Utama / Kelenjar pituitari

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal: bentuk penyakit, penyebab, pengobatan dan prognosis

Adrenogenital syndrome adalah sekelompok enzimatik turun-temurun yang berkembang di latar belakang masalah dengan sintesis kortikosteroid. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN) berdampak buruk pada tubuh.

Ketika anak tumbuh dan berkembang, gambaran klinis menjadi lebih jelas, masalah dengan adaptasi psikososial muncul. Alasannya, tanda-tanda karakteristik penyakit keturunan, diagnosis dan metode terapi dijelaskan dalam artikel.

Formulir VDKN

Adrenogenital syndrome - patologi yang terjadi ketika sintesis kortikosteroid salah.

Dalam kebanyakan kasus (hingga 90%), gejala negatif berkembang dengan latar belakang produksi 21-hidroksilase yang tidak mencukupi.

Glomeruli dari korteks adrenal mengandung konsentrasi enzim yang tinggi.

Tanpa produksi substansi yang cukup penting, sintesis hormon yang optimal tidak mungkin: kortisol, aldosteron.

Gangguan genetik resesif autosom memicu perubahan bentuk dan ukuran organ genital eksternal pada anak laki-laki dan perempuan.

Tanpa terapi pemeliharaan, perawatan yang tepat, gangguan reproduksi berkembang.

Proses negatif dimulai dengan periode awal perkembangan janin, perubahan patologis berlangsung setelah lahir.

Baca tentang infark kelenjar pituitari atau apa yang disebut Shihan Syndrome, lihat tautannya.

Tentang hiperbalanced primer atau tentang apa yang disebut Sindpo Rom lihat di sini.

Bentuk Solter vdn

Tanda-tanda klinis terhadap kurangnya kortisol dan aldosteron pada bayi baru lahir:

  • dehidrasi;
  • meningkatkan adinamia;
  • mengisap payudara lamban;
  • pigmentasi berlebihan;
  • muntah;
  • perkembangan asidosis metabolik;
  • tingkat elektrolit terganggu.

Gejala dengan kelebihan androgen:

  • pseudo-hermafroditisme betina terbentuk pada janin pada minggu-minggu pertama selama perkembangan kehamilan. Maskulinisasi alat kelamin memiliki berbagai tingkat: dari sedang hingga jelas. Organ genital internal dengan sindrom adrenogenital tidak menderita;
  • Tanda-tanda utama hilangnya bentuk VDKN pada anak laki-laki - hiperpigmentasi permukaan skrotum, penis membesar. Zona pertumbuhan tulang pada anak-anak ditutup sebelum norma, pria dewasa memiliki pertumbuhan di bawah rata-rata;
  • efek negatif kelebihan androgen pada anak perempuan - amenore primer (tidak adanya menstruasi) dengan fungsi sistem pituitari-ovarium yang buruk.

Bentuk non-klasik

Pada masa kanak-kanak, dokter telah mencatat tidak adanya tanda-tanda insufisiensi adrenal dan cacat pada genitalia eksterna.

Manifestasi klinis bergantung pada banyak faktor, tingkat lesi sangat bervariasi.

Kurangnya gejala karakteristik membuatnya sulit untuk mendiagnosis bentuk postpubbertal VDKN.

Mayoritas wanita belajar tentang kelainan genetik yang serius selama pemeriksaan pada latar belakang oligomenorrhea, hirsutisme, infertilitas, bentuk-bentuk jerawat yang parah.

Bentuk viral sederhana dari vdc

  • sindrom loss tidak berkembang;
  • dokter mendeteksi kegagalan moderat 21-hidroksilase;
  • tubuh memproduksi androgen dalam jumlah berlebih. Pada pria dan wanita, ada tanda-tanda yang menyerupai manifestasi maskulinisasi dalam bentuk patologi genetik yang kehilangan garam.

Alasan

Perubahan negatif berkembang menjadi pelanggaran sintesis hormon adrenal.

Adrenogenital syndrome adalah hasil dari produksi 21-hidroksilase dan enzim lain yang tidak mencukupi.

Disfungsi korteks adrenal

Defisiensi GCS, kelebihan androgen - penyebab gangguan endokrin.

Sintesis kortikosteroid di atas atau di bawah normal memprovokasi munculnya tanda-tanda maskulinisasi, masalah dengan kemampuan untuk hamil dan melahirkan anak.

Gejala

Manifestasi VDKN bergantung pada bentuk penyakit.

Dalam bentuk jin tunggal dan soliter, gejala negatif terlihat dari usia dini, maskulinisasi berlebihan dicatat pada anak laki-laki dan perempuan.

Ciri khas bentuk patologi non-klasik adalah tidak adanya perubahan dalam struktur organ genital, tubuh mensintesis jumlah kortikosteroid yang tidak mencukupi.

Hasil dari defisiensi hormon adalah ovarium polikistik, manifestasi moderat hirsutisme, gangguan fungsi reproduksi.

Dengan defisiensi hipertensi arteri 11-hidroksilase berkembang dengan latar belakang akumulasi deoxycorticosterone, tanda-tanda maskulinisasi dan virilisasi muncul.

Diagnosis dan pengobatan vdn

Ketika struktur abnormal alat kelamin terdeteksi pada bayi baru lahir, dokter melakukan tes laboratorium untuk menentukan kromatin seks. Penting untuk mempelajari kariotipe.

Marker VDKN - 17-OH-progesteron. Dengan sindrom adrenogenital, kadar hormon melebihi norma beberapa kali. Studi ini memberikan informasi yang tinggi pada hari kedua atau kelima dari kehidupan seorang anak.

Analisis sering menunjukkan kadar natrium, kalium, dan klorin yang rendah.

Hilangnya garam merusak keseimbangan air-elektrolit, memicu kelemahan otot, gangguan otot jantung, kejang, peningkatan tekanan.

Penting untuk membedakan VDCN dengan hermafroditisme pria sejati dan palsu. Untuk tujuan ini, karyotyping dan klarifikasi yang ditentukan dari jumlah 17-OH-progesteron dalam darah. Jika hiperkalemia juga hadir, maka dokter mencurigai perkembangan stenosis pilorus.

Terapi VDCN

Cacat dalam produksi enzim adalah patologi keturunan, tidak mungkin untuk mempengaruhi proses. Untuk alasan ini, seluruh kehidupan membutuhkan terapi yang bertujuan untuk mempertahankan norma hormon dalam kasus gangguan fungsi kelenjar adrenal.

