Diposting pada:
Farmakologi dan Terapi Klinis, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Departemen Terapi dan Profesional Penyakit MGMU Pertama mereka. IM Sechenov, Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Fundamental, Universitas Negeri Moskow MV Lomonosov, 2 Pusat Penelitian Endokrinologi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia Taktik diagnosis dan pengobatan disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone dibahas.
Kata kunci Amiodarone, hipotiroidisme, tirotoksikosis.

Selama lebih dari 40 tahun, amiodarone tetap menjadi salah satu obat antiaritmia yang paling efektif dan secara luas digunakan untuk mengobati supraventricular (terutama fibrilasi atrium) dan aritmia ventrikel. Amiodarone memblokir saluran kalium (efek kelas III), menyebabkan pemanjangan yang seragam pada repolarisasi miokard dan meningkatkan durasi periode refrakter pada sebagian besar jaringan jantung. Selain itu, ia memblokir saluran natrium (efek kelas I) dan mengurangi konduksi jantung, memiliki efek pemblokiran b-adrenoceptor yang tidak kompetitif (efek kelas II), dan menekan saluran kalsium lambat (efek kelas IV). Keunikan dari amiodarone adalah aritmogenisitas rendah, yang membedakannya dari kebanyakan obat antiaritmia lainnya. Pada saat yang sama, amiodarone menyebabkan berbagai efek extracardiac, terutama perubahan fungsi tiroid, yang diamati pada 15-20% pasien [1]. Ketika mereka muncul, dokter selalu menghadapi dilema yang sulit: harus amiodarone dibatalkan atau dapatkah Anda melanjutkan pengobatan dengan latar belakang terapi penggantian hormon antithyroid atau tiroid? Sejumlah besar publikasi domestik dan asing yang ditujukan untuk disfungsi tiroid yang diinduksi oleh amiodarone membuktikan minat yang berlanjut pada masalah ini [2-4].

Apa mekanisme untuk mengubah fungsi tiroid oleh amiodarone?

Molekul amiodaron serupa dalam struktur untuk thyroxin (T4) dan mengandung 37% yodium (yaitu, sekitar 75 mg yodium terkandung dalam tablet 200 mg). Ketika amiodarone dimetabolisme di hati, sekitar 10% yodium dilepaskan. Dengan demikian, tergantung pada dosis obat (200-600 mg / hari), jumlah yodium gratis yang masuk ke tubuh mencapai 7,2-20 mg / hari dan secara signifikan melebihi asupan harian yang direkomendasikan oleh WHO (0,15-0,3 mg / hari). Beban yodium yang tinggi menyebabkan penekanan protektif terhadap pembentukan dan pelepasan T4 dan T3 (efek Wolff-Chaikoff) selama dua minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan amiodarone. Namun, pada akhirnya, kelenjar tiroid "lolos" dari aksi mekanisme ini, yang memungkinkan untuk menghindari perkembangan hipotiroidisme. Konsentrasi T4 dinormalisasi atau bahkan meningkat. Amiodarone juga menghambat tipe 5'-monodeiodinase I dan menghambat konversi T4 menjadi triiodothyronine (T3) di jaringan perifer, terutama kelenjar tiroid dan hati, dan juga mengurangi pembersihan T4 dan reverse T3. Akibatnya, kadar serum T4 bebas dan peningkatan T3 terbalik, dan konsentrasi T3 menurun hingga 20-25%. Efek penghambatan berlangsung selama pengobatan dengan amiodarone dan selama beberapa bulan setelah penghentiannya. Selain itu, amiodarone menghambat hipofisis 5'-deiodinase tipe II, yang mengarah pada penurunan kandungan T3 di kelenjar pituitari dan peningkatan konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) oleh mekanisme umpan balik [5]. Amiodaron memblokir masuknya hormon tiroid dari plasma ke jaringan, khususnya hati. Ini mengurangi konsentrasi intraseluler T4 dan, karenanya, pembentukan T3. Dezethylamidogarone - metabolit aktif amiodarone - memblokir interaksi T3 dengan reseptor seluler. Selain itu, amiodarone dan dezethylamidarone dapat memiliki efek toksik langsung pada sel-sel folikel kelenjar tiroid.

Perubahan kadar hormon tiroid dan TSH telah diamati pada hari-hari pertama setelah pemberian amiodarone [6]. Obat ini tidak mempengaruhi kandungan globulin pengikat tiroksin, oleh karena itu, konsentrasi hormon tiroid total dan bebas berubah secara tidak langsung. Dalam 10 hari setelah dimulainya perawatan, ada peningkatan yang signifikan dalam tingkat TSH dan reverse T3 (sekitar 2 kali) dan sedikit kemudian - T4, sementara konsentrasi total T3 menurun. Di kemudian hari (> 3 bulan), konsentrasi T4 sekitar 40% lebih tinggi dari yang awal, dan tingkat TSH dinormalkan. Dengan pengobatan jangka panjang, konsentrasi T3 total dan bebas berkurang atau berada pada batas bawah norma (Tabel 1) [5]. Gangguan ini tidak memerlukan koreksi, dan diagnosis tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone tidak boleh hanya didasarkan pada deteksi peningkatan kadar tiroksin [2].

Mekanisme disfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone termasuk efek yodium, yang merupakan bagian dari obat, serta efek lain dari amiodarone dan metabolitnya (blokade T4 ke T3 transformasi dan pembersihan T4, supresi hormon tiroid dalam jaringan, efek langsung pada sel-sel folikel tiroid kelenjar).

Tabel 1. Perubahan kadar hormon tiroid selama pengobatan dengan amiodarone

Seberapa sering mengontrol fungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone?

Semua pasien sebelum memulai pengobatan dengan amiodarone harus menentukan indikator fungsi tiroid, antibodi peroksidase tiroid, serta pemeriksaan ultrasound dari kelenjar tiroid [1,2]. Kadar TSH serum, T4 dan T3 gratis, disarankan untuk diukur kembali setelah 3 bulan. Pada pasien dengan euthyroidism, tingkat hormon selama periode ini digunakan sebagai nilai referensi untuk perbandingan di masa mendatang. Selanjutnya, setiap 6 bulan, konsentrasi serum TSH harus dipantau, sementara kadar hormon lainnya hanya diukur dalam kasus ketika kandungan TSH tidak normal atau ada tanda-tanda klinis disfungsi tiroid. Penentuan titer antibodi terhadap kelenjar tiroid dalam dinamika tidak diperlukan, karena amiodarone tidak menyebabkan gangguan autoimun atau menyebabkan mereka sangat jarang. Perubahan dasar dalam hormon tiroid dan tingkat TSH, serta adanya autoantibodi, meningkatkan risiko disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone [7,8]. Namun, proporsi yang signifikan dari pasien dengan disfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone tidak memiliki tanda-tanda fungsional atau struktural dari kekalahannya sebelum pengobatan dengan obat ini. Durasi pengobatan dengan amiodarone dan dosis kumulatif obat, rupanya, bukan prediktor perkembangan disfungsi tiroid [9].

Perlu dicatat bahwa dalam praktek klinis normal, dokter sering tidak mengikuti rekomendasi untuk memantau fungsi kelenjar tiroid selama pengobatan dengan amiodarone. Sebagai contoh, menurut sebuah penelitian yang dilakukan di Selandia Baru, indikator fungsi tiroid diukur pada 61% pasien yang memulai pengobatan dengan amiodarone di rumah sakit, dan setelah 6 dan 12 bulan hanya pada 32% dan 35% pasien yang melanjutkan terapi [10]. Data serupa dikutip oleh penulis Amerika [11]. Dalam penelitian ini, frekuensi awal untuk menentukan indikator fungsi tiroid sebelum memulai pengobatan dengan amiodarone di klinik universitas melebihi 80%, namun, dalam dinamika, pemantauan indikator yang relevan dengan interval yang direkomendasikan dilakukan hanya pada 20% pasien.

Sebelum pengobatan dengan amiodarone, indikator fungsi tiroid dan antibodi terhadap thyroperoxidase harus ditentukan dan pemeriksaan ultrasound terhadap kelenjar tiroid harus dilakukan. Selama perawatan, perlu untuk memantau tingkat TSH setiap 6 bulan. Peningkatan kadar tiroksin dengan pengobatan amiodarone tidak dengan sendirinya merupakan kriteria untuk diagnosis tirotoksikosis.

Epidemiologi disfungsi tiroid selama pengobatan dengan amiodarone

Perawatan dengan amiodarone dapat menjadi rumit oleh hipotiroidisme dan tirotoksikosis. Data tentang frekuensi disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone bervariasi cukup luas (rata-rata, 14-18%) [2]. Rupanya, ini adalah karena fakta bahwa itu tergantung pada wilayah geografis, prevalensi kekurangan yodium dalam populasi, serta karakteristik sampel pasien (usia dan jenis kelamin pasien, adanya penyakit tiroid) dan faktor lainnya. Misalnya, frekuensi hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone berkisar dari 6% di negara-negara yang dicirikan oleh asupan yodium rendah sampai 16% dengan asupan yodium yang cukup [5]. Risiko perkembangannya lebih tinggi pada orang tua dan wanita, yang mungkin mencerminkan tingginya insiden penyakit tiroid pada sampel pasien ini. Sebagai contoh, pada wanita dengan autoantibodi tiroid, risiko mengembangkan hipotiroidisme dengan amiodarone adalah 13 kali lebih tinggi daripada pada pria tanpa antibodi antitiroid [12] Hypothyroidism biasanya berkembang pada awal pengobatan dengan amiodarone dan jarang terjadi lebih dari 18 bulan setelah dimulainya terapi.

Frekuensi tirotoksikosis amiodaron diinduksi adalah 2-12% [5]. Tirotoksikosis dapat berkembang setiap saat setelah dimulainya pengobatan, serta setelah penghentian terapi antiaritmia. Tidak seperti hipotiroidisme, itu lebih umum dengan kekurangan yodium dalam populasi (misalnya, di Eropa tengah) dan kurang sering dengan asupan yodium yang memadai (misalnya, di Amerika Serikat dan Inggris). Menurut survei endokrinologis Amerika dan Eropa, hipotiroidisme berlaku dalam struktur disfungsi tiroid di Amerika Utara (66% kasus), dan di Eropa - tirotoksikosis (75%) [13]. Namun, dalam penelitian yang cukup besar di Belanda, kejadian tirotoksikosis dan hipotiroidisme rata-rata 3,3 tahun setelah dimulainya pengobatan dengan amiodarone pada 303 pasien berbeda tidak begitu banyak dan masing-masing sebesar 8% dan 6% [14].

Dalam penelitian di Rusia, 133 pasien berusia 60 tahun rata-rata yang menerima amiodarone selama 1 hingga lebih dari 13 tahun, memiliki tingkat hipotiroidisme subklinis sebesar 18% (tampaknya hanya 1,5%), dan tirotoksikosis 15,8% [15]. Pada pasien dengan patologi komorbid awal kelenjar tiroid, frekuensi gangguan fungsinya pada pasien yang menerima amiodarone adalah sekitar 2 kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien tanpa penyakit kelenjar tiroid. Pada saat yang sama, dalam penelitian lain pada 66 pasien yang menerima amiodaron selama lebih dari 1 tahun, frekuensi hipotiroidisme dapat dibandingkan dengan penelitian sebelumnya (19,2%), tetapi tirotoksikosis berkembang jauh lebih jarang (5,8%) [7]. Prediktor tirotoksikosis adalah usia yang lebih muda dan jenis kelamin laki-laki.

Meskipun variabilitas data epidemiologi, jelas bahwa dengan pengobatan dengan amiodarone, hipotiroidisme (selama 3-12 bulan pertama) dan tirotoksikosis (setiap saat, serta setelah penghentian obat) relatif umum. Kemungkinan disfungsi sangat meningkat ketika awalnya rusak, oleh karena itu, dalam kasus seperti itu, gejala disfungsi tiroid harus dikontrol secara hati-hati.

Amiodarone Hypothyroidism

Sebagaimana ditunjukkan di atas, asupan yodium yang terkandung dalam amiodarone menyebabkan penekanan pembentukan hormon tiroid (efek Wolff-Chaikoff). Jika kelenjar tiroid "tidak lolos" dari aksi mekanisme ini, maka hypothyroidism berkembang. Kelebihan yodium dapat menyebabkan manifestasi dari penyakit tiroid, seperti tiroiditis autoimun, seperti dalam proporsi yang signifikan dari pasien dengan hipotiroidisme yang diinduksi oleh amiodarone, antibodi antitiroid terdeteksi [12]. Dalam kasus seperti itu, hipofungsi kelenjar tiroid biasanya diawetkan setelah penghapusan amiodarone.

Manifestasi klinis dari hipotiroidisme dalam pengobatan dengan amiodaron khas untuk kondisi ini dan termasuk kelelahan, kelesuan, intoleransi dingin dan kulit kering, tetapi gondok jarang terjadi. Frekuensi gondok pada pasien dengan hipotiroidisme adalah sekitar 20% dengan tidak adanya kekurangan yodium di wilayah tersebut, tetapi dalam banyak kasus itu ditentukan sebelum pengobatan dengan amiodaron [16].

Pada kebanyakan pasien yang menerima amiodarone, gejala hipotiroidisme tidak ada. Diagnosis dibuat berdasarkan peningkatan kadar TSH serum. Dengan hipotiroidisme jelas, kadar T4 total dan bebas berkurang. Tingkat T3 tidak boleh digunakan untuk tujuan diagnostik, karena dapat dikurangi pada pasien dengan euthyroidisme karena penindasan konversi T4 ke T3 oleh aksi amiodarone.

Tirotoksikosis disebabkan oleh amiodarone

Ada dua varian tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone, yang berbeda dalam mekanisme perkembangan dan pendekatan perawatan [1, 2, 8, 17]. Tipe 1 tirotoksikosis berkembang pada pasien dengan penyakit tiroid, termasuk gondok nodular atau varian subklinik gondok beracun difus. Alasannya dianggap asupan yodium, yang merupakan bagian dari amiodarone dan merangsang sintesis hormon tiroid. Mekanisme pengembangan varian tirotoksikosis ini identik dengan hipertiroidisme pada terapi penggantian yodium pada pasien dengan gondok endemik. Dalam hal ini, tirotoksikosis tipe 1 lebih sering terjadi di wilayah geografis dengan kekurangan yodium dalam tanah dan air. Tipe tirotoksikosis 2 berkembang pada pasien yang tidak menderita penyakit tiroid dan berhubungan dengan efek toksik langsung amiodarone, yang menyebabkan tiroiditis destruktif subakut dan pelepasan hormon tiroid yang disintesis ke dalam aliran darah. Ada juga tirotoksikosis campuran, yang menggabungkan fitur dari kedua varian. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penulis telah mencatat peningkatan frekuensi tirotoksikosis tipe 2, yang saat ini mungkin merupakan varian utama hiperfungsi tiroid dengan penggunaan amiodarone [18]. Perubahan ini mungkin karena pilihan yang lebih teliti dari kandidat untuk terapi obat [18].

Gejala klasik tirotoksikosis (gondok, berkeringat, tremor tangan, penurunan berat badan) dengan hiperfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone dapat diekspresikan sedikit atau tidak sama sekali [2], sedangkan gangguan kardiovaskular muncul ke permukaan dalam gambaran klinis, termasuk palpitasi, interupsi, sesak nafas saat beraktivitas. Manifestasi yang mungkin dari tirotoksikosis dalam pengobatan dengan amiodarone termasuk gangguan irama jantung berulang, seperti fibrilasi atrium, pengembangan takikardia ventrikel, peningkatan angina, atau gagal jantung [19]. Dengan demikian, dalam kasus seperti itu, perlu untuk selalu menentukan indikator fungsi tiroid. Tirotoksikosis dapat menyebabkan peningkatan laju penghancuran faktor koagulasi darah yang tergantung pada vitamin K, sehingga harus disarankan dengan peningkatan sensitivitas yang tidak dapat dijelaskan terhadap warfarin pada pasien dengan fibrilasi atrium yang menerima antikoagulan oral dalam kombinasi dengan amiodarone [1]. Diagnosis tirotoksikosis didirikan atas dasar peningkatan tingkat T4 bebas dan penurunan konsentrasi TSH. Isi T3 tidak terlalu informatif, karena mungkin normal.

Untuk memilih taktik pengobatan yang tepat, penting untuk membedakan tipe 1 dan tipe 2 tirotoksikosis [2]. Sebagaimana ditunjukkan di atas, keadaan awal kelenjar tiroid penting, pertama-tama, kehadiran gondok nodular, yang dapat dideteksi dengan USG. Dalam antibodi gondok beracun menyebar ke reseptor TSH dapat dideteksi. Dalam warna Doppler pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 1, aliran darah di kelenjar tiroid normal atau meningkat, dan pada tirotoksikosis tipe 2, tidak ada atau menurun.

Beberapa penulis mengusulkan untuk menggunakan diagnosis banding tingkat interleukin-6, yang merupakan penanda untuk penghancuran kelenjar tiroid. Kandungan mediator ini meningkat secara signifikan dengan tirotoksikosis tipe 2 dan tidak berubah atau sedikit meningkat dengan tipe I tirotoksikosis [20]. Namun, beberapa penelitian tidak mengkonfirmasi nilai diagnostik dari indikator ini. Selain itu, tingkat interleukin-6 dapat meningkat dengan penyakit penyerta, seperti gagal jantung. Disarankan bahwa konsentrasi interleukin-6 harus ditentukan dalam dinamika pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 dan tingkat tinggi mediator ini (misalnya, selama penghapusan terapi patogenetik) [21].

Scintigraphy dengan 131 I, 99m Tc, atau 99m Tc-MIBI juga digunakan untuk diagnosis banding dari dua jenis tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone. Tipe 1 tirotoksikosis dicirikan oleh akumulasi obat radioaktif yang normal atau meningkat, sedangkan dengan tirotoksikosis tipe 2 secara signifikan berkurang sebagai akibat dari penghancuran jaringan tiroid. Namun, beberapa peneliti tidak mengkonfirmasi manfaat scintigraphy dengan 131I dalam diagnosis diferensial dari dua jenis tirotoksikosis dalam pengobatan dengan amiodarone [22].

Manifestasi tirotoksikosis pada pengobatan dengan amiodarone dapat berupa rekurensi aritmia, peningkatan angina pektoris atau gagal jantung. Diagnosis dibuat atas dasar penurunan tingkat TSH dan peningkatan konsentrasi T4. Dalam diagnosis diferensial dari tirotoksikosis 1 (disebabkan oleh yodium) dan 2 (efek sitotoksik dari amiodarone) jenis memperhitungkan keberadaan penyakit tiroid dalam sejarah, hasil USG dengan warna Doppler dan skintigrafi tiroid, tingkat interleukin-6.

Pengobatan disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone

Hypothyroidism. Pemutusan amiodarone dalam banyak kasus mengarah pada pemulihan fungsi tiroid dalam 2-4 bulan [23], meskipun di hadapan autoantibodi hipotiroidisme biasanya berlanjut. Pemulihan euthyroidism dapat dipercepat dengan penggunaan potassium prechlorate jangka pendek, termasuk dengan latar belakang terapi lanjutan dengan amiodarone [24,25]. Obat ini secara kompetitif memblokir aliran yodium ke kelenjar tiroid dan, karenanya, efek penghambatannya pada sintesis hormon tiroid. Kebanyakan penulis tidak merekomendasikan pengobatan dengan kalium perklorat, mengingat risiko tinggi kekambuhan hipotiroidisme setelah penarikannya, serta kemungkinan efek samping yang serius, termasuk anemia aplastik dan sindrom nefrotik [1,23]

Pada pasien dengan hipotiroidisme terang-terangan, terapi penggantian levothyroxine direkomendasikan. Ini dimulai dengan dosis minimum 12,5-25 μg / hari, yang secara bertahap meningkat setiap 4-6 minggu di bawah kendali TSH dan ECG atau pemantauan harian EKG [2]. Kriteria untuk efektivitas terapi substitusi - mengurangi gejala (jika ada) dan menormalkan tingkat TSH. Pada hipotiroidisme subklinis, pengobatan segera dengan levothyroxine dibenarkan dengan adanya antibodi antityroid, karena dalam kasus seperti itu ada kemungkinan besar terjadinya hipofungsi kelenjar tiroid yang jelas [23]. Jika tidak ada autoantibodi, keputusan tentang terapi penggantian diambil secara individual. Pemantauan konstan fungsi tiroid (setiap 3 bulan) direkomendasikan. Seperti yang ditunjukkan di atas, kadar T4 serum biasanya meningkat dengan pengobatan amiodarone. Dengan demikian, pengurangannya ke batas bawah norma dalam kombinasi dengan peningkatan konsentrasi TSH dapat menunjukkan kebutuhan untuk terapi penggantian [23].

Tirotoksikosis. Tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone adalah kondisi berbahaya yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, terutama pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ventrikel kiri [26]. Dalam hal ini, perlu untuk mengembalikan dan mempertahankan euthyroidism secepat mungkin. Jika tidak mungkin untuk menetapkan jenis tirotoksikosis, maka perlu untuk bertindak secara bersamaan pada mekanisme kerusakan tiroid yang berbeda, terutama pada tirotoksikosis berat, meskipun terapi kombinasi disertai dengan peningkatan frekuensi efek samping. Dengan tirotoksikosis ringan, terutama tipe 2, pemulihan fungsi tiroid secara spontan setelah penghapusan amiodarone adalah mungkin. Namun, dengan tirotoksikosis tipe 1, kemungkinan respon terhadap penghapusan amiodarone rendah.

Untuk menekan sintesis hormon tiroid pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 1, obat antitiroid digunakan dalam dosis tinggi (methimazole 40-80 mg atau propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism biasanya dipulihkan dalam 6-12 minggu. Setelah kompensasi laboratorium tirotoksikosis, dosis thyreostatics berkurang. Di Eropa, untuk pengobatan tirotoksikosis tipe 1, kalium perklorat sering digunakan, yang memblokir asupan yodium dalam dosis tiroid dan meningkatkan respon terhadap pengobatan dengan thionamide. Obat ini diresepkan untuk jangka waktu yang relatif singkat (2-6 minggu) dalam dosis tidak lebih dari 1 g / hari untuk mengurangi risiko efek samping yang serius [27].

Dengan tipe 2 tirotoksikosis (obat thyroiditis destruktif), kortikosteroid digunakan. Prednisolon diresepkan dalam dosis 40 mg / hari, yang mulai berkurang setelah 2-4 minggu, tergantung pada respons klinis. Lamanya perawatan biasanya 3 bulan. Kondisi pasien sering membaik selama minggu pertama setelah dimulainya terapi kortikosteroid [28]. Thionamides dengan tirotoksikosis tipe 2 tidak efektif. Sebagai contoh, dalam penelitian retrospektif, tanda-tanda hiperfungsi kelenjar tiroid bertahan setelah 6 minggu pada 85% pasien yang menerima thyrostatik, dan hanya 24% pasien yang diberi prednisone [29]. Pengobatan dengan thionamides dibenarkan pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 yang tidak menanggapi pengobatan dengan kortikosteroid (kemungkinan bentuk campuran penyakit), serta pada pasien yang pemeriksaan diagnostik tidak memungkinkan diferensiasi dua jenis tirotoksikosis [8]. Dalam kasus terakhir, kombinasi thionamide dan prednisone diresepkan dan setelah 2 minggu tingkat T3 bebas ditentukan. Jika berkurang 50% (thyroiditis destruktif), maka Anda dapat membatalkan thyroostatic dan terus mengonsumsi prednisolone. Dengan penurunan tingkat T3 bebas oleh kurang dari 50% (peningkatan sintesis hormon tiroid), terapi thyreostatic dilanjutkan dan prednison dibatalkan [2].

Dengan ketidakefektifan terapi obat gabungan, reseksi subtotal kelenjar tiroid atau tiroidektomi dilakukan [2]. Meskipun perawatan bedah dikaitkan dengan insiden komplikasi yang tinggi, termasuk kematian, penundaan dalam intervensi bedah dapat dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi [28]. Menurut sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan di Mayo Clinic (AS) [30], indikasi untuk perawatan bedah pada 34 pasien dengan tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron adalah terapi obat yang tidak efektif (sekitar sepertiga dari kasus), kebutuhan untuk terus menerima amiodarone, dekompensasi insufisiensi jantung, gejala berat hipertiroidisme dan penyakit jantung yang membutuhkan pemulihan segera fungsi tiroid. Pada 80% pasien, pengobatan dengan amiodaron setelah operasi dilanjutkan. Perawatan bedah juga dibenarkan oleh kombinasi tirotoksikosis amiodaron terkait dengan gondok beracun nodular [2]. Tiroidektomi sebaiknya dilakukan di bawah anestesi lokal [31].

Di daerah dengan defisiensi iodine perbatasan, pasien dengan gondok difus atau nodular, memiliki penyerapan normal atau peningkatan radioisotop, tanpa adanya efek terapi konservatif, pengobatan dengan yodium radioaktif diindikasikan [2]. Dengan tirotoksikosis tipe 2, metode pengobatan ini tidak efektif [8].

Plasmaferesis dapat digunakan untuk menghilangkan hormon tiroid dari sirkulasi, tetapi efek dari perawatan ini biasanya bersifat sementara. Penggunaan plasmapheresis juga terhambat oleh biaya tinggi dan ketersediaan rendah [17]. Efektivitas lithium pada tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone belum terbukti [17].

Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone, terapi sulih hormon tiroid diindikasikan. Taktik pengobatan tirotoksikosis terkait amiodarone tergantung pada jenis cedera tiroid. Dengan tirotoksikosis tipe 1, thyrostatik diresepkan, dan dengan tipe 2 tirotoksikosis, kortikosteroid. Jika tidak mungkin untuk menetapkan jenis tirotoksikosis, terapi kombinasi dibenarkan. Dengan tidak efektifnya terapi obat dapat dilakukan pembedahan.

Amiodaron asli atau generik

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian para peneliti telah menarik konsekuensi yang mungkin menggantikan Cordarone asli dengan amiodarone generics. M.Tsadok dkk. [32] dalam penelitian retrospektif, mempelajari insiden disfungsi tiroid pada 2804 dan 6278 pasien dengan fibrilasi atrium yang menerima amiodarone asli dan obat antiaritmia generik, masing-masing. Dosis median amiodaron pada kedua kelompok adalah 200 mg / hari. Frekuensi perkembangan disfungsi tiroid tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (rasio odds 0,97; 95% interval kepercayaan 0,87-1,08). Namun demikian, hasil dari beberapa studi klinis dan deskripsi kasus menunjukkan bahwa mengganti obat asli dengan obat generik dapat menyebabkan perubahan yang nyata pada tingkat zat aktif dan / atau metabolitnya dalam darah dan konsekuensi klinis yang serius (kekambuhan aritmia, efek aritmogenik, dan bahkan kematian). [33]. Bahaya terbesar adalah seringnya perubahan generik amiodarone, yang mungkin berbeda secara signifikan dalam sifat farmakokinetik. J.Reiffel dan P.Kowey [34] mensurvei 64 aritmolog terkemuka Amerika, yang diminta untuk melaporkan apakah mereka mengamati rekurensi aritmia ketika mengganti obat antiaritmia asli dengan obat generik. Sekitar setengah dari mereka mengamati episode aritmia (termasuk fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel, fibrilasi atrium dan takikardia pra-atrium), yang pasti atau mungkin terkait dengan penggantian obat asli. Secara total, 54 rekurensi aritmia dilaporkan, termasuk 32 kasus penggantian Cordarone dengan amiodarone generic. Tiga pasien meninggal. Dalam beberapa kasus, hubungan antara rekurensi aritmia dan penggantian obat antiaritmia dikonfirmasi oleh provokasi berulang atau analisis tingkat serum obat dalam plasma. Dengan demikian, sekitar setengah dari responden memiliki masalah dengan mengubah obat antiaritmia, dan dalam semua kasus ini, obat asli diganti dengan salinannya. Menurut J.Reiffel [35], obat antiaritmia tidak boleh diganti pada pasien dengan aritmia yang mengancam nyawa, aritmia yang dapat menyebabkan kehilangan kesadaran, serta dalam kasus di mana peningkatan kadar obat dalam darah dapat menyebabkan efek aritmogenik.

Haruskah amiodarone dibatalkan karena disfungsi tiroid?

Dalam kasus perkembangan disfungsi tiroid, diinginkan untuk membatalkan amiodarone, yang dalam beberapa kasus dapat menyebabkan restorasi euthyroidism. Namun, penghapusan amiodaron dimungkinkan dan jauh dari dibenarkan dalam semua kasus [28]. Pertama, amiodarone sering satu-satunya obat yang dapat mengendalikan aritmia. Kedua, amiodaron memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga efeknya dapat bertahan selama beberapa bulan. Dengan demikian, penghapusan obat tidak dapat menyebabkan peningkatan fungsi tiroid dan menyebabkan kekambuhan aritmia. Ketiga, amiodaron dapat bertindak sebagai antagonis T3 pada tingkat jantung dan memblokir konversi T4 menjadi T3, oleh karena itu, penghentian terapi bahkan dapat menyebabkan peningkatan manifestasi jantung tirotoksikosis. Selain itu, cukup sulit untuk memprediksi konsekuensi dari pengangkatan obat antiaritmia baru untuk pasien dengan tirotoksikosis, yang jaringannya, termasuk miokardium, jenuh dengan amiodarone. Dalam hal ini, pada pasien dengan aritmia serius, terutama yang mengancam jiwa, lebih aman untuk tidak membatalkan amiodarone, tetapi untuk melanjutkan terapi dengan obat ini selama pengobatan disfungsi tiroid. Rekomendasi dari American Thyroid Association dan American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] menunjukkan bahwa keputusan untuk melanjutkan terapi dengan amiodarone dalam hal tirotoksikosis harus dilakukan secara individual setelah berkonsultasi dengan ahli jantung. Para ahli Rusia, yang telah mempelajari masalah disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodaron selama bertahun-tahun, juga menganggapnya tepat untuk mengkompensasi tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme sambil terus menerima amiodarone, jika diresepkan untuk pencegahan primer atau sekunder dari aritmia ventrikel yang fatal atau jika dibatalkan obat tidak mungkin untuk alasan lain (segala bentuk aritmia terjadi dengan gejala klinis yang parah, yang tidak dapat dihilangkan menggunakan terapi antiaritmik (2). Sebagaimana ditunjukkan di atas, dalam kasus yang parah, jika Anda perlu dengan cepat mengembalikan fungsi tiroid dan ketidakefektifan terapi obat, tiroidektomi dapat dilakukan.

Perkembangan hipotiroidisme tidak disertai dengan penurunan efektivitas antiaritmia dari amiodarone dan bukan merupakan indikasi untuk pembatalan, dan terapi penggantian dengan levothyroxine tidak menyebabkan kembalinya gangguan irama jantung [36]. Beberapa penelitian kecil telah menunjukkan kemungkinan pengobatan tirotoksikosis yang efektif sambil terus menerima amiodarone. Misalnya, S.E. Serdyuk et al. [7] tidak menghentikan pengobatan dengan obat ini pada 87% pasien dengan tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone. Pada pasien ini, pemulihan euthyroidism disertai dengan peningkatan efektivitas antiaritmia dari amiodarone. F. Usman dkk. [37] mencatat kemanjuran pengobatan yang sebanding untuk tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone pada pasien yang melanjutkan dan menghentikan terapi antiaritmia dengan obat ini. Menurut S.Eskes et al. [38], euthyroidism dicapai pada semua 36 pasien dengan tirotoksikosis tipe 2 yang menjalani terapi patogenetik dengan amiodarone. F.Bogazzi dkk. [39] dalam sebuah studi percontohan menunjukkan bahwa administrasi amiodarone yang berkelanjutan dapat menunda pemulihan euthyroidism pada pasien dengan tirotoksikosis tipe 2, meskipun fakta ini perlu dikonfirmasi dalam penelitian tambahan.

Kompensasi tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme dapat dilakukan dengan latar belakang pemberian amiodarone lanjutan, jika diresepkan untuk pencegahan primer atau sekunder dari aritmia ventrikel yang fatal atau jika obat tidak dapat dibatalkan karena alasan lain.

Tirotoksikosis yang diinduksi oleh amiodarone

Amyodarone-induced thyrotoxicosis (AmIT) dapat berkembang segera setelah dimulainya perawatan dengan amiodarone atau setelah bertahun-tahun administrasi. Rata-rata, patologi ini berkembang 3 tahun setelah dimulainya obat. Fitur ini dalam terjadinya penyakit dapat disebabkan baik oleh deposisi amiodarone dan metabolitnya di jaringan tubuh, dan masuknya lambat ke dalam aliran darah, yang menentukan efek residu jangka panjang bahkan setelah penghentian obat. Insiden relatif patologi ini di antara pria dan wanita adalah 3: 1.

Dalam praktek klinis, ada 2 jenis tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone. AmIT-1 biasanya terjadi pada pasien dengan disfungsi tiroid laten atau sebelumnya, seperti gondok nodular, penyakit Graves, dan lebih khas dari daerah endemik untuk kekurangan yodium. Dalam hal ini, kelenjar tiroid tidak dapat beradaptasi dengan peningkatan asupan yodium ke dalam tubuh, mungkin karena adanya nodul yang berfungsi secara otonom dalam sejumlah besar yodium yang menarik. Konsekuensi dari anomali ini adalah sintesis yodium yang diinduksi berlebihan dan pelepasan hormon (fenomena Jod-Basedow). Amit-2 berkembang di kelenjar tiroid yang tidak berubah karena thyroiditis destruktif, yang mengarah pada pelepasan hormon yang telah terbentuk dari sel-sel folikel kelenjar tiroid. Secara histologi, proses ini ditandai dengan peningkatan sel-sel folikel dalam volume, vakuolisasi sitoplasma dan fibrosis jaringan kelenjar.

Beberapa pasien mungkin juga mengalami kondisi yang ditandai oleh kelebihan yodium dan proses destruktif pada jaringan kelenjar tiroid, yang memerlukan isolasi dari bentuk tirotoksikosis tirotaron yang diinduksi amiodarone.

Klinik tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone

Manifestasi klinis tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron cukup bervariasi dan tergantung baik pada dosis amiodarone yang diambil maupun pada patologi dan kemampuan kompensasi dari organisme.

Pada sebagian besar pasien, tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron dimanifestasikan oleh gejala klasik tirotoksikosis:

• penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas;
• takikardia, peningkatan berkeringat;
• kelemahan otot;
• kelemahan tanpa alasan yang jelas;
• labilitas emosional;
• diare;
• oligomenore.

Pada saat yang sama, patologi pada bagian organ penglihatan, dengan pengecualian kombinasi tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone dan penyakit Graves, bukanlah karakteristik dari penyakit ini. Dalam beberapa kasus, gejala klasik dapat dihaluskan atau tidak ada karena sifat antiadrenergik amiodarone dan gangguan konversi T4 ke T3.

Diagnostik diferensial dari AmIT-1 dan AmIT-2 menyajikan kesulitan-kesulitan tertentu, karena pada kedua varian tingkat T4 bebas meningkat, tingkat TSH berkurang, dan konsentrasi serum T3 normal atau meningkat. Karena kesamaan dalam gambar hormonal, kriteria diagnostik berikut harus digunakan:

• antibodi antitiroid lebih sering positif dengan Amit-1 dibandingkan dengan Amit-2;
• serum IL-6 konten menurun dengan Amit-1 dan meningkat secara signifikan dengan Amit-2 (namun, fakta bahwa IL-6 juga meningkat dengan berbagai penyakit non-tiroid dari sifat inflamasi secara signifikan membatasi spesifisitas tekadnya).

Ketika menggunakan color doppler sonography dengan AmIT-1, peningkatan aliran darah yang signifikan di kelenjar tiroid karena vaskularisasi terdeteksi, sementara dengan AmIT-2, penurunannya karena thyroiditis destruktif (Tabel 4).

Tabel 4.
Perbedaan antara Amit-1 dan Amit-2

Pengobatan tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone

Pilihan awal terapi untuk tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone meliputi penilaian terhadap kebutuhan untuk terus menerima amiodarone, tergantung pada kondisi sistem kardiovaskular pasien, kemungkinan menggunakan rejimen pengobatan alternatif dan jenis tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone. Melanjutkan administrasi amiodarone tidak mengubah pendekatan dasar untuk pengobatan tirotoksikosis, bagaimanapun, mengurangi kemungkinan hasil yang sukses. Perlu untuk memperhitungkan fakta bahwa bahkan dengan penghentian penggunaan tirotoksikosis amiodarone berlangsung hingga 8 bulan karena waktu paruh yang panjang.

Saat ini tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang menggambarkan efek positif dari penghentian amiodarone pada pasien dengan tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone. Kontraindikasi absolut untuk penggunaan amiodarone lebih lanjut adalah ketidakefektifannya dalam pengobatan aritmia atau adanya lesi beracun dari organ lain. Di sisi lain, penghapusan terapi amiodarone dapat memperburuk gejala tirotoksikosis karena aktivasi β-adrenoreseptor yang sebelumnya diblokir dan konversi T4 ke T3.

Amit-1. Dalam terapi dengan AmIT-1, thyreostatics digunakan, seperti methimazole, propyluracil, dan kalium perklorat. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk memblokir organisasi yodium lebih lanjut untuk mengurangi sintesis hormon tiroid, yang dicapai dengan menggunakan obat-obatan dari kelompok thionamides. Karena kelenjar tiroid jenuh yodium lebih tahan terhadap thionamides, perlu menggunakan dosis methimazole yang lebih tinggi (40-80 mg / hari) atau propilurasil (600-800 mg / hari). Penting juga untuk mengurangi asupan yodium di kelenjar tiroid dan menguras cadangan intrathyroidnya. Efek terakhir dapat dicapai dengan penggunaan kalium perklorat (600-1000 mg / hari). Pemberian obat simultan dari kelompok thionamides dan kalium perklorat menyebabkan transisi yang lebih cepat dari pasien ke status euthyroid dibandingkan dengan pengobatan dengan thionamides saja. Namun, penggunaan kalium perklorat dibatasi oleh efek toksiknya pada tubuh, yang dimanifestasikan oleh perkembangan agranulositosis, anemia aplastik, sindrom nefrotik. Pasien yang menggunakan thionamides dan potasium perklorat membutuhkan pemantauan hematologi yang konstan.

Amit-2. Dalam pengobatan AmIT-2, terapi glukokortikoid yang agak lama digunakan. Selain efek stabilisasi membran dan anti-inflamasi, glukokortikoid mengurangi konversi T4 menjadi T3 dengan menghambat aktivitas tipe 1 5'-deiodinase.

Tergantung pada kondisi pasien, steroid dapat digunakan dalam berbagai dosis (15-80 mg / hari prednisolon atau 3-6 mg / hari dexamethasone) selama 7-12 minggu.

AmIT-1 + 2. Untuk subkelompok pasien dengan diagnosis yang tidak spesifik atau dengan bentuk campuran tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone, kombinasi thyreostatic dan glukokortikosteroid digunakan. Perbaikan kondisi dalam 1-2 minggu setelah resep obat menunjukkan AmIT-2. Dalam hal ini, perlu untuk membatalkan administrasi lebih lanjut dari thyrostatics dan melanjutkan perjalanan terapi glukokortikoid dengan penurunan bertahap dalam dosis pemeliharaan. Jika tidak ada respon terhadap pengobatan gabungan setelah 2 minggu, maka perlu untuk melanjutkan penggunaan obat selama 1-2 bulan sampai fungsi kelenjar tiroid membaik.

Tiroidektomi total atau subtotal adalah ukuran yang wajar dari pengobatan tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone pada pasien yang resisten terhadap pengobatan medis. Tiroidektomi juga diindikasikan untuk pasien yang memerlukan terapi amiodarone, tetapi tidak menanggapi pengobatan atau bantuan langsung dari kondisi beracun (badai tiroid), atau pada pasien dengan aritmia yang tidak dapat diobati. Keadaan hipotiroidisme selanjutnya diobati dengan penggantian hormon.

________________
Anda sedang membaca topik:
Disfungsi tiroid yang diinduksi oleh Amiodarone (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Universitas Kedokteran Negara Belarusia. Panorama Medis No. 9, Oktober 2009)

Bentuk tirotoksikosis lainnya (E05.8)

Versi: Handbook of Diseases MedElement

Informasi umum

Deskripsi singkat

Klasifikasi

Etiologi dan patogenesis

Etiologi

Amiodarone mengandung sejumlah besar yodium (39% berat); satu tablet (200 mg) obat mengandung 74 mg yodium, metabolisme yang melepaskan sekitar 7 mg yodium per hari. Ketika Anda menerima amiodarone, 7-21 g yodium diberikan setiap hari ke tubuh (kebutuhan fisiologis untuk yodium sekitar 200 μg).
Amiodarone terakumulasi dalam jumlah besar di jaringan adiposa dan hati. Waktu paruh obat rata-rata 53 hari atau lebih, dan karena itu amiodati yang diinduksi amiodaron dapat terjadi lama setelah obat dihentikan.
Sebagai pengobatan untuk aritmia ventrikel yang mengancam jiwa, amiodaron disetujui untuk digunakan pada tahun 1985. Amiodarone juga efektif dalam pengobatan takikardia supraventrikular paroksismal, fibrilasi atrium dan atrial flutter. Penggunaan obat mengurangi risiko mortalitas kardiovaskular dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan gagal jantung.

Patogenesis

Patogenesis tirotoksikosis amiodaron terkait (TA) adalah kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Penyakit ini terjadi pada individu dengan patologi asli kelenjar tiroid (kelenjar tiroid), dan tanpa itu.
Dalam penelitian yang dilakukan di daerah dengan defisiensi yodium sedang, di antara pasien dengan TA, gondok difus terdeteksi pada 29% kasus, gondok nodular adalah 38%, dan di tiroid 33% sisanya tanpa perubahan patologis.
Perlu dicatat bahwa autoimunitas humoral memainkan peran kecil dalam pengembangan TA.

1. Amiodarone terkait tirotoksikosis tipe 1 (tipe 1 TA) berkembang terutama pada individu dengan patologi awal di kelenjar tiroid, termasuk gondok nodular, otonomi, atau varian subklinis gondok beracun difus.
Tipe 1 TA mirip dengan fenomena tirotoksikosis yodium-induksi, yang terjadi pada pasien dengan gondok endemik dengan asupan yodium jangka panjang. Frekuensi kemunculan tipe TA 1 di area defisiensi yodium secara signifikan lebih tinggi daripada bentuk TA lainnya. Yodium yang dilepaskan dari obat menyebabkan peningkatan sintesis hormon tiroid di zona otonomi yang ada di kelenjar.

Tipe campuran TA - suatu bentuk tirotoksikosis, menggabungkan fitur tipe TA I dan TA 2. Sebagai aturan, diagnosis tersebut dibuat secara retrospektif, selama pemeriksaan bahan pasca operasi dari jaringan tiroid atau, berdasarkan gambaran klinis penyakit (keparahan tirotoksikosis, kurangnya efek dari pemberian thyrostatics).

Epidemiologi

Faktor dan kelompok risiko

Gambar klinis

Gejala, saat ini

Kerusakan aritmia yang ada pada pasien yang memakai amiodarone adalah indikasi untuk pemeriksaan keadaan fungsional kelenjar tiroid.

Diagnostik

Diagnosis laboratorium

Diagnosis banding

Untuk dokter, penting untuk membedakan dua bentuk amyodarone-induced thyrotoxicosis (AmIT) untuk memilih taktik manajemen yang benar untuk pasien.

AmIT tipe I
Berkembang dengan latar belakang penyakit yang ada atau sebelumnya dari kelenjar tiroid. Ditandai dengan:
- perubahan kadar hormon tiroid, TSH;
- penentuan peningkatan titer antibodi tiroid (dalam kasus manifestasi gondok beracun menyebar);
- peningkatan yodium radioaktif yang normal atau meningkat;
- Dengan USG Doppler, tanda-tanda komorbiditas terdeteksi: gondok nodular atau gondok beracun difus dengan aliran darah normal atau meningkat.

Amit tipe 2
Berkembang di latar belakang kelenjar utuh. Gambaran klinis utama dari bentuk ini adalah keparahan tirotoksikosis, termasuk perkembangan bentuk-bentuk nyeri yang secara klinis mirip dengan tiroiditis subakut.
Dalam studi dengan radioaktif yodium, ada penurunan akumulasi obat di kelenjar.
Dalam biopsi kelenjar tiroid, diperoleh dengan biopsi jarum halus atau setelah operasi, sejumlah besar koloid, infiltrasi oleh makrofag, penghancuran tirosit terdeteksi.
Ultrasonografi dengan Doppler sering memiliki kekurangan atau penurunan aliran darah di kelenjar tiroid.
Tingkat antibodi terhadap reseptor TPO, TG, TSH tidak melebihi nilai normal.

Selain dua bentuk ini dalam praktek dokter, mungkin ada variasi campuran dari jalannya komplikasi ini dengan sifat-sifat AmIT dari tipe 1 dan 2.

Komplikasi

Untuk menjalani perawatan, periksa kesehatan Anda di luar negeri: Korea, Turki, Israel, Jerman, Spanyol, AS, China, dan negara lainnya

Pilih klinik asing

Konsultasi gratis tentang perawatan di luar negeri! Tinggalkan permintaan di bawah ini

Perawatan di luar negeri. Aplikasi

Pengobatan

Kompensasi tirotoksikosis, dikembangkan pada latar belakang mengambil amiodarone, penuh dengan banyak kesulitan dan membutuhkan pendekatan individual dalam setiap kasus.
Untuk mengobati hipertiroidisme digunakan tionamidy, glukokortikoid, plasmapheresis, radioiod, operasi, di luar negeri - blocker yodium dalam tiroid - perklorat kalium.

Karena kandungan yodium intrathyroid pada pasien dengan tirotoksikosis amiodaron (AmIT) tinggi, penggunaan obat antitiroid dosis besar dianjurkan untuk menekan sintesis hormon tiroid:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg atau
- Propitsil - 400-800 mg.

Algoritma untuk pengobatan tirotoksikosis terkait amiodarone

Terapi berkepanjangan dengan dosis tinggi thionamides biasanya diperlukan untuk pasien yang terus menerima amiodarone karena alasan kesehatan. Sejumlah penulis lebih memilih untuk melanjutkan terapi dengan dosis pemeliharaan thyreostatics selama seluruh periode pengobatan dengan obat antiaritmia (yaitu, untuk hidup) untuk mendukung blok hormon tiroid utuh atau sebagian.

Salah satu fakta utama dari patogenesis AmIT tipe 2, terutama yang timbul pada individu tanpa perubahan sebelumnya pada kelenjar tiroid, adalah perkembangan thyroiditis destruktif dan pelepasan hormon yang disintesis sebelumnya ke dalam aliran darah. Dalam situasi seperti itu diusulkan untuk menggunakan glukokortikoid. Prednisolone diresepkan dalam dosis 30-40 mg / hari. Perjalanan pengobatan dapat berlangsung hingga 3 bulan, seperti yang dijelaskan adalah kasus-kasus dimulainya kembali gejala tirotoksikosis ketika mencoba untuk mengurangi dosis obat.

Dalam kasus hipotiroidisme pada pasien yang menjalani tipe 2 Amit, L-thyroxin ditambahkan pada perawatan.

Untuk Amit berat (biasanya dengan kombinasi 2 bentuk), kombinasi thionamide dan glukokortikoid digunakan. Pada beberapa pasien, terapi kombinasi obat mungkin tidak efektif, yang membutuhkan pembedahan.

Perawatan dengan yodium radioaktif diindikasikan dengan tidak adanya efek terapi konservatif pada pasien dengan gondok difus atau nodular yang hidup di daerah dengan defisiensi iodine ambang dan memiliki penyerapan radioisotop yang normal atau meningkat.

Amiodarone diresepkan untuk aritmia berat yang mengancam jiwa, sering refrakter terhadap terapi lain. Membatalkan obat dalam situasi seperti itu mungkin tidak dapat diterima karena alasan kesehatan. Oleh karena itu, dalam praktek medis, jika tidak mungkin untuk berhenti mengambil antiaritmia, kompensasi untuk tirotoksikosis dilakukan dengan latar belakang terapi berkelanjutan dengan amiodarone.
Selain itu, karena obat dan metabolitnya dietilamiodaron menyebabkan pengembangan "hipotiroidisme lokal", melindungi jantung dari efek hormon tiroid yang berlebihan, sehingga penghapusan obat dapat meningkatkan efek racun dari hormon tiroid pada jantung.
literatur menjelaskan kasus keberhasilan pengelolaan pasien dengan tirotoksikosis tanpa membatalkan amiodaron, sehingga dalam setiap kasus, keputusan tentang perubahan obat antiaritmia harus diambil secara individual ahli jantung dan ahli endokrin.
Sejumlah penulis menyarankan bahwa bahkan dalam kasus di mana obat penarikan direncanakan, pasien harus mengambil amiodaron sampai tirotoksikosis sepenuhnya dikompensasikan.

Durasi terapi dengan thyreostatic harus minimal 2 tahun.

Jika tidak ada efek dari terapi konservatif yang sedang berlangsung, masalah perawatan bedah harus dipertimbangkan.

3.10. Amiodarone-diinduksi thyropathy

Amiodarone (cordarone) secara luas digunakan sebagai agen antiaritmia yang efektif dan dalam banyak situasi itu adalah obat pilihan, dan cukup sering menyebabkan sejumlah perubahan dalam metabolisme hormon tiroid dan patologi tiroid (Tabel 3.30).

Amiodarone mengandung sejumlah besar yodium (39% berat) dan merupakan turunan benzofuran, yang secara struktural mirip dengan molekul T4. Ketika menerima amiodarone, 7–21 g yodium diberikan setiap hari ke tubuh (kebutuhan fisiologis untuk yodium sekitar 200 μg). Amiodarone terakumulasi dalam jumlah besar di jaringan adiposa dan hati; Usia paruhnya rata-rata 53 hari atau lebih, dan karena itu amiodati yang diinduksi amiodaron dapat terjadi lama setelah obat dihentikan.

Amiodarone mengganggu metabolisme dan pengaturan hormon tiroid di semua tingkatan. Dengan menghambat deiodinase tipe 2, itu mengganggu konversi T4 ke TK di sel-sel tiroid kelenjar pituitari, sehingga penurunan sensitivitas hipofisis terhadap hormon tiroid. Dalam hal ini, pada banyak pasien yang menerima amiodarone, terutama pada awal terapi, sedikit peningkatan kadar TSH dengan kadar hormon tiroid yang normal (tirotri hipotrimin euthyroid) ditentukan. Masalah klinis terbesar adalah tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone, dan ada dua varian dari penyakit ini.

Tab. 3.30. Amiodarone-diinduksi thyropathy

Kandungannya dalam amiodarone berjumlah besar yodium dan kesamaan struktur dengan molekul tiroksin

Iodine-induced thyrotoxicosis, efek toksik langsung dari obat pada thyrocytes, provokasi perkembangan AIT

30-50% pasien menerima amiodarone

Manifestasi klinis utama

Gejala tirotoksikosis atau hipotiroidisme; seringkali tanpa gejala

Estimasi fungsi tiroid, skintigrafi tiroid

Hipertiroidropinemia Euthyroid vs. hipotiroidisme sejati; 1 vs. Tipe 2 tirotoksikosis, serta penyakit lain yang terjadi dengan tirotoksikosis

Meningkatkan tingkat TSH pada T4 normal saat menerima amiodarone tidak memerlukan perawatan; dalam hipotiroidisme, terapi penggantian ditunjukkan. Tipe 1 tirotoksikosis - residu dasbor, terapi 131 atau tiroidektomi setelah pencapaian eutiroidisme; tipe 2 tirotoksikosis - glukokortikoid, dengan tidak adanya efek dan rekurensi jangka panjang - tiroidektomi

Amyodarone-induced thyrotoxicosis tipe 1 (AmIT-1) berkembang sebagai akibat dari asupan yodium berlebihan, yaitu, pada kenyataannya, kita berbicara tentang tirotoksikosis yodium-diinduksi. Ini muncul dengan latar belakang gondok multinodular yang sudah ada sebelumnya dan otonomi fungsional dari kelenjar tiroid, atau tentang induksi manifestasi BG. Amyodarone-induced type 2 thyrotoxicosis (AmIT-2) jauh lebih umum dan karena efek toksik langsung amiodarone pada thyrocytes, sebagai akibat dari mana thyroiditis spesifik berkembang dengan tirotoksikosis destruktif dan aliran fase karakteristiknya. Akhirnya, hypothyroidism dapat berkembang sebagai hasil dari mengambil amiodarone; karena paling umum pada wanita dengan kereta yang sudah ada sebelumnya AT-TPO, tampaknya itu adalah tentang induksi perkembangan kelebihan yodium dari AIT.

Beberapa perubahan dalam kelenjar tiroid cepat atau lambat terjadi pada 30-50% pasien yang menerima amiodarone. Paling sering kita berbicara tentang hipertiroidropinemia euthyroid, yang tidak memerlukan tindakan terapeutik aktif. Di daerah dengan asupan yodium normal dan tinggi, amiodarone-induced hypothyroidism relatif umum, dan di daerah yodium-amiodarone-induced tirotoksikosis terjadi.

Ditentukan oleh keadaan fungsional dari kelenjar tiroid. Hypothyroidism paling sering tidak memiliki manifestasi klinis spesifik dan didirikan dalam proses penilaian fungsi tiroid yang dinamis pada pasien yang menerima amiodarone. AmIT-2 paling sering memiliki gejala klinis yang agak buruk, karena fakta bahwa gejala-gejala cardio-vascular tirotoksikosis terhapus saat mengambil amiodarone. Di sini, gejala seperti kehilangan berat badan dan kelemahan otot muncul ke permukaan. Pada 80% pasien yang menerima amiodarone, terlepas dari fungsi tiroid, nafsu makan berkurang. Gambaran klinis dari AmIT-1 yang kurang umum lebih cerah.

Pada pasien yang menerima amiodarone, penilaian fungsi tiroid harus dilakukan setiap 6 bulan. Dalam prosesnya, perubahan ini atau lainnya dalam fungsi tiroid yang paling sering terdeteksi. Amiodarone-induced thyropathy dapat berkembang satu tahun setelah penghentian obat, yang membutuhkan studi yang cermat tentang riwayat setiap pasien dengan tirotoksikosis. Perhatian khusus dalam hal ini harus dibayarkan kepada pasien lanjut usia dengan aritmia jantung. Ketika tirotoksikosis terdeteksi pada pasien, ia terbukti menjalani skintigrafi kelenjar tiroid yang akan memungkinkan diferensiasi AmIT-1 dan AmIT-2 (Tabel 3.29). Selain itu, fitur karakteristik yang terakhir adalah peningkatan yang signifikan dalam tingkat T4 bebas - sering lebih dari 60-80 pmol / l (norma adalah 11-21 pmol / l) dengan gambaran klinis yang buruk secara paradoks. Tingkat TZ gratis pada saat yang sama karena pelanggaran konversi T4 meningkat sangat moderat.

Saat menerima amiodarone, hipertiroidropinemia euthyroid sering dijumpai, ditandai dengan sedikit peningkatan kadar TSH pada T4 normal. Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodaron, terjadi penurunan T4 yang signifikan, yang membutuhkan penunjukan terapi pengganti. Diagnosis banding dari AmIT-1 dan AmIT-2 didasarkan pada data dari skintigrafi tiroid (Tabel 3.31).

Tab. 3.31. Diagnosis banding tipe tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone