Utama / Tes

Tablet Nycomed Tyrosol - ingat

Diterbitkan dalam jurnal:

N.A. Petunina, MD, Profesor Akademi Kedokteran Moskow I.M. Sechenov

Telah diketahui bahwa perawatan penyakit autoimun hingga hari ini adalah masalah yang belum terpecahkan. Ini sepenuhnya berlaku untuk kelompok penyakit endokrin yang bersifat autoimun. Ini termasuk diabetes melitus tipe 1, penyakit Addison, tiroiditis autoimun, gondok beracun difus.

Diketahui bahwa saat ini ada tiga metode utama untuk mengobati gondok beracun yang menyebar. Terapi konservatif ini, perawatan bedah dan pengobatan dengan yodium radioaktif (2, 4). Karena tidak satu pun dari metode ini patogenetik, sikap terhadap mereka dari endokrinologis di berbagai negara di dunia tidak sama (26, 48). Hal ini sebagian besar disebabkan oleh fakta bahwa tidak ada satu pun metode pengobatan yang menjamin hasil ideal yang potensial - pelestarian status eutiroid.

Masalah utama dalam pengobatan konservatif gondok beracun menyebar adalah tingkat kekambuhan tinggi setelah penghentian pengobatan dan kesulitan obyektif dalam prediksi mereka (45). Frekuensi remisi setelah 1-2 tahun terapi thio-namide berkisar antara 13 hingga 80%, dan menurut Amerika Serikat adalah 20-30%. Meng, W. et al. (36) melaporkan terjadinya relaps setelah perawatan dengan thyreostatics pada 53-54% pasien (periode observasi setelah pengobatan adalah 1 tahun), Lucas et al. dengan lima tahun masa tindak lanjut, 60-67% kasus pengampunan tirotoksikosis dilaporkan (34). Jumlah kekambuhan terendah dengan observasi yang berkepanjangan menyebabkan Volpe dkk. - 35% (51), hasil yang paling pesimis diperoleh oleh Chiovato L., Pinchera A. -70-80% kekambuhan (21). Perkiraan yang agak optimis diberikan di salah satu ulasan oleh Weetman A.P. (12). Dia menunjukkan bahwa setahun setelah mencapai thyreostatics dari euthyroidism, 40-50% pasien mengembangkan remisi jangka panjang dari penyakit, yang pada 30-40% pasien bertahan selama 10 tahun atau lebih.

Dalam populasi Moskow, menurut analisis retrospektif dari Departemen Endokrinologi Akademi Kedokteran Moskow. I.M. Sechenov (kepala departemen adalah I. Dedov), kekambuhan tirotoksikosis adalah 63%, eutiroidisme persisten dicapai pada 35% pasien dan hipotiroidisme spontan pada 2% pasien (8). Pada saat yang sama, ditunjukkan bahwa dengan berulang kali mencoba untuk mengelola obat-obat thyreostatic, tingkat retensi retensi menurun secara progresif. Dengan demikian, 78% pasien mengalami remisi stabil setelah upaya pertama pada pengobatan konservatif, 14% setelah yang kedua, 5,5% setelah yang ketiga dan hanya 2,5% setelah upaya keempat (9, 11). Atas dasar hasil yang diperoleh, penulis karya menyimpulkan bahwa tidak disarankan untuk mengangkat kembali thyreostatics: peluang untuk mencapai remisi yang stabil sangat kecil.

Diasumsikan bahwa frekuensi remisi tergantung pada tingkat awal asupan yodium, tetapi pertanyaan ini masih bisa diperdebatkan (54). Juga tidak jelas apakah remisi terkait dengan pengambilan thionamides, atau apakah itu hanya mencerminkan perjalanan alami penyakit dengan remisi imunologi spontan. Dengan demikian, dalam pengobatan hipertiroidisme dengan propranol saja, frekuensi remisi adalah 31%, artinya, tidak banyak berbeda dari itu ketika menggunakan thione-amides di AS. Para penulis menyimpulkan bahwa ini mungkin bukti yang mendukung pengembangan remisi imunologi spontan dalam pengobatan dengan thionamides.

Pada saat yang sama, diketahui bahwa ada hipotesis tentang efek imunodepresi obat thyreostatic (38). Weetman A.P. mengaitkan efektivitas obat antitiroid tidak hanya dengan blokade thyroperoxide, tetapi juga pengaruh pada proses proses autoimun di kelenjar tiroid (55, 56). Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan bahwa obat antitiroid menghambat pembentukan radikal bebas pada sel yang memunculkan antigen dan, dengan demikian, mengurangi aktivitas proses kekebalan tubuh. Baik methimazole dan propylthiouracil menghambat pelepasan prostaglandin E7, a1-interleukin dan interleukin-6 dari sel-sel tiroid. Penurunan kandungan mediator inflamasi diyakini dapat mengurangi infiltrasi limfatik kelenjar tiroid dan pembentukan antibodi antitiroid, termasuk antibodi stimulasi tiroid (1, 2, 3). Namun, pandangan para ahli tentang masalah ini masih kontroversial.

Hasil studi multisenter Eropa tentang kemanjuran berbagai dosis methymazole yang dilakukan pada tahun 1993 menarik, di mana 509 pasien dengan gondok beracun difus berpartisipasi. Efektivitas dosis kecil methimazole (10-20 mg) dan relatif lebih tinggi (40 mg / hari) dibandingkan. Tingkat kekambuhan gondok beracun difus dalam dua kelompok, yang tercatat selama 12 bulan setelah akhir terapi, adalah sama. Reinwein D. dkk menyatakan pendapat bahwa hasil yang diperoleh tidak konsisten dengan hipotesis efek imunosupresif obat-obat thyreostatic (40). Pada saat yang sama, para peneliti melaporkan bahwa peluang untuk mempertahankan remisi tergantung pada dosis thyreostatics yang digunakan. Jadi, dalam kasus-kasus ketika dosis 60 mg tiamazol digunakan, 75% pasien tetap dalam remisi jangka panjang berikutnya, dengan dosis 15 mg - hanya 42%.

Berbicara tentang kemungkinan remisi setelah terapi konservatif, sebagian besar penulis (5, 39) menunjukkan pentingnya aspek-aspek seperti ukuran dosis harian, durasi penggunaan thyrostatik dan kombinasi mereka dengan levothyroxine. Seperti disebutkan di atas, berkenaan dengan efek dosis harian pada pemeliharaan pengampunan tirotoksikosis, pendapat berbagai ahli bertentangan. Banyak peneliti menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan dalam kemanjuran dosis tinggi dan rendah (6, 35, 40), meskipun Bromberg N., Romaldini J.H. et al. Diperkirakan bahwa penggunaan dosis pemeliharaan thionamides yang lebih tinggi lebih efektif (42).

Mengenai durasi thyreostatic, pendapat kebanyakan ilmuwan adalah sama - terapi obat selama 12-18 bulan memiliki keuntungan dalam arti bahwa setelah itu dibatalkan, frekuensi kekambuhan tirotoksikosis kurang dari selama perawatan selama kurang dari 12 bulan. Ketika mempelajari literatur tentang efek terapi tiroid pada hasil pengobatan konservatif, pendekatan berikut untuk mempelajari masalah ini diamati: biasanya dalam dua kelompok pasien yang menerima methimazole dosis tetap, salah satunya adalah untuk waktu yang lama, yang lain pendek. Setelah jangka waktu tertentu, perbandingan kuantitatif relaps - remisi dilakukan. Jadi, Allanic H. Et al. (18) melakukan studi acak serupa, melaporkan 78% kasus kekambuhan tirotoksikosis di antara pasien yang mengambil thionamides selama 6 bulan, dan 38% menerima pengobatan selama 18 bulan. Efektivitas asupan lebih lama dari thyreostatics dikonfirmasi oleh karya penulis lain (23, 37, 44).Diketahui bahwa, dengan mempertimbangkan fakta ini, dalam praktek anak-anak, menggunakan program terapi thionamide yang lebih lama - hingga 3-4 tahun, dan dengan tidak adanya imunologi dan lebih lama (13 ). Lippe B.M. (33) melaporkan bahwa 2 tahun setelah dimulainya terapi thionamide, remisi diamati pada 25% kasus, dan setelah 11 tahun - sudah mencapai 75%. Douglas S. et al. (26) percaya bahwa jika pasien memiliki tingkat TSH yang tertekan terhadap latar belakang terapi thionamide jangka panjang dan mereka menolak metode pengobatan radikal, tidak perlu mengganggu terapi konservatif, meskipun durasi pengobatan sebelumnya. Sudut pandang yang sama adalah Volpe R. (50). Dalam kasus-kasus yang diduga cacat berat, seseorang tidak dapat mengandalkan remisi imunologi, terlepas dari durasi penggunaan terapi obat antitiroid. Pasien-pasien ini memiliki kemungkinan remisi spontan yang rendah dan mereka membutuhkan kehancuran iatrogenik kelenjar tiroid.

Sebuah studi di Brasil didedikasikan untuk menilai pelestarian remisi tergantung pada kombinasi thyreostatic dengan le-viroxin. (41). Frekuensi remisi pada pasien yang menerima dosis tinggi thionamides (untuk mencegah gejala hypothyroidism dikombinasikan dengan levothyroxine) adalah 75%, dan mereka yang menerima monoterapi dengan thionamides dalam dosis kecil - 42%. Para penulis karya ini menyimpulkan bahwa kemanjuran tinggi dosis tinggi. Namun, hasil studi Eropa meragukan kesimpulan ini. Berbeda dengan penelitian di Brasil, semua pasien menerima levo-thyroxin bersamaan dengan thione-mid (40). Frekuensi remisi di antara pasien yang menerima methimazole dalam dosis harian 10 atau 40 mg adalah persis sama. Dengan demikian, tidak dapat disangkal bahwa alasan untuk remisi yang lebih sering diamati oleh penulis Brasil di antara pasien yang menerima dosis tinggi thionamides adalah penggunaan simultan levothyroxine.

Studi oleh Hashizume K. et al (30), dilakukan di Jepang pada awal 90-an abad terakhir, menarik perhatian para ahli tiroid. Di salah satu dari mereka, pasien dengan gondok beracun menyebar menerima 6 bulan pertama methimazole dalam dosis harian 30 mg. Setelah itu, mereka dibagi menjadi dua kelompok: pasien dari kelompok pertama menerima 10 mg methimazole dan 100 μg le-vothyroxine, dan pasien dari kelompok kedua menerima methimazole dan plasebo. Perawatan berlangsung selama satu tahun. Kemudian, methimazole dihentikan, dan levothyroxine atau plasebo diteruskan selama 3 tahun. Selama periode ini, dalam kelompok pasien yang menerima tiroksin, kambuh gondok beracun menyebar diamati hanya pada satu pasien (1,7%), sedangkan pada kelompok pasien yang menerima plasebo, kambuh gondok beracun menyebar diamati pada 34,7% (17 orang) orang yang sakit. Dalam penelitian lain, pengobatan dengan levothyroxine setelah metha-timol selama kehamilan nyata mengurangi kejadian tirotoksikosis pasca-partum (4). Sampai akhirnya, mekanisme yang membantu levothyroxine diimplementasikan dalam mempertahankan remisi gondok beracun menyebar tidak diketahui. Dalam studi pertama, efeknya dikaitkan dengan tingkat TSH yang lebih rendah, tetapi pada yang kedua, tidak ada perbedaan dalam tingkat TSH dalam kelompok tes dan kelompok kontrol. Kembali pada tahun 1970, W.Alexander dan rekan-penulis (17) diresepkan untuk pasien dengan tirotoksikosis setelah mengambil triiodothyroinine dan tidak menunjukkan perbedaan dalam frekuensi kambuh. Dalam beberapa penelitian yang diterbitkan beberapa tahun terakhir, itu juga tidak mungkin untuk mengkonfirmasi data penulis Brasil dan Jepang pada frekuensi lebih besar dari remisi dalam terapi kombinasi tirotoksikosis (26, 47). Menurut para penulis Yunani, penggunaan tambahan levothyroxine tidak hanya tidak berkurang, tetapi, sebaliknya, meningkatkan frekuensi kambuh, bahkan dengan latar belakang jumlah antibodi yang rendah ke reseptor TSH (48). Dalam penelitian yang dilakukan pada penduduk Moskow, G.A. Melnichenko dkk. (9, 10), tidak ada efek signifikan levothyroxine pada efek imunosupresif dari thionamides terdeteksi. Persentase kambuh dalam kelompok yang menerima dan tidak menerima levothyroxine adalah 67,92 dan 78,56%, masing-masing. Kemungkinan alasan untuk ketidakkonsistenan data pada efek levothyroxine terlihat pada asupan yodium yang tinggi di Jepang, perbedaan etnis lainnya, rejimen pengobatan yang tidak sama, dan desain yang berbeda dari studi itu sendiri.

Literatur yang cukup luas dikhususkan untuk kemungkinan penanda remisi permanen dalam terapi thyreostatic. Diyakini bahwa kehadiran gondok yang besar dan perkembangan sekresi preferensial dari T3 menyebabkan prognosis yang buruk dari penyakit. Winsa B. Dahlberg P.A. (58) Headly FJ (31) dan penulis lain melaporkan bahwa risiko kambuh dengan terapi konservatif lebih tinggi pada orang muda dengan ukuran gondok yang besar, awalnya kadar hormon tiroid yang tinggi, dengan hubungan dengan HLA-DR.3 dan drw3, tingkat tinggi antibodi stimulasi tiroid selama pengobatan. Weetman A.P. menunjukkan kemungkinan peran faktor genetik dalam perjalanan DTZ, termasuk yang tidak terkait dengan HLA. (12, 54). Beberapa faktor prognostik lainnya disebut penulis yang berpendapat bahwa prognosis penyakit menguntungkan pada pasien dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi, awalnya tingkat antibodi yang tinggi terhadap thyroperoxydase dan pada pasien yang kelenjar tiroidnya menurun dengan latar belakang terapi konservatif (25, 27). Sejumlah peneliti tidak menemukan makna prognostik dari tingkat antibodi terhadap thyroglobulin dan thyroperoxidase (14, 16, 19, 20, 22, 28). Rasio T tinggi3 untuk t4 (Lebih dari 20) beberapa penulis mencatat sebagai tanda prognostik yang tidak baik (26, 48), pada saat yang sama, tidak semuanya menemukan ketergantungan ini.

Sebagian besar peneliti, untuk memantau efektivitas pengobatan, menyarankan menggunakan definisi antibodi thyroid-stimulating (20, 30, 32, 57) dan hasil tes dengan penekanan sekresi T.3 (31). Telah ditunjukkan bahwa pada individu dengan hasil tes T positif3 risiko kekambuhan adalah 50% lebih rendah daripada pada individu dengan hasil negatif dari tes ini. Hedley A.J. et al. pada tahun 1989, ditunjukkan bahwa dalam tes negatif dengan triiodothyronine, 79% pasien mengalami relaps dari tirotoksikosis, dan 72% pada tahun pertama pengamatan. Dengan tes positif dengan T3 kambuh hanya diamati pada 26-44% pasien dan pada tahun pertama pengamatan persentase relaps lebih rendah secara signifikan - 30%. Itu juga diusulkan untuk mengevaluasi remisi imunologi menggunakan sampel dengan thyroliberin, kurangnya peningkatan yang sesuai dalam TTG dan T 3 setelah pengobatan dengan thionamide-mi, tanda prognostik yang buruk (156). Selain yang tercantum di atas, banyak penulis (15, 18, 43, 46) berhubungan dengan prediktor kambuh: kadar TSH serum subnormal, kurva respons "datar" TSH terhadap pemberian TRH, kadar tiroglobulin yang tinggi dengan penggunaan L-T secara bersamaan.4, penyerapan tinggi yodium radioaktif dengan penggunaan simultan dengan L-T4, hypoechogenicity dari jaringan tiroid dengan ultrasound, HLA-D3 alel DQA24. Namun, pada pertanyaan bahwa tidak ada penanda yang terdaftar itu sendiri sangat tepat sehingga dapat direkomendasikan dalam prakteknya, mayoritas penulis setuju (12). Menurut pendapat kami, hanya sekelompok faktor yang memiliki arah tunggal - risiko mengembangkan tirotoksikosis - dapat digunakan pada pasien tertentu dalam memilih taktik manajemennya.

Douglas S. (26) percaya bahwa rekurensi tirotoksikosis biasanya dimanifestasikan oleh peningkatan konsentrasi T.3 atau penurunan tingkat TSH dalam plasma darah. Jika pasien mempertahankan keadaan eutiroid selama 6 bulan setelah penghentian thionamides, dapat diasumsikan bahwa remisi akan berlanjut. Relaps terlambat, menurut Douglas S., (26) hanya ditemukan pada 8-10% pasien tersebut. Ini konsisten dengan hasil Melnichenko G.A. et al (9, 10): 84% kambuh terjadi dalam satu tahun, 12% - dari 1 hingga 5 tahun, 4% - dalam jangka waktu lebih dari 5 tahun.

Kemungkinan mekanisme remisi pada pasien dengan gondok beracun difus dapat dibagi menjadi tiga pilihan:

1. Karena berkurangnya produksi antibodi stimulasi tiroid;
2. Kerusakan autoimun jaringan tiroid karena peningkatan kadar antibodi terhadap peroksidase tiroid dan infiltrasi limfoid yang nyata;
3. Munculnya antibodi yang menghalangi reseptor TSH.

Volpe R. (52) percaya bahwa versi pertama dari remisi dapat diamati hanya pada pasien dengan imunoregulasi terganggu yang relatif ringan. Dalam dua kasus terakhir, tampaknya ini adalah kombinasi DTZ dengan tiroiditis autoimun, dan kemungkinan hasil dari mekanisme ini adalah pengembangan hipotiroidisme spontan. Menurut literatur (4, 12, 26, 49) jumlah pasien tersebut adalah 3-5%. Dengan pengembangan varian ketiga, tergantung pada prevalensi titer merangsang atau memblokir imunoglobulin, fluktuasi dari hiper-ke hipotiroidisme diamati.

Salah satu pilihan untuk mencapai remisi imunologis, menurut Volpe R. (50), adalah penghancuran jumlah parenkim tiroid yang cukup untuk mencegah kekambuhan selama pengobatan I 131 atau tiroidektomi.

Terapi dengan yodium radioaktif secara luas digunakan di Amerika Serikat dan Eropa Barat, adalah metode yang cukup sederhana, efektif dan paling ekonomis untuk pengobatan gondok beracun difus (8, 29). Dengan pemahaman tentang keamanan terapi radioiodine dan pengakuannya yang sedang berkembang menjadi sakit, menurut Wartofsky L. (53), pembedahan sebagai metode pengobatan radikal dari gondok beracun menyebar kehilangan popularitas. Hal ini terutama berlaku untuk Amerika Serikat, di mana operasi direkomendasikan oleh tidak lebih dari 1% ahli tiroid Amerika. Namun, dalam kondisi ini, menurut pendapat kami, untuk berbicara tentang penolakan metode perawatan bedah setidaknya prematur, dan mungkin tidak realistis. Ini karena sejumlah alasan. Pertama, jumlah pasien yang menerima pengobatan yodium radioaktif di negara kami sangat kecil (8). Hal ini disebabkan oleh kedua tujuan (kurangnya institusi medis yang menyediakan perawatan I 131) dan subjektif (sikap hati-hati dari kedua pasien dan dokter, sejumlah besar kontraindikasi) faktor. Kedua, tidak ada yang meragukan bahwa gondok besar (karena terapi radioiodine dalam kasus seperti itu mungkin memerlukan pemberian isotop berulang selama beberapa bulan atau tahun, serta risiko mengembangkan tiroiditis dengan peningkatan volume tiroid lebih lanjut) "Simpul adalah indikasi untuk perawatan bedah (7). Menimbang bahwa menurut data dari berbagai penulis, dalam kasus pemeriksaan histologis, karsinoma tiroid disertai oleh gondok beracun difus pada 4,3-5,8% kasus, ketika menggunakan yodium radioaktif sebagai metode pengobatan, kasus tersebut mungkin terlewatkan. Ketiga, satu-satunya alternatif yang mungkin pada wanita hamil dengan terapi thyreostatic yang tidak efektif adalah juga operasi. Dan akhirnya, keempat, pendapat saat ini tentang hipotiroidisme, sebagai konsekuensi yang tidak berbahaya dan mudah dihilangkan dari metode pengobatan radikal, sedang menjalani penilaian kembali yang kritis. Sebuah penelitian lanjutan baru-baru ini menunjukkan bahwa di antara pasien yang menjalani terapi radioiodine karena tirotoksikosis, kematian akibat penyakit kardiovaskular dan osteoporosis meningkat sebesar 13%, yang mungkin disebabkan oleh terapi penggantian yang tidak adekuat untuk hipotiroidisme. Overdosis obat-obatan hormon tiroid minor, tetapi kronis, tanpa disertai gejala klinis klasik, menyebabkan hipertrofi miokard, fibrilasi atrium, dan tromboemboli. Di sisi lain, dosis hormon tiroid yang tidak memadai dan hipotiroidisme subklinis, yang dimanifestasikan hanya oleh tingkat TSH yang sedikit lebih tinggi, juga secara signifikan meningkatkan risiko kematian kardiovaskular.

Di negara kita, keuntungan secara tradisional diberikan kepada terapi obat. Idealnya, terapi untuk tirotoksikosis harus menghilangkan akar penyebabnya, tetapi ini tidak mungkin dengan DTZ, karena metode untuk memperbaiki gangguan kekebalan, khususnya hiperproduksi antibodi terhadap reseptor TSH, belum dikembangkan.

Saat ini, kelompok utama obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme di DTZ adalah thionamides: methyl-sol, carbimazole, propylthiouracil. Mekanisme kerjanya adalah ketika memasuki tiroid, mereka menghambat kerja peroksidase tiroid, menghambat oksidasi yodium, iodinasi tiroglobulin, dan kondensasi iodotyrosin. Akibatnya, sintesis hormon tiroid dihentikan dan tirotoksikosis dihentikan.

Sebagaimana disebutkan di atas, ada hipotesis bahwa thionamides mempengaruhi perubahan imunologi yang berkembang selama DTZ. Secara khusus, diasumsikan bahwa mereka mempengaruhi aktivitas dan jumlah beberapa sub-populasi limfosit, mengurangi imunogenisitas tiroglobulin dengan mengurangi iodisasinya, mengurangi produksi prostaglandin E2, IL-1, IL-6 dan produksi protein kejut panas oleh tirosit.

Karena di dalam tubuh, karbima-abu hampir sepenuhnya berubah menjadi methimazole, efeknya sama. Propylthiouracil memiliki efek tambahan, menghambat konversi T4 di t3 di jaringan perifer. Namun, meskipun keuntungan ini, methimazole menormalkan level T lebih cepat.4 dan t3 dalam serum. Ini mungkin terkait dengan aktivitas methimazole yang lebih jelas dan dengan durasi yang lebih lama dari aksinya. Sekolah kejuruan memiliki periode tindakan yang lebih singkat, yang membutuhkan administrasi obat yang lebih sering. Karena thionamides tidak memblokir transportasi iodida dan tidak menghambat pelepasan hormon dari depot mereka di kelenjar tiroid, kompensasi untuk tirotoksikosis membutuhkan waktu dan dalam banyak kasus dibutuhkan dari 2 hingga 6 minggu.

Sementara mengapresiasi efek klinis dan patologis Tiamazol sebagai obat utama yang digunakan, pada saat yang sama, sangat penting untuk menunjukkan adanya efek samping yang terjadi selama terapi jangka panjang dari gondok beracun difus. Berat, tetapi cukup langka (

Artikel Lain Tentang Tiroid

Rejimen terapi insulin adalah panduan rinci untuk pasien dengan diabetes tipe 1 atau 2: jenis insulin cepat dan / atau berkepanjangan apa yang dia butuhkan untuk menusuk; jam berapa untuk menyuntikkan insulin; apa yang seharusnya menjadi dosisnya.<

Mantel itu melekat pada banyak mamalia, termasuk manusia.Awalnya, itu berfungsi sebagai pelindung, tetapi dalam proses evolusi, sebagian besar rambut tubuh kehilangan maknanya.

Baru-baru ini, seks yang adil semakin dihadapkan dengan berbagai patologi dari sistem reproduksi. Dalam hal ini, wanita sering mengambil tes darah untuk berbagai penanda, termasuk hormon.