabkan hilangnya efektivitas antiaritmia oleh amiodarone dan kekambuhan gangguan irama jantung sebelumnya. Pasien harus tetap di bawah pengamatan yang dinamis dengan pemantauan berkala dari keadaan fungsional dari kelenjar tiroid.

Dalam pengobatan dengan amiodarone, sejumlah pasien mungkin mengalami perubahan kadar TSH serum tanpa manifestasi klinis disfungsi kelenjar tiroid. Meningkatkan konsentrasi TSH pada pasien eutiroid klinis tergantung pada dosis dan durasi obat. Jadi, dengan asupan harian 200-400 mg amiodarone, tingkat TSH biasanya dalam kisaran normal. Dengan dosis obat yang lebih tinggi, peningkatan konsentrasi TSH dapat terjadi pada bulan-bulan pertama pemberian, dengan kembali ke normal (Tabel 1).

Amiodarone mengurangi sensitivitas sel, terutama cardiomyocytes, ke hormon tiroid, yang mengarah ke hipotiroidisme jaringan "lokal". Perkembangan kondisi ini dipromosikan oleh interaksi amiodarone dengan reseptor hormon tiroid, pengurangan jumlah reseptor katekolamin dan penurunan efek TK pada kardiomiosit.

Pada tingkat sel, amiodaron bertindak sebagai antagonis hormon tiroid. Metabolit amiodaron yang paling aktif, diethylamidiodarone (DEA), bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari penambahan triiodothyronine ke reseptor α-1-T3 dan sebagai inhibitor non-kompetitif dari reseptor β-1-TZ. Aksi DEA tergantung pada konsentrasinya di berbagai jaringan. Pada konsentrasi rendah, DEA dapat bertindak sebagai agonis aksi TK dan hanya pada konsentrasi tinggi, sebagai antagonis TZ. Diketahui bahwa reseptor α-1-TZ terutama ditemukan di jantung dan otot skeletal, sedangkan reseptor β-1-TZ mendominasi di hati, ginjal dan otak. Oleh karena itu, dengan konsentrasi yang cukup, amiodarone bertindak sebagai inhibitor kompetitif T3, menyebabkan pengembangan hipotiroidisme "lokal" di otot jantung. Selain itu, penelitian terbaru menunjukkan bahwa amiodarone menyebabkan mutasi gen reseptor nuklir T3.

Mengurangi penetrasi T3 ke dalam cardiomyocytes memiliki efek antiaritmia karena perubahan ekspresi gen saluran ion dan protein fungsional lainnya. Amiodaron secara langsung mempengaruhi saluran ion, terlepas dari pengaruhnya pada hormon tiroid. Telah terbukti secara eksperimental bahwa amiodarone mampu menghambat Na-K-ATP-ase. Obat ini memblokir beberapa arus ion pada membran kardiomiosit: pelepasan ion K selama fase repolarisasi, serta masuknya ion Na dan Ca.

Selain efek di atas, amiodarone dan metabolitnya DEA memiliki efek sitotoksik pada kelenjar tiroid.

Studi eksperimental telah menetapkan bahwa amiodarone dan metabolitnya menyebabkan lisis sel-sel garis thyrocyte manusia, serta jaringan non-tiroid. Amiodarone memiliki efek toksik independen, diperkuat oleh kandungan yodium dalam molekul, sedangkan metabolit aktif DEA memiliki sitotoksisitas yang lebih besar dan konsentrasi intrathyroidnya lebih tinggi daripada obat itu sendiri.

Literatur secara luas membahas efek amiodarone pada proses proses autoimun di kelenjar tiroid. Kelebihan yodium yang dilepaskan dari amiodarone diyakini menghasilkan induksi atau manifestasi perubahan autoimun pada kelenjar tiroid. Penanda klasik dari proses autoimun adalah antibodi terhadap thyroglobulin (TG) dan peroxidase (TPO). Pada sejumlah pasien, antibodi terhadap peroksidase dicatat baik pada tahap awal pengobatan dan dalam 6 bulan. setelah penghentian obat. Menurut beberapa peneliti, fenomena ini dijelaskan oleh efek toksik awal amiodarone pada kelenjar tiroid, yang mengarah pada pelepasan autoantigen dan memicu reaksi kekebalan berikutnya. Di sisi lain, sebagian besar individu yang menerima amiodaron tidak menunjukkan peningkatan insidensi antibodi tiroid.

Disfungsi tiroid yang terkait amiodarone

Pada sebagian besar pasien yang menggunakan amiodarone, euthyroidism tetap ada. Namun, beberapa pasien dapat mengembangkan disfungsi kelenjar tiroid.

Terjadinya hipotiroidisme dijelaskan oleh blok panjang organisasi yodium dan gangguan sintesis hormon tiroid (efek Wolff-Chaikov). Penghambatan reseptor tiroid dalam jaringan juga berkontribusi pada perkembangan keadaan ini.

Menurut konsep modern, dasar patogenesis disfungsi tiroid lain - tirotoksikosis, yang berkembang dengan latar belakang mengambil amiodarone - terdiri dari 2 mekanisme utama yang mengarah pada pembentukan 2 varian amiodarone-terkait tirotoksikosis (Amat):

  • tirotoksikosis tipe I amododone terkait I, yang disebabkan oleh peningkatan sintesis hormon tiroid di zona otonomi yang ada di kelenjar di bawah aksi yodium yang dilepaskan dari obat. Amat tipe I berkembang terutama pada individu dengan patologi yang mendasari kelenjar tiroid, termasuk gondok nodular, otonomi, atau gondok beracun menyebar;
  • tirotoksikosis tipe II yang terkait amiodarone, dijelaskan pada pasien tanpa penyakit penyerta tiroid kelenjar tiroid sebelumnya dan terkait dengan perkembangan proses destruktif yang disebabkan oleh aksi amiodaron itu sendiri, dan bukan hanya yodium (yaitu bentuk obat tiroiditis).

Gambaran klinis dan pengobatan disfungsi tiroid dengan amiodarone

Amiodarone-associated hypothyroidism. Prevalensi hipotiroidisme dengan asupan amiodaron bervariasi dari 6% di negara-negara dengan asupan yodium rendah sampai 13% dengan asupan yodium tinggi.

Paling sering hypothyroidism terjadi pada orang tua dan wanita yang paling rentan terhadap perkembangan hipotiroidisme (rasio seks 1.5: 1).

Menurut penelitian kami, di antara pasien dengan hipotiroidisme terkait amiodarone, patologi organik kelenjar tiroid terdeteksi pada 70,8% kasus (terutama tiroiditis autoimun) (Gambar 2).

Dalam gambaran klinis, ada tanda-tanda klasik hipotiroidisme: kelelahan, kulit kering, kedinginan, sembelit, mengantuk, kerusakan perhatian, sindroma edema, bradyarrhythmia, dll. HDL dan penurunan HDL), gangguan memori, depresi.

Diagnosis kondisi ini didasarkan pada penentuan tingkat pengurangan T4 bebas dan peningkatan TSH (biasanya> 10mU / l) atau tingkat normal T4 bebas dengan peningkatan kadar TSH dengan varian subklinis kursus. Tingkat T3 bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan, karena pada hipotiroidisme itu mungkin dalam kisaran normal atau bahkan sedikit meningkat sebagai akibat dari kompensasi deiodinasi T4 ke T3 yang secara biologis lebih aktif.

Pengobatan hipotiroidisme terkait amiodarone. Amiodarone-induced hypothyroidism dapat diobati dengan 2 cara: baik membatalkan amiodarone, atau pilih terapi sulih hormon tiroid. Setelah penghapusan amiodarone, euthyroidism biasanya dipulihkan, tetapi ini bisa memakan waktu berbulan-bulan karena periode panjang penarikan obat. Seringkali, dalam prakteknya, penghapusan amiodarone tidak mungkin, karena obat ini digunakan untuk alasan kesehatan, terutama untuk pengobatan takiaritmia ventrikel yang berat. Dalam kasus seperti itu, pengobatan dengan amiodarone dilanjutkan. Pasien diberi L-thyroxin. Tingkat TSH biasanya menurun ke batas atas normal. Dianjurkan untuk memulai terapi sulih hormon tiroid dengan dosis minimum 12,5-25 μg / hari dengan peningkatan bertahap di bawah kendali TSH dengan selang waktu 4-6 minggu. untuk mencapai efek, sementara tidak memungkinkan dekompensasi patologi jantung atau perkembangan aritmia. Dalam kasus hipotiroidisme subklinis, pertanyaan terapi substitusi diselesaikan secara individual. Tujuan L-tiroksin dapat diindikasikan dengan gangguan profil lipid bersamaan, depresi, peningkatan kadar TSH lebih dari 10 IU / L, dan dosis efektif minimum disesuaikan untuk memperbaiki gangguan yang diidentifikasi. Pasien harus tetap dalam pengamatan untuk menilai dinamika kondisi selama perawatan selama 6 minggu pertama, dan kemudian setiap 3 bulan. Dengan tidak adanya perubahan parameter laboratorium dari spektrum lipid dan gejala klinis, obat ini dibatalkan.

Tirotoksikosis terkait amiodarone. Menurut statistik, AmAT berkembang pada 2–12% kasus dengan penggunaan obat yang konstan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa prevalensi bervariasi dengan asupan yodium dalam makanan. Dalam populasi AmAt berlaku di daerah dengan asupan yodium rendah (misalnya, Eropa Tengah) dan jarang di daerah di mana makanan jenuh dengan yodium (misalnya, Amerika Utara, Inggris).

Menurut data kami, di antara pasien dengan Amat, yang tinggal di daerah paru-paru dan defisiensi yodium sedang (Moskow dan wilayah Moskow), individu dengan kelenjar tiroid yang berubah berlaku (61%), terutama dengan nodular gondok dan kelenjar tiroid autoimun (Gambar 3)..

Frekuensi tirotoksikosis tidak tergantung pada dosis amiodarone harian dan kumulatif. Perlu dicatat bahwa antara awal obat dan perkembangan tirotoksikosis bisa memakan waktu lama (hingga 3 tahun). Selain itu, kasus-kasus kondisi ini terjadi beberapa bulan setelah penghapusan amiodarone dijelaskan.

Gambaran klinis Amat ditentukan oleh fakta bahwa kondisi ini terutama berkembang pada orang tua. Gejala tirotoksikosis yang umum - gondok, penurunan berat badan, berkeringat, dan gemetaran jari - mungkin ringan atau tidak ada. Gambaran klinis didominasi oleh gangguan kardiovaskular dan mental. Efek jantung dari kelebihan hormon tiroid, seperti memburuknya rangkaian aritmia bersamaan, dan peningkatan serangan IHD, adalah bahaya serius. Hipersensitivitas terhadap stimulasi adrenergik pada tirotoksikosis dapat meningkatkan insidensi aritmia ventrikel, terutama pada pasien dengan penyakit jantung sebelumnya.

Efek racun hormon tiroid pada sistem saraf pusat mengarah pada pengembangan ensefalopati tirotoksik, yang dimanifestasikan oleh rangsangan gugup, emosi labil, dan gangguan tidur. Namun, pada pasien usia lanjut, sebagai aturan, tanda-tanda yang berlawanan mendominasi: keterbelakangan mental, apatis, kurang nafsu makan, kelemahan, kelemahan, depresi, yang dapat membuat sulit untuk mendiagnosis AmAT.

Diagnosis banding tipe AmAT I dan AmAT II

Penting bagi dokter untuk membedakan 2 bentuk AMAT untuk memilih taktik yang tepat untuk mengelola pasien.

Seperti disebutkan di atas, AmAT tipe I berkembang dengan latar belakang penyakit tiroid yang ada atau sebelumnya. Selain perubahan dalam spektrum hormonal dan penentuan peningkatan titer antibodi antitiroid (dalam kasus gondok beracun difus), Amat tipe I ditandai dengan normal atau, lebih jarang, penurunan penangkapan radiofarmasi, dengan tanda-tanda ultrasound gondok nodular atau gondok autoimun dengan aliran darah normal atau meningkat.

Amat tipe II berkembang di latar belakang kelenjar utuh. Gambaran klinis utama dari bentuk ini adalah perkembangan mendadak dan keparahan tirotoksikosis, termasuk perkembangan bentuk nyeri yang secara klinis mirip dengan tiroiditis subakut. Dalam studi dengan radioaktif yodium, ada penurunan akumulasi obat di kelenjar. Dalam biopsi kelenjar tiroid, diperoleh dengan biopsi jarum halus atau setelah operasi, ada sejumlah besar koloid, infiltrasi oleh makrofag, penghancuran tirosit. Seringkali ada kekurangan atau penurunan aliran darah di kelenjar tiroid, sebagaimana ditentukan oleh ultrasound Doppler.

Peran konsentrasi IL-6 yang meningkat sebagai penanda kondisi ini dibahas, tetapi dalam penelitian kami, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat IL-6 dan indikator tidak langsung dari aktivitas protein IL-6-C-reaktif pada orang dengan AAT tipe I dan II dan pasien dengan autoimun. tirotoksikosis.

Selain 2 bentuk ini dalam praktek dokter, mungkin ada varian campuran dari jalannya komplikasi ini dengan fitur tipe AmAT I dan II.

Pada pasien dengan tirotoksikosis destruktif, hipotiroidisme dapat berkembang karena aksi amiodarone. Ringkasan perbedaan antara dua bentuk disajikan dalam tabel 2.

Manifestasi utama dan paling awal dari tirotoksikosis terkait amiodarone dalam penelitian kami adalah hilangnya kemanjuran antiaritmia dari amiodarone dalam semua kasus. Pada pasien dengan takikardia ventrikel paroksismal fibrilasi atrium, gangguan irama jantung berulang dicatat. Pada pasien dengan ekstrasistol ventrikel, menurut hasil pemantauan harian EKG, peningkatan jumlah total ekstrasistol yang berpasangan ventrikel dan berjalannya takikardia ventrikel diamati oleh 61,7, 83,5 dan 85%, masing-masing, dibandingkan dengan angka yang tercatat sebelum perkembangan tirotoksikosis.

Pengobatan tirotoksikosis terkait amiodarone. Tidak seperti hipotiroidisme, yang relatif mudah diobati dengan terapi penggantian hormon tiroid, kompensasi untuk tirotoksikosis melibatkan banyak kesulitan dan membutuhkan pendekatan individual dalam setiap kasus.

Pada pasien dengan tirotoksikosis ringan, kelenjar tiroid yang awalnya tidak berubah dan gondok kecil, tirotoksikosis dihilangkan setelah penghentian obat. Sebaliknya, pada pasien dengan penyakit tiroid sebelumnya, tirotoksikosis biasanya tidak sembuh tanpa pengobatan, bahkan beberapa bulan setelah terapi amiodarone berakhir.

Pembatalan amiodaron hanya mungkin dalam kasus-kasus ketika gangguan irama jantung tidak mengancam kehidupan dan dapat diratakan oleh obat antiaritmia alternatif.

Thionamides, propylthiouracil, dosis tinggi glukokortikoid, plasmapheresis, perawatan bedah digunakan untuk mengobati tirotoksikosis. Luar negeri menggunakan inhibitor yodium yang kompetitif oleh kelenjar tiroid - kalium perklorat.

Untuk mengompensasi tirotoksikosis, diperlukan obat antitiroid dosis besar (misalnya, metizol 40–60 mg atau propitsil 300–600 mg) untuk menghambat sintesis hormon. Mungkin diperlukan waktu 6-12 minggu untuk menormalkan level T4 gratis. dan banyak lagi. Terapi berkepanjangan dengan dosis tinggi thyreostatics biasanya diperlukan untuk pasien yang terus menerima amiodarone karena alasan kesehatan. Beberapa peneliti lebih memilih untuk melanjutkan terapi dengan dosis pemeliharaan thyreostatics dalam rangka mempertahankan blok hormon sintesis tiroid penuh atau parsial selama seluruh periode terapi amiodarone. Jika hypothyroidism berkembang, L-thyroxine ditambahkan ke perawatan.

Salah satu fakta utama dari patogenesis Amat II, terutama pada individu tanpa perubahan sebelumnya pada kelenjar tiroid, adalah perkembangan tiroiditis destruktif dan pelepasan hormon yang disintesis sebelumnya ke dalam aliran darah. Dalam situasi seperti itu diusulkan untuk menggunakan glukokortikoid. Prednisolone diresepkan dalam dosis 30-40 mg / hari. Perjalanan pengobatan dapat berlangsung hingga 3 bulan, seperti yang dijelaskan adalah kasus kembalinya gejala tirotoksikosis dalam upaya untuk mengurangi dosis obat.

Dalam kasus perkembangan hipotiroidisme pada pasien yang menjalani tipe AmAT II, ​​L-thyroxin ditambahkan pada perawatan. Menurut indikasi untuk pengobatan, propranolol dan agen simtomatik lainnya ditambahkan.

Pada tirotoksikosis terkait amiodarone berat (biasanya dengan kombinasi 2 bentuk), kombinasi thionamide dan glukokortikoid digunakan. Pada beberapa pasien, terapi kombinasi obat mungkin tidak efektif, yang memerlukan intervensi bedah. Perawatan bedah biasanya dilakukan jika tidak mungkin untuk mencapai kompensasi penyakit setelah jangka waktu yang lama (sekitar 6 bulan) terapi obat atau ketika kombinasi tirotoksikosis terkait amiodarone dan gondok nodular. Meskipun risiko krisis tirotoksik selama anestesi dan pembedahan, dunia memiliki pengalaman dalam merawat pasien seperti itu, menunjukkan bahwa reseksi subtotal kelenjar tiroid memungkinkan Anda dengan cepat mencapai remisi tirotoksikosis dan melanjutkan terapi antiaritmia. Dalam kondisi yang sangat serius, plasmapheresis digunakan.

Yodium radioaktif biasanya tidak efektif dalam mengobati pasien dengan Amat, karena konsentrasi yodium yang tinggi mencegah penyerapan radioisotop yang cukup oleh kelenjar tiroid. Selain itu, dapat menyebabkan tirotoksikosis meningkat sebagai akibat dari pelepasan hormon. Namun, di daerah dengan tingkat batas kekurangan yodium, pasien dengan gondok difus atau nodular, yang memiliki penyerapan radioisotop yang normal atau meningkat, meskipun menerima amiodaron, dapat berespons terhadap terapi yodium radioaktif.

Seperti disebutkan di atas, amiodarone diresepkan untuk aritmia berat yang mengancam nyawa, sering refrakter terhadap terapi lain. Membatalkan obat dalam situasi seperti itu mungkin tidak dapat diterima karena alasan kesehatan. Oleh karena itu, dalam praktek medis, jika tidak mungkin untuk berhenti mengambil antiaritmia, kompensasi untuk tirotoksikosis dilakukan dengan latar belakang terapi berkelanjutan dengan amiodarone. Selain itu, karena obat dan metabolitnya DEA menyebabkan perkembangan "hipotiroidisme lokal", secara paradoks, melindungi jantung dari efek kelebihan hormon tiroid, oleh karena itu, penarikan obat dapat meningkatkan efek toksik hormon tiroid pada jantung. Literatur menggambarkan kasus manajemen sukses pasien dengan tirotoksikosis tanpa menghentikan amiodarone, oleh karena itu, dalam setiap kasus, keputusan untuk mengubah obat antiaritmia harus dibuat secara individual, bersama oleh ahli jantung dan ahli endokrin. Sejumlah penulis menyarankan bahwa bahkan dalam kasus di mana obat penarikan direncanakan, pasien harus mengambil amiodaron sampai tirotoksikosis sepenuhnya dikompensasikan.

Memantau fungsi tiroid

Semua pasien yang dijadwalkan untuk penunjukan amiodarone, perlu untuk melakukan studi tentang keadaan fungsional dari kelenjar tiroid dan strukturnya. Hal ini memungkinkan tidak hanya untuk mendeteksi keberadaan patologi tiroid, tetapi juga untuk memprediksi kemungkinan perkembangan tirotoksikosis atau hipotiroidisme setelah dimulainya terapi.

Rencana pemeriksaan kelenjar tiroid sebelum pemberian obat termasuk: penentuan TSH; penentuan T4 gratis pada tingkat TSH yang dimodifikasi; Ultrasound kelenjar tiroid; penentuan tingkat antibodi terhadap TPO; skintigrafi tiroid - jika diduga otonomi (pengurangan tingkat TSH, keberadaan gondok nodular / multinodular); tusukan biopsi kelenjar tiroid (di hadapan nodus, dicurigai neoplasma).

Kehadiran antibodi untuk TPO meningkatkan risiko pengembangan amiodarone-associated hypothyroidism pada pasien dengan thyroiditis autoimun, terutama selama tahun pertama pengobatan.

Penentuan tingkat svT4 berulang, TSH dapat diulang setelah 3 bulan. dari awal terapi, dan kemudian setiap 6 bulan. Dengan indikator normal, pemantauan dilakukan pada tingkat TSH 1-2 kali setahun, terutama pada pasien dengan kelenjar tiroid yang berubah.

Dalam kasus patologi kelenjar tiroid, sebelum pengobatan atau perkembangannya saat mengambil obat, pengobatan dilakukan sesuai dengan rekomendasi di atas.

Ingat bahwa penampilan refrakter terhadap terapi antiaritmia mungkin merupakan tanda awal dari manifestasi tirotoksikosis terkait amiodarone.

Amiodarone sejauh ini merupakan obat yang paling efektif dan banyak digunakan untuk pengobatan dan pencegahan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa dan berbagai bentuk aritmia jantung lainnya. Namun, seperti obat farmakologis lainnya, dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan dari berbagai organ dan jaringan, yang mempersulit penggunaannya. Salah satu efek yang paling umum adalah pelanggaran kondisi fungsional kelenjar tiroid, karena karakteristik farmakologi obat - kandungan yodium yang tinggi dalam molekulnya.

Di antara pasien yang lebih tua yang menerima amiodarone, hipotiroidisme subklinis dan tirotoksikosis adalah yang paling umum. Kehadiran patologi bersamaan kelenjar tiroid merupakan faktor risiko mutlak untuk pelanggaran fungsinya. Perkembangan tirotoksikosis dapat disertai dengan hilangnya aktivitas antiaritmia amiodarone dan menyebabkan kekambuhan aritmia jantung. Kerusakan jalannya aritmia sebelumnya, hilangnya sebagian aktivitas antiaritmia obat harus mengingatkan ahli jantung dan mengarahkan pencariannya untuk mencari tahu penyebab kegagalan perawatan endokrin.

Perkembangan hipotiroidisme subklinis pada pasien yang menerima amiodarone berlangsung tanpa kehilangan aktivitas antiaritmia obat, tetapi mungkin disertai dengan dislipidemia dengan peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL. Dalam kasus seperti itu, melakukan terapi penggantian dengan L-tiroksin dapat meningkatkan kinerja spektrum lipid.

Untuk mencegah dan memprediksi kemungkinan komplikasi dari kelenjar tiroid, pasien yang dijadwalkan untuk pengobatan dengan amiodarone harus dirujuk ke ahli endokrin untuk mengklarifikasi keadaan fungsional kelenjar tiroid dan keberadaan patologi tiroid bersamaan. Di masa depan, di latar belakang mengambil obat, perlu untuk menyelidiki fungsi kelenjar tiroid setidaknya 1 kali dalam 6 bulan. dan selalu dengan deteriorasi jalannya aritmia sesuai dengan algoritma yang diusulkan. Deteksi tirotoksikosis merupakan indikasi untuk penunjukan terapi thyreostatic. Dengan ketidakefektifan monoterapi thyrostatik, glucoamiotikoids ditambahkan pada perawatan. Dianjurkan untuk mengobati tirotoksikosis selama minimal 2 tahun. Dalam kasus-kasus di mana pengobatan obat tidak mungkin, perlu mempertimbangkan masalah perawatan bedah.

Dalam kasus pengembangan hipotiroidisme terang-terangan, L-tiroksin diresepkan di bawah kendali tingkat TSH. Pada orang-orang dari kelompok usia yang lebih tua dengan hipotiroidisme subklinis, terapi penggantian dengan L-tiroksin direkomendasikan jika tingkat TSH di atas 10 IU / L. Jika tingkat TSH tidak melebihi 10 IU / l, indikasi relatif untuk pengangkatan L-tiroksin menggunakan dosis efektif minimum dan tolerabilitas yang baik dari obat adalah adanya gondok dan dislipidemia. Dalam kasus lain, pengamatan dinamis dengan penentuan TSH dilakukan 1 kali dalam 6 bulan. dan USG kelenjar tiroid 1 kali per tahun.

Dalam kasus-kasus ketika amiodarone diresepkan untuk pencegahan primer atau sekunder dari aritmia ventrikel yang fatal atau ketika penarikan obat tidak mungkin untuk alasan lain, kompensasi untuk tirotoksikosis dan terapi penggantian hipotiroid dilakukan terhadap latar belakang administrasi terus amiodarone. Pertanyaan tentang pembatalan atau kelanjutan pengobatan dengan amiodarone harus diputuskan secara individual untuk setiap pasien bersama oleh ahli jantung dan endokrinologis. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dalam banyak kasus pilihan dibuat untuk pengobatan lanjutan.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Calon Ilmu Kedokteran
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Profesor
S. A. Bokalov, Calon Ilmu Kedokteran
S. E. Serdyuk
Pusat Penelitian Endokrinologi RAMS, Moskow
Institute of Clinical Cardiology. A. L. Myasnikova, Moskow

Artikel Lain Tentang Tiroid

Ekologi buruk dan sejumlah besar produk berbahaya menyebabkan berkembangnya banyak penyakit, di antaranya posisi terdepan ditempati oleh penyakit kelenjar tiroid.

Pengobatan obat tradisional nodul tiroid. Menurut bahan dari koran Vestnik HLS.Diagnostik dan tipe. Simpul pada kelenjar tiroid adalah titik pembesaran area tertentu dari kelenjar tiroid.

Gatal beracun difus (Graves disease, Basedow's disease) adalah penyakit yang disertai dengan peningkatan ukuran kelenjar tiroid dan produksi hormon yang berlebihan, yang mengakibatkan pelanggaran semua jenis energi dan metabolisme dalam tubuh, serta fungsi berbagai organ dan sistem.