  • dengan bentuk viral dan garam yang sederhana dari patologi keturunan, hidrokortison atau prednisolon diresepkan setiap hari. Tarif harian rusak dengan cara tertentu: sepertiga di pagi hari, dua pertiga dari dosis sebelum tidur. Regimen optimal pil memungkinkan Anda untuk menekan ACTH secara maksimal;
  • Mineralocorticoid Fludrocortisone - obat yang efektif untuk pengobatan insufisiensi adrenal. Komposisi ini diresepkan dalam bentuk patologi bawaan yang kehilangan garam;
  • dalam bentuk non-klasik, endocrinologist merekomendasikan terapi untuk menyingkirkan jerawat dan peningkatan rambut tubuh: mengambil antiandrogen sebagai bagian dari kontrasepsi oral. Dalam kasus kegagalan siklus menstruasi, gangguan fungsi reproduksi, koreksi hormonal diperlukan. Untuk mengurangi tingkat ACTH, kortikosteroid diresepkan: Prednisone atau Dexamethasone. Perawatan pasien pria dengan bentuk klasik patologi genetik tidak dilakukan;
  • dengan hirsutisme (hairiness berlebihan), pencukuran dilakukan menggunakan metode modern, tergantung pada zona pertumbuhan rambut;
  • Koreksi bedah pada anak laki-laki dan perempuan dengan vdn - sebenarnya itu adalah plastik organ genital - metode yang memungkinkan untuk memperbaiki berbagai cacat. Perawatan bedah dilakukan dengan peningkatan klitoris, dan dengan maskulinisasi penuh area genital pada usia empat hingga enam tahun.

Bahkan dengan perkembangan bentuk kerugian VDKN, seorang wanita dapat melahirkan dan melahirkan anak yang sehat, memberikan koreksi hormonal tepat waktu dikombinasikan dengan operasi untuk menghilangkan cacat pada alat kelamin.

Lihat di sini untuk penyebab, gejala dan diagnosis stereotip hyperaldox.

Prakiraan

Seorang anak dengan VDKN diamati oleh beberapa spesialis: seorang ahli endokrinologi, seorang terapis, seorang psikolog. Penting untuk mengurangi risiko krisis pada insufisiensi adrenal: menurut kesaksian, dokter memberikan resep glukokortikosteroid dosis tinggi.

Ketika memilih dosis hormon yang optimal, adalah mungkin untuk mencegah maskulinisasi sosok pada wanita dan perawakan pendek pada pria. Masalah dengan adaptasi psikososial tidak hanya membutuhkan terapi obat, tetapi juga pelatihan dengan seorang psikolog.

Diagnosis yang terlambat memprovokasi ketidakberesan yang serius dalam struktur alat kelamin. Perawatan bedah (bedah plastik genital) mengoreksi defisiensi.

Deteksi disfungsi kongenital dari korteks adrenal membutuhkan perhatian terhadap kesehatan dan perkembangan anak. Diagnosis dini adalah kunci awal terapi tepat waktu untuk koreksi gangguan endokrin, penghapusan tanda-tanda maskulinisasi berlebihan. Dengan perawatan suportif yang tepat, risiko masalah dengan fungsi reproduksi berkurang, hirsutisme dan jerawat yang lebih ringan terjadi.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN)

VDCN (disfungsi kongenital dari korteks adrenal) bukan penyakit tunggal, tetapi seluruh kelompok penyakit keturunan. Penyakit yang terkait dengan gangguan sintesis hormon adrenal, disebut VDKN. Halo, pembaca yang budiman. Anda ada di blog "Hormon baik-baik saja!". Nama saya Dilyara Lebedeva, saya penulis blog ini. Baca tentang saya di halaman "Tentang Penulis" untuk mengenal saya lebih baik.

WDCN diwariskan secara resesif autosomal, yaitu, penyakit memanifestasikan dirinya dengan frekuensi yang sama pada anak laki-laki dan perempuan. Adrenogenital syndrome, hyperplasia dari korteks adrenal semuanya identik dengan VDKN.

Dalam sintesis hormon korteks adrenal (kortikosteroid), yang termasuk kortisol, aldosteron dan androgen, banyak enzim yang terlibat. Cacat genetik pada salah satu dari mereka menyebabkan beberapa bentuk penyakit ini. Oleh karena itu, ada banyak bentuk hiperplasia kongenital yang berbeda, kebanyakan dari mereka tidak sesuai dengan kehidupan. Karena itu, bayi baru lahir dengan bentuk seperti itu segera mati setelah lahir.

Pada 90% kasus, hiperplasia kongenital korteks adrenal disebabkan oleh defek enzim 21-hidroksilase (P450c21). Formulir yang tersisa jarang ditemukan.

Dalam artikel ini kita akan fokus pada bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini. Anda dapat membaca tentang bentuk-bentuk lain dalam artikel “Bentuk-bentuk langka hiperplasia adrenal kongenital”.

VDCN disebabkan oleh defek 21-hidroksilase

Pada orang dari berbagai negara, prevalensi bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal sangat bervariasi. Pada ras kulit putih, defisiensi 21-hidroksilase terjadi pada sekitar 1:14.000 bayi baru lahir. Indikator ini secara signifikan lebih tinggi pada orang Yahudi Ashkenazi - hingga 19% bayi baru lahir. Di antara orang Eskimo Alaska - 1 untuk 282 bayi yang baru lahir.

Bagaimana VDKN berkembang?

Karena kelainan genetik dari enzim, sintesis hanya kortisol dan aldosteron menurun, yang menyebabkan insufisiensi adrenal. Penurunan hormon adrenal menyebabkan peningkatan ACTH (hormon hipofisis yang mengatur kelenjar adrenal). ACTH, pada gilirannya, menyebabkan hiperplasia adrenal dan meningkatkan sintesis androgen.

Karena 21-hidroksilase tidak terlibat dalam sintesis androgen, tidak ada blok pada sintesis hormon-hormon ini, dan sintesis mereka ditingkatkan oleh aksi ACTH. Sebagai hasil dari peningkatan tingkat androgen, hiperandrogenisme berkembang, yang menyebabkan perubahan pada organ genital, serta pertumbuhan rambut di tempat yang tidak diinginkan. Karena itu, sebelumnya penyakit ini disebut sindrom adrenogenital. Saya sarankan Anda membaca artikel "Apakah hirsutisme pada wanita selalu patologi?", Dengan mana Anda dapat menilai tingkat hirsutisme dan mencari tahu sifat alami dari peningkatan rambut tubuh.

Tingkat keparahan gejala mungkin berbeda. Itu tergantung pada sejauh mana defek enzim 21-hidroksilase. Tergantung pada tingkat keparahan cacat, 3 varian VDCH dibedakan.

  1. Bentuk Solterary.
  2. Bentuk virilna sederhana.
  3. Bentuk non-klasik (postpubital).

Tentang setiap bentuk lebih lanjut.

Bentuk Solter

Dengan blokade lengkap dari kerja enzim 21-hidroksilase, bentuk penyolderan VDCH berkembang. Dalam bentuk ini, sintesis dari kedua glukokortikoid dan mineralokortikoid, yang perwakilan utamanya adalah kortisol dan aldosteron, masing-masing, terganggu.

Dengan penurunan tingkat aldosteron, ada kehilangan natrium dan air, oleh karena itu bentuk ini dinamakan demikian. Ini menyumbang sekitar 75% dari semua kasus hiperplasia kongenital terkait dengan defek 21-hidroksilase. Dengan demikian, bentuk kehilangan garam adalah bentuk paling umum dari penyakit ini.

Di klinik dari bentuk kerugian VDKN, 2 sindrom dibedakan:

  1. Insufisiensi adrenal
  2. Androgen Berlebihan

Perkembangan disfungsi kongenital dari korteks adrenal dimulai pada perkembangan janin. Manifestasi penyakit ini sudah terlihat sejak lahir.

Pada anak perempuan, tampak sebagai berikut:

Yang disebut hermafroditisme perempuan sudah ditemukan pada gadis yang baru lahir, karena ada kelebihan androgen dalam perkembangan janin.

Hermafroditisme perempuan adalah ketika genotipe adalah perempuan, dan alat kelaminnya dibentuk sesuai dengan jenis laki-laki.

Pada seorang gadis dengan VDKN, hermaproditisme dapat bermanifestasi dengan cara yang berbeda: dari peningkatan klitoris yang sederhana hingga fusi labia dengan pembentukan skrotum semu dan klitoris seperti penis dengan lubang di uretra. Struktur organ genital internal (vagina, rahim dan ovarium) dengan disfungsi adrenal selalu normal.

Anak laki-laki tersebut bermanifestasi sebagai berikut:

Anak laki-laki memiliki peningkatan ukuran penis dan hiperpigmentasi skrotum (skrotum berwarna gelap).

Jika Anda tidak memulai pengobatan, penyakit berkembang dengan cepat. Zona pertumbuhan tulang cepat menutup, dan pasien tetap berukuran kecil. Pada anak perempuan, di bawah aksi androgen berlebih tidak akan muncul haid.

Insufisiensi adrenal berkembang karena penurunan sintesis kortisol dan aldosteron. Gejala kegagalan mulai bermanifestasi sedini 2-3 minggu kehidupan anak.

Pada bayi baru lahir, insufisiensi adrenal dimanifestasikan oleh mengisap lamban, muntah, dehidrasi, dan penurunan mobilitas sebagai gejala penting - peningkatan hiperpigmentasi (penggelapan kulit). Anda dapat membaca lebih lanjut tentang manifestasi insufisiensi adrenal dalam artikel "Adrenal insufficiency."

Bentuk viril sederhana

Dengan aktivitas enzim yang dipelihara sedang 21-hidroksilase, insufisiensi adrenal tidak berkembang. Namun tetap ada kelebihan androgen yang sama, yang menyebabkan perubahan pada organ genital eksternal, seperti dalam kasus bentuk yang hilang.

Bentuk non-klasik (pasca pubertas)

Ketika cacat genetik enzim tidak signifikan, maka penurunan kortisol dan aldosteron adalah moderat. Oleh karena itu, ACTH sedikit meningkat, yang pada gilirannya, tidak meningkatkan sintesis androgen.

Oleh karena itu, ketika bentuk non-klasik VDNK ketidakcukupan adrenal tidak berkembang, serta pelanggaran dalam struktur organ genital eksternal saat lahir tidak terdeteksi.

Patologi terdeteksi ketika seorang wanita mulai diperiksa untuk infertilitas dan gangguan menstruasi - dalam 50% kasus, untuk hirsutisme (pertumbuhan rambut yang meningkat) - pada 82% kasus, untuk jerawat (jerawat) - dalam 25% kasus.

Tetapi kadang-kadang mungkin tidak ada manifestasi klinis atau penurunan fungsi reproduksi, yaitu ada cacat genetik, tetapi tidak begitu jelas bahwa itu tidak menyebabkan masalah kesehatan yang signifikan.

Diagnosis Disfungsi Kortikal Adrenal Kongenital

Sebagai hasil dari blokade sintesis kortisol dan aldosteron, sintesis tidak hanya androgen, tetapi juga pendahulu mereka meningkat, karena peningkatan kadar ACTH (hormon hipofisis yang mempengaruhi kelenjar adrenal) masih memberikan peningkatan stimulasi korteks adrenal.

Penanda utama VDCH yang disebabkan oleh defek 21-hidroksilase adalah prekursor kortisol 17-hydroxyprogesterone (17-OHPg). Norma 17-OHPg dalam darah - hingga 6 nmol / l.

Jika tingkat 17-OHPg lebih dari 30 nmol / l, maka ini menegaskan adanya defisiensi enzim 21-hidroksilase. Pada pasien dengan bentuk klasik VDKN, tingkat 17-OHPg lebih besar dari 45 nmol / l.

Jika tingkat 17-OHPg memiliki nilai batas (6-30 nmol / l), maka tes 24 jam dengan Sinakten (ACTH) direkomendasikan.

Contohnya adalah sebagai berikut. Setelah menentukan tingkat basal 17-OHPg, 1 mg synacthen-depot disuntikkan ke otot, kemudian ulangi 17-OHPg setelah 24 jam. Jika tingkat 17-OHPg tidak melebihi 30 nmol / l, maka diagnosis ini dapat dikecualikan.

Namun baru-baru ini ada beberapa masalah dengan tes karena kurangnya obat, sehingga semua pasien dengan hasil yang dipertanyakan secara genetik diuji untuk kehadiran mutasi pada gen CYP21.

Selain peningkatan 17-OHPg, bentuk VDKN ini ditandai dengan peningkatan androgen: dehydroepiandrostenedione-sulfate (DEA-C) dan androstenedione.

Dan untuk bentuk kehilangan garam, peningkatan aktivitas renin plasma adalah karakteristik, yang mencerminkan kekurangan aldosteron. Selain itu, dengan bentuk klasik, tingkat ACTH akan meningkat.

Jika itu adalah penyakit bawaan, bagaimana bisa dideteksi pada bayi baru lahir? Untuk tujuan ini, skrining neonatal dilakukan di negara kita, serta di negara-negara maju. Ini terdiri dari mengambil sampel darah dari tumit bayi baru lahir selama 4-5 hari dan menentukan penanda utama patologi ini, yaitu 17-OHP, seperti dalam kasus mendeteksi hipotiroidisme kongenital, fenilketonuria dan penyakit bawaan lainnya.

Pengobatan VDCN

Pertama-tama, saya ingin mengatakan bahwa pengobatan patologi ini terletak pada asupan obat seumur hidup, karena cacat enzim adalah genetik dan tidak ada cara untuk mempengaruhinya.

Dalam kasus bentuk kehilangan garam dan bentuk viril sederhana, anak-anak diberikan tablet hidrokortison dalam dosis harian 15-20 mg per meter persegi permukaan tubuh atau prednison - 5 mg per meter persegi permukaan tubuh untuk tujuan mengobati insufisiensi adrenal. Dosis dibagi sedemikian rupa sehingga 1/3 diambil pada pagi hari dan 2/3 pada malam hari untuk penekanan maksimum ACTH.

Fludrocortisone (mineralocorticoid) dengan dosis 50-200 mg / hari juga ditambahkan dalam kasus bentuk kehilangan garam.

Ketika seorang wanita genotipe, diagnosis dibuat terlambat dan alat kelamin sudah dikembangkan sesuai dengan jenis laki-laki, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk plastik organ genital eksternal.

Penghapusan rambut yang tidak diinginkan dilakukan dengan berbagai metode hair removal.

Bentuk non-klasik diperlakukan ketika ada manifestasi klinis yang diucapkan dalam bentuk cacat kosmetik (peningkatan rambut tubuh atau jerawat), serta penurunan fungsi reproduksi.

Dalam bentuk ini, 0,25-0,5 mg dexamethasone atau 2,5-5 mg prednisolon diberikan pada malam hari untuk menekan produksi ACTH oleh kelenjar pituitari. Juga, jerawat dan hirsutisme diperlakukan dengan baik pada wanita dengan antiandrogen, seperti siproteron, yang merupakan bagian dari kontrasepsi oral, misalnya, Diane-35.

Pada pria, bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase tidak memerlukan pengobatan.

Prakiraan

Prognosis sepenuhnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis, yang mencegah gangguan yang diucapkan dalam struktur organ genital eksternal pada anak perempuan. Kecukupan terapi juga penting, yaitu jika dosis obat tidak mencukupi atau ada tanda-tanda overdosis, maka mayoritas pasien tetap pendek dan wanita memiliki maskulinisasi gambar.

Semua ini mengarah pada pelanggaran adaptasi psikososial. Tetapi dengan perawatan yang adekuat, bahkan pada wanita dengan bentuk kehilangan garam, onset normal dan gestasi kehamilan adalah mungkin.

Dengan kehangatan dan perawatan, Endocrinologist Dilyara Lebedeva

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Istilah VDKN menggabungkan beberapa penyakit keturunan yang terkait dengan gangguan perkembangan hormonal dan fisik. Kelainan kongenital - disfungsi korteks adrenal, menyebabkan cacat pada enzim yang bertanggung jawab untuk produksi hormon. Ada berbagai manifestasi dari pelanggaran ini, beberapa di antaranya mengancam jiwa, sementara yang lain hanya mengurangi tingkat kenyamanan. Jika diagnosis dilakukan dengan benar, dan terapi hormon diperkenalkan tepat waktu, penyakit tidak akan mempengaruhi pertumbuhan dan pembentukan karakteristik seksual.

Gejala

Karena bayi dilahirkan dengan patologi ini, dalam banyak kasus dapat dideteksi segera setelah lahir. Kelebihan hormon androgen steroid memprovokasi perkembangan seperti laki-laki. Gejala disfungsi korteks adrenal adalah gejala hermafroditisme pada anak perempuan, mereka dilahirkan dengan alat kelamin pria palsu. Tidak selalu terlihat jelas, kadang-kadang patologi diekspresikan oleh sedikit peningkatan labia, sementara organ internal berkembang tanpa patologi.

Pada laki-laki di masa kanak-kanak, organ genital ukuran meningkat, skrotum menjadi gelap dalam warna. Kadang-kadang jenis kelamin bayi yang baru lahir tidak ditentukan dengan benar, dan patologi hanya terdeteksi beberapa tahun kemudian. Jika penyakit ini diabaikan, pada awalnya gejala disfungsi adrenal menampakkan diri dalam pertumbuhan yang cepat, ada rambut di dada dan perut. Pasien mungkin mengalami gairah seksual sejak usia dini.

Pada masa remaja, disfungsi kongenital korteks adrenal menyebabkan terhentinya perkembangan sistem rangka, seseorang berhenti tumbuh. Infertilitas dapat terjadi, pada wanita tidak ada menstruasi, uterus kurang berkembang, ovarium ukuran kecil dengan kista. Proporsi tubuh tidak teratur - bahu lebar, pinggul sempit, pada gadis remaja, kelenjar susu tidak berkembang secara normal. Selain masalah dengan fisiologi, pasien sering mengalami kesulitan dengan adaptasi sosial.

Penyebab dan urutan perkembangan penyakit

Penyakit turunan pada anak-anak tergantung pada banyak faktor, dan pada kelompok etnis tertentu, disfungsi kongenital dari korteks adrenal lebih sering terjadi. Sebagai akibat mutasi gen pada lapisan kortikal, hormon mulai diproduksi secara tidak benar. Sebagai efek samping, insufisiensi adrenal berkembang, sintesis enzim ditekan oleh kelenjar pasangan.

Perubahan-perubahan dalam tubuh tersebut menyebabkan kandungan hormon ACTH yang berlebihan, yang diproduksi oleh kelenjar pituitari. Ini menyebabkan peningkatan kelenjar adrenalin dalam ukuran dan peningkatan produksi hormon laki-laki - androgen.

Kekurangan glukokortikoid adalah penyebab tidak cukupnya produksi glukosa oleh hati. Kurangnya senyawa ini menyebabkan kelemahan, penurunan aktivitas motorik, perkembangan atrofi otot. Akibatnya, insulin naik, hipoglikemia dimulai. Penurunan aldosteron memanifestasikan dirinya sebagai berikut: kalium menggantikan natrium, kelebihan satu logam alkali dan defisiensi lainnya terjadi. Tekanan pasien menjadi rendah karena kurangnya cairan di dalam tubuh.

Perkembangan patologi menyebabkan penurunan tekanan darah berkontribusi pada kurangnya katekolamin. Kondisi pembuluh memburuk, suplai darah ke pembuluh perifer terganggu. Organ internal tidak memiliki nutrisi yang cukup, pekerjaan mereka terganggu. Trypsin tidak disintesis di pankreas, produksi asam klorida oleh lambung menurun. Karena malfungsi dalam fungsi saluran cerna, mual sering muncul, makanan tidak terserap, nafsu makan menghilang.

Dasar untuk hormon seks adalah kolesterol, dan kekurangannya mengarah pada perkembangan infertilitas. Oleh karena itu, pasien memiliki masalah dengan konsepsi, dan anak yang dilahirkan dapat diwariskan. Untuk meminimalkan kerusakan akibat kekurangan hormon, sistem saraf pusat memproduksi sejumlah besar corticotropin. Selanjutnya, melanosit diaktifkan, menyebabkan penggelapan kulit.

Bentuk Solter

Ciri khasnya adalah pemblokiran lengkap enzim 21-hidroksilase. Produksi aldosteron dan kortisol terganggu. Ketika aldosteron menurun dengan VDCH, air bersama dengan natrium dikeluarkan dari tubuh. Garam-kehilangan bentuk patologi bawaan memanifestasikan dirinya dari hari-hari pertama kehidupan, pasien memiliki insufisiensi adrenal dan peningkatan kandungan androgen. Tanpa perawatan tepat waktu, kematian bisa terjadi.

Alat kelamin eksternal pada wanita mirip dalam penampilan dengan laki-laki. Pada anak laki-laki pada usia dua tahun, otot yang terlalu menonjol, vegetasi muncul di daerah selangkangan. Kerusakan dimulai 5 hari setelah kelahiran:

  • Ada muntah;
  • Anak menjadi lesu, enggan mengambil payudara;
  • Berat badan bayi turun banyak.

Bentuk viril sederhana

Virilic VDKN kurang berbahaya daripada soliter, karena produksi 21-hydroxylase berkurang, tetapi tidak berhenti sepenuhnya. Patologi ini kurang umum dan terjadi tanpa pengembangan insufisiensi adrenal. Serta bentuk kehilangan garam, itu menyebabkan gangguan dalam perkembangan organ genital eksternal, dimulai pada minggu kedua belas perkembangan janin. Tetapi anomali keseimbangan air-garam tidak diamati.

Bentuk non-klasik

Ini menyebabkan penurunan aldosteron dan kortisol, namun, indikator tidak mencapai titik kritis. Sedikit peningkatan kadar hormon adrenocorticotropic. Oleh karena itu, pada bayi, alat kelamin berkembang tanpa anomali, insufisiensi adrenal tidak diamati. Pada wanita adalah mungkin untuk mendeteksi penyakit pada kelenjar adrenal setelah munculnya tanda-tanda virilisasi pada masa remaja. Biasanya, pasien pergi ke dokter dengan keluhan pertumbuhan rambut yang berlebihan, kegagalan menstruasi atau infertilitas. Ada kasus ketika seseorang hidup dengan patologi sepanjang hidupnya dan tidak merasakan ketidaknyamanan.

Metode diagnostik modern

Sebelum mengirim pasien ke diagnosis, dokter harus mendengarkan keluhannya dan membuat gambaran lengkap tentang penyakit tersebut. Penyaringan neonatal digunakan untuk mendiagnosis VDCN di negara-negara maju. Setelah 4-5 hari setelah lahir, tes darah diambil dari bayi. 17-hydroxyprogesterone bertindak sebagai penanda untuk pelanggaran ini. Data laboratorium dari orang yang sehat harus menunjukkan tidak lebih dari 6 nmol / liter.

Sebuah studi tentang pemeriksaan ultrasound kelenjar, yang memungkinkan untuk menentukan keadaan sistem rangka dalam bentuk bawaan. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan kadar gula darah tinggi kekurangan hormon steroid. Cukup sering, kehadiran patologi dinilai setelah melewati tes darah dan urin, yang tidak semahal studi genetika. Peningkatan jumlah renin, serta ekskresi natrium bersama dengan urin, menunjukkan bentuk kehilangan.

Pengobatan VDCN

Tidak mungkin menyembuhkan penyakit sepenuhnya, tetapi gangguan hormonal apa pun, disfungsi adrenal, dengan gejala yang diucapkan, memerlukan pengobatan. Meresepkan pengobatan harus dokter yang dapat memilih obat yang tepat. Dosis juga dapat dihitung hanya oleh dokter. Untuk memulihkan hormon, ambil hormon, yang meliputi:

  • Hidrokortison;
  • Dexamethasone;
  • Fludcortisone.

Setelah gambaran klinis dikompilasi, pasien harus benar-benar mengikuti rekomendasi dari dokter. Prasyarat untuk mewujudkan perbaikan - mempertahankan gaya hidup sehat dan diet. Jika obat-obatan tidak diserap melalui saluran pencernaan, atau penyakitnya timbul dalam bentuk yang berat, pemberian obat intravena atau intramuskular diperlukan. Penting untuk mematuhi dosis obat yang ditentukan dan tidak berhenti meminumnya.

Jika seorang gadis memiliki alat kelamin yang cacat, Anda mungkin perlu menjalani operasi plastik. Untuk menghilangkan jerawat dan rambut di tempat yang tidak diinginkan, kontrasepsi oral diresepkan. Anda juga bisa menyingkirkan hairiness yang meningkat setelah hair removal laser. Jika seorang pasien stres atau menderita perasaan rendah diri, ia membutuhkan kunjungan ke seorang psikolog.

Pencegahan

Satu-satunya cara untuk melindungi diri dari suatu penyakit adalah dengan diuji di fasilitas medis sebelum mengandung seorang anak. Dokter akan membuat kartu kesehatan reproduksi dari orang tua, yang akan menentukan kemungkinan memiliki anak dengan mutasi. Seringkali, patologi hanya muncul jika ibu dan ayah adalah pembawa gen yang bermutasi. Secara alami, operator mungkin tidak sadar bahwa mereka memiliki masalah dengan genetika.

Setelah konsultasi, dokter melakukan tes. Indikator normal menunjukkan bahwa pasangan dapat memiliki bayi yang sehat. Jika VDKN hanya terdeteksi pada salah satu pasangan, gen mungkin tidak ditularkan ke bayi. Sangat penting untuk memberikan studi semacam itu kepada wanita yang mengalami keguguran. Dengan demikian, dokter akan dapat mengambil obat-obatan, pengakuan yang akan memungkinkan bahkan pasien dengan patologi yang diidentifikasi untuk memperoleh anak.

Diet untuk pasien dengan VDKN

Karena produksi hormon seks berkontribusi terhadap kolesterol, penting untuk memasukkan makanan yang kaya dalam senyawa ini dalam makanan. Itu terkandung dalam makanan yang berasal dari hewan, jadi sangat tidak diinginkan untuk mengikuti diet vegetarian. Pasien dengan bentuk kehilangan garam tidak hanya membutuhkan lemak hewani, tetapi juga makanan asin. Penting untuk mengkonsumsi cukup cairan, tetapi minum kopi dan teh tidak diinginkan. Manfaat akan membawa sayuran segar dan buah-buahan yang harus disertakan setiap hari di menu.

Prakiraan

Perawatan sebelumnya dimulai, semakin tinggi kemungkinan perbaikan. Namun, dalam kasus bentuk lossy, ada angka kematian bayi yang besar. Kurang nafsu makan dan distrofi jaringan otot dapat menjadi penyebab anoreksia. Dalam kasus bentuk viril, prognosisnya positif, tetapi seringkali perempuan membutuhkan intervensi bedah. Ketika mendeteksi sindrom androgenital, seseorang harus di bawah pengawasan dokter sepanjang hidupnya.

Pada pasien yang memantau kesehatan, gejalanya tampak jauh lebih sedikit. Jika Anda rutin minum obat hormonal, mulai dari masa kanak-kanak, tulang akan berkembang menjadi normal. Pasien tidak akan pendek, ia akan membentuk figur tanpa mengganggu proporsinya. Akan mungkin untuk hamil dan melahirkan anak yang sehat.

Bagaimana kehamilan berlanjut dengan disfungsi korteks adrenal

Tidak selalu disfungsi dari korteks adrenal pada wanita menyebabkan infertilitas. Ada banyak kasus ketika pasien berhasil hamil bahkan tanpa obat hormonal. Androgen terlibat dalam sintesis estrogen, tetapi jika proses ini terganggu, ovulasi lemah diamati, atau tidak dimulai sama sekali. Bagian dalam mukosa uterus pada paruh pertama siklus tidak cukup matang, dan pada akhirnya tidak siap untuk membawa anak. Akibatnya, janin tidak bisa berkonsolidasi, atau risiko keguguran meningkat.

Oleh karena itu, penunjukan obat yang menekan sintesis androgen, memberikan hasil hanya dalam kasus VDCH diucapkan. Seringkali, kontrasepsi oral atau OK dengan efek antiandrogenik diresepkan untuk pasien. Setelah kehamilan, ibu hamil merupakan kontraindikasi asupan Methylprednisolone dan Dexamethasone, karena obat ini dapat menyebabkan keguguran.

VDCN disebabkan oleh 21 defek hidroksilase

Di bawah pengaruh enzim 21 hidroksilase, 17a-hydroxyprogesterone diubah menjadi 11-deoxycortisol, dan progesterone - menjadi 11-deoxycorticosterone. Lebih jauh dari senyawa yang diperoleh, hormon aldosteron dan kortisol terbentuk. Sindrom kongenital berkembang di latar belakang cacat enzimatik yang mengurangi kandungan hormon-hormon ini. Akibatnya, ada peningkatan sintesis androsterone, yang menyebabkan androgenisasi.

Jika ada tanda VDCH ditemukan, Anda harus menghubungi ahli endokrinologi, yang akan menyusun gambaran klinis lengkap dan memberikan petunjuk untuk pengujian. Hanya dengan hasil tes laboratorium dapat dokter dapat membuat diagnosis yang akurat dan meresepkan pengobatan. Pengobatan sendiri dalam hal ini hanya dapat membahayakan, tetapi pasien dapat memperbaiki kondisi umum jika ia menjalani gaya hidup sehat.

Saya diberi VDKN (bentuk non-klasik)

Selamat malam! Saya mulai menjalankan blog ini dengan harapan menemukan orang-orang yang berpikiran sama dan orang-orang yang juga dihadapkan dengan pozhimi untuk masalah saya.

Saya akan mulai sebentar. Saya berusia 26 tahun, menikah, berpikir dengan suami saya tentang anak itu, mulai merencanakan mulai Juni tahun ini, tetapi tidak ada yang terjadi. Banyak luka telah terbuka. Bagaimana saya dulu salah dan tidak memikirkannya sama sekali. Merindukan banyak waktu. Sekarang saya sangat menyesal tentang ini. Dan sepertinya saya tidak akan punya waktu untuk apa pun :(

Jadi, pada awalnya saya memutuskan untuk memeriksa kelenjar tiroid karena saya memiliki beberapa kecurigaan buruk. Mereka menjadi kenyataan. Hasilnya menunjukkan tingkat TSH yang tinggi (3,76) dan a-TPO (223).

Menurut hasil, endokrinologis mendiagnosis saya dengan hipotiroidisme subklinis pada latar belakang tereoditis autoimun, Yodocomb yang ditentukan, meyakinkan, dan mengatakan bahwa dengan penyakit saya Anda bisa hamil jika Anda mengambil hormon untuk kelenjar tiroid.

Saya juga lulus tes pada hormon 17-OH progesteron, hasilnya menunjukkan 1,1 dalam fase folikular (pada tingkat 0,1-0,8).

Awalnya saya pergi ke dokter kandungan bukan di situs, tetapi ke klinik berbayar. Dia tidak memperhatikan hasil ini sama sekali, meskipun fakta bahwa amenorrhea tidak spesifik diindikasikan dalam diagnosis. Saya tidak tenang dan memutuskan untuk pergi ke dokter kandungan setempat, dia hanya melihat analisis ini dan menempatkan VDK dalam keraguan, dikirim lagi ke endokrinologis. Pada saat yang sama, saya memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur, dan terutama tahun ini, yang bulanan tertunda selama sebulan penuh. Saya belum pernah mengalami ini sebelumnya. Ada juga jerawat, rambut berlebih di kaki, tangan, ada sedikit di wajah. Artinya, sesuai uraian yang saya temukan di buku referensi, itu cocok dengan VDKN.

Endokrinolog menetapkan kembali tes progesteron 17-OH, tidak mengkonfirmasi diagnosis ini (walaupun saya tidak memberikan hormon ini ke fase folikel). Saya memutuskan untuk beralih ke ahli endokrin lain untuk berjaga-jaga - untuk itu, dia, setelah membaca buku referensi dengan saya, dia mengatakan bahwa saya tidak punya VDKN.

Selama pengujian rutin TSH, meskipun menggunakan obat hormonal, tingkatnya sedikit di atas normal. Saya memutuskan untuk pergi ke endokrinologis lain (ke klinik berbayar). Dokter, setelah memeriksa semua tes saya sebelumnya, letakkan VDKN, bentuk pasca-pubertas (yaitu, non-klasik).

Dan dari obat yang diresepkan hormon lain untuk kelenjar tiroid (Eutirox, iodine balance) dan veroshpiron + KOK (yarin, jess atau diane 35). Selain itu, tidak ada obat untuk menghilangkan VDKN yang tidak ditunjuk.

Pertama, saya tidak bisa mempercayai dokter lagi. Saya ragu bahwa diagnosis ini dapat dilakukan dengan menganalisis OH-progesterone, yang dibuat pada bulan Februari dan berdasarkan kelebihan rambut tubuh, jerawat dan gangguan siklus menstruasi.

Saya membaca di Internet, ternyata beberapa kali OH-progesterone diberikan untuk kontrol, ada lebih banyak tes dengan synacthen dan tes genetik lainnya.

Dokter kandungan saya benar-benar mengabaikan VDKN, dan (dapatkah Anda bayangkan !!) meminta saya untuk menguraikan arti dari surat-surat ini, lalu dia menyerah dan mengatakan bahwa ini sama dengan PCOS. Bahkan saya tahu bahwa ini tidak sama !!

Gadis-gadis, saya bingung: apa yang harus saya lakukan? Dokter apa yang harus saya tuju? Anda dapat pergi ke ginekolog, yang awalnya dipanggil dalam pertanyaan VDKN atau ke dokter kandungan, yang merekomendasikan endekrinolog dokter terakhir. Saya tidak tahu siapa yang harus dipercaya.

Anak-anak perempuan, tidak satu pun dari Anda yang menemukan diagnosis ini dan bagaimana mengidentifikasinya dengan benar?

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada orang dewasa

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada orang dewasa

  • Asosiasi Ahli Endokrin Rusia

Daftar isi

Kata kunci

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN)

Singkatan

Kompleks HLA? Human Leucocyte Antigens (sistem gen kompatibilitas jaringan manusia)

Tart? Tumor Restar Adrenal Testis (formasi di testis residual

AH? Hipertensi

ACTH? Hormon adrenokortikotropik

ARP? Aktivitas plasma renin

Vdkn? Disfungsi kongenital dari korteks adrenal

GF VDKN? Bentuk hipertensi VDKN

GIT? Saluran cerna

BMI? Indeks massa tubuh

KOK? Kontrasepsi oral kombinasi

HDL? Lipoprotein dengan kepadatan tinggi

nVDKN? Bentuk non-klasik hiperplasia adrenal kongenital

LSM? Alat kelamin eksternal

NTG? Toleransi glukosa terganggu

OGTT? Tes toleransi glukosa oral

OHS? Kolesterol total

CD? Diabetes

Istilah dan definisi

Sequencing - penentuan urutan nukleotida dalam molekul DNA atau urutan asam amino dalam molekul protein.

Heterozygositas majemuk adalah kondisi tubuh di mana lokus yang sama pada kromosom homolog diwakili oleh alel mutan yang berbeda.

Mutasi - perubahan dalam struktur keturunan (DNA, gen, kromosom, genom):

• dengan pergeseran bingkai - mengarah ke gangguan dalam pembacaan normal triplet kode (penghapusan atau penyisipan bagian dari molekul DNA, dimensi yang bukan kelipatan dari tiga basa); biasanya menyebabkan perubahan dalam urutan asam amino dari protein;

• splicing - mempengaruhi situs penyambungan dan menyebabkan eksisi yang tidak tepat dari intron atau penghilangan sekuen ekson penting secara informasi dari molekul RNA;

Skrining neonatal untuk 17 OPG - memungkinkan Anda untuk mendiagnosis bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase. Pada tahap kedua skrining (pengujian ulang), lebih baik untuk menentukan spektrum multi-steroid dengan spektrometri massa tandem.

Di Federasi Rusia, skrining neonatal untuk mendeteksi defisiensi 21-hidroksilase dilakukan sesuai dengan urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 Maret 2006 No. 185. Penyaringan dimulai di rumah sakit bersalin: beberapa tetes darah diambil dari setiap bayi baru lahir ke bentuk tes khusus, yang dikirim ke laboratorium khusus untuk penelitian. Pada bayi cukup bulan, darah diambil untuk pemeriksaan pada 4 hari kehidupan, dan pada bayi prematur - pada 7-10 hari hidup. Tingkat ambang OPG 17 yang berbeda digunakan tergantung pada berat badan saat lahir, yang ditentukan untuk setiap laboratorium. Informasi tentang hasil positif skrining dikomunikasikan ke klinik di tempat tinggal anak, setelah mana sampel darah kedua diambil untuk pengujian ulang.

Introitoplasty - pembentukan ruang depan pintu masuk ke vagina.

1. Informasi singkat

1.1 Definisi

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (CDCA) adalah sekelompok penyakit resesif autosomal yang ditandai oleh defek pada salah satu enzim atau protein transpor yang terlibat dalam sintesis kortisol di korteks adrenal.

1.2 Etiologi dan patogenesis

Penyebab perkembangan bentuk CDCH adalah mutasi gen yang bertanggung jawab untuk sintesis enzim atau protein transportasi yang terlibat dalam biosintesis kortisol.

VDCH karena defisiensi 21-hidroksilase adalah karena mutasi pada gen CYP21 (CYP21A2, CYP21B) yang terletak di kompleks HLA pada lengan pendek kromosom 6 (6p21.3). Mayoritas (75-80%) dari mutasi terjadi pada titik mikrokonversi antara gen CYP21 dan CYP21P pseudogen homolognya (CYP21A1P, CYP21A), sementara hanya 20-25% dalam mutasi besar - penghapusan dan konversi, yang mengarah ke bentuk yang lebih parah dari HSCN.. Selain itu, ada lebih banyak mutasi sporadis yang langka.

Dalam kebanyakan kasus defisiensi 21-hidroksilase, korelasi fenotip-genotipik dicatat. Jadi mutasi, disertai dengan pelestarian lebih dari 5% aktivitas enzim, mengarah pada bentuk penyakit non-klasik; penghapusan utama dan mutasi splicing di mana aktivitas enzim berkurang menjadi 0-2% - ke bentuk klasik. Namun, harus diingat bahwa mutasi yang sama dapat menyebabkan manifestasi fenotipik yang berbeda (Tabel 1). [1,2,3,4]

Tabel 1. Fenotipe korelasi dari mutasi gen CYP21 yang paling sering dalam berbagai bentuk CDCH.

Bentuk Solter

Bentuk Virilna

Bentuk non-klasik

Dalam kasus mutasi heterozigot majemuk, gambaran klinis ditentukan oleh mutasi yang lebih "mudah". Tidak seperti masa kanak-kanak, pada orang dewasa, sensitivitas reseptor mineralokortikoid agak lebih tinggi, oleh karena itu, mutasi yang pada masa kanak-kanak lebih sering memberikan gambaran klinis karakteristik bentuk kehilangan garam, pada orang dewasa, dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk bentuk viril sederhana (Tabel 2).

Tabel 2. Manifestasi fenotipik dari berbagai genotipe pada pasien dewasa dengan defisiensi 21-hidroksilase di Federasi Rusia [4].

Mutasi

Tanda-tanda klinis dari penyakit (%)

Bentuk hipertensi VDKN berkembang karena mutasi dari gen CYP11B, terlokalisasi pada kromosom 8 (8q21-q22). Dalam tubuh manusia, ada 2 isoform enzim dengan identitas 93%. 11? -Hydroxylase tipe 1 (CYP11B1) diproduksi di zona balok korteks adrenal, bertanggung jawab untuk biosintesis kortisol dan diatur oleh ACTH melalui mekanisme umpan balik negatif. Ini adalah kekurangan enzim tipe 11 -Hydroxylase tipe 1 yang mengarah pada pengembangan bentuk hipertensi HBDC. Mutasi paling sering pada gen CYP11B1? R448H.

Cacat terisolasi dari isoform kedua 11 -Hydroxylase (aldosterone synthetase) tidak berlaku untuk HBDC.

Pelanggaran sintesis kortisol karena kurangnya enzim 21-hidroksilase mengarah pada fakta bahwa, dengan mekanisme umpan balik negatif, kelebihan ACTH menstimulasi korteks kelenjar adrenal, yang menyebabkan hiperplasia. Pada saat yang sama, karena blok enzimatik yang ada, prekursor kortisol dan androgen berakumulasi di jalur steroidogenesis, jalur yang tidak terhalang (Gbr. 1). [1,2,4]

Fig. 1. Patogenesis VDCH karena defisiensi 21-hidroksilase.

Ketika patogenesis GF VDKN mirip dengan defisiensi 21-hidroksilase. Perbedaan utamanya adalah ketika unit GF di bawahnya, ini mengganggu konversi deoxycorticosterone (DOC) menjadi kortikosteron. Ini adalah surplus DOC dengan aktivitas mineralokortikoid yang dianggap sebagai alasan utama untuk peningkatan tekanan darah di VDKN (Gbr. 2). Kemungkinan peran 18-hidroksi dan 19-okso-metabolit DOC, yang juga memiliki sifat mineralokortikoid, juga dibahas.

Fig. 2. Patogenesis VDCH karena defisiensi 11? -Hidroksilase.

1.3 Epidemiologi

Prevalensi bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase adalah dari 1: 10.000 hingga 1: 20.000 bayi baru lahir di dunia. Menurut skrining neonatal di Federasi Rusia, prevalensinya adalah 1: 9500. Bentuk non-klasik PIDH lebih sering –0,1–0,2%, dan pada beberapa kelompok etnis yang terisolasi yang dicirikan oleh persentase perkawinan terkait yang tinggi (misalnya, Yahudi Ashkenazi), prevalensinya bisa setinggi 1-2% [3].

Di tempat kedua adalah bentuk hipertensi VDKN (GF VDKN) - defisit 11? - hidroksilase, yang terjadi menurut literatur pada sekitar 1 dari 100.000 bayi baru lahir, dan di antara orang Yahudi Maroko - 1 di 5000-7000 bayi yang baru lahir. Di Rusia, prevalensi GF VDKN belum diteliti.

Bentuk yang tersisa hanya dijelaskan dalam bentuk pengamatan klinis individu dan tidak tunduk pada sistematisasi untuk pengembangan pedoman klinis.

1.4 Coding pada ICD-10

Gangguan Adrenogenital (E25):

E25.0 - Gangguan adrenogenital kongenital yang terkait dengan defisiensi enzim;

E25.8 Gangguan adrenogenital lainnya;

E25.9 Gangguan adrenogenital, tidak spesifik.

1.5 Klasifikasi VDKN

Saat ini dijelaskan 7 bentuk VDKN:

  • hiperplasia lipoid dari korteks adrenal (defisiensi StAR-proterin);
  • kekurangan 20,22-desmolase;
  • 17? -Hidroksilase / defisiensi 17,20-lyase;
  • 3? -Hidroksisteroid dehidrogenase defisiensi;
  • Defisiensi 21-hidroksilase;
  • defisiensi 11 -hidroksilase;
  • defisiensi oksidoreduktase.

Bentuk VDKN yang paling umum, yang terjadi pada lebih dari 90% kasus, adalah karena kekurangan enzim 21-hidroksilase. Pada gilirannya, VDCH karena kekurangan 21-hidroksilase dibagi menjadi bentuk-bentuk non-klasik dan klasik (viral dan solterizing).

2. Diagnostik

2.1 Keluhan dan sejarah

Keluhan pasien ditentukan oleh gambaran klinis defisiensi 21-hidroksilase. Ini terdiri dari dua komponen utama: ketidakcukupan adrenal yang timbul dari kurangnya sintesis kortisol dan aldosteron, dan hiperandrogenisme karena produksi berlebihan steroid seks yang tidak diblokir. Tergantung pada tingkat pelestarian aktivitas enzim 21-hidroksilase, dua bentuk klasik VDCH dibedakan: menyolder dan virus.

Dalam kasus bentuk kehilangan garam, ada kekurangan mineralokortikoid dan glukokortikoid. Selain itu, kurangnya yang terakhir, dengan tidak adanya kompensasi, mengarah pada pengembangan keadaan mematikan - krisis kehilangan garam yang disebabkan oleh penurunan reabsorpsi natrium di tubulus ginjal, penurunan volume sirkulasi darah, tekanan darah, pengembangan dehidrasi yang diucapkan. Krisis pelarut terjadi paling parah pada masa kanak-kanak, frekuensinya menurun seiring bertambahnya usia, tetapi dalam situasi yang penuh tekanan, misalnya, selama operasi, cedera, penyakit yang menular, mereka dapat mempersulit jalannya penyakit pada orang dewasa.

Dalam kasus bentuk viril, hanya kekurangan kortisol yang diamati, yang jika tidak diobati, dimanifestasikan oleh kelemahan otot, kelelahan, penggelapan kulit dengan latar belakang gejala hiperandrogenisme.

2.2 Pemeriksaan fisik

Gejala hiperandrogenisme pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase biasanya diucapkan dan, jika tidak diobati, mereka bermanifestasi dengan virilisasi organ genital eksternal, amenore, alopecia berat dan hirsutisme. Dalam kasus yang tidak terdiagnosis dari CELVs, pasien dengan kariotipe perempuan memiliki fenotip laki-laki. Pada pria, tanda-tanda hiperandrogenisme adrenal tampak pada tingkat yang lebih rendah daripada di masa kanak-kanak, seperti jerawat dan infertilitas.

Pasien sering memiliki pertumbuhan akhir yang rendah, yang mungkin karena tidak cukup (karena kelebihan androgen) dan pengobatan berlebihan (karena kelebihan glukokortikoid) di masa kanak-kanak.

Bentuk non-klasik VDKN tidak disertai dengan tanda-tanda insufisiensi adrenal dan tampak agak terlambat - biasanya setelah pubertas. Pada pria, penyakit ini hampir tidak pernah didiagnosis dan tidak memerlukan perawatan karena kurangnya tanda-tanda karakteristik. Pada wanita, ada tanda-tanda hiperandrogenisme moderat: jerawat, hirsutisme, alopecia; sering diamati ketidakteraturan menstruasi, infertilitas dan keguguran.

Pada pasien dengan defisiensi 11? -Hydroxylase, seperti dengan bentuk viril 21-hydroxylase, tanda-tanda klinis yang terkait dengan aksi kelebihan androgen dan defisiensi kortisol berkembang. Oleh karena itu, pada masa kanak-kanak, pasien sering keliru mendiagnosis defisiensi 21-hidroksilase, terutama karena tingkat 17-OH-progesteron (17OHP) biasanya meningkat di dalamnya, seperti pada bentuk viril. Bentuk hipertensi dapat dicurigai dalam kasus tekanan darah tinggi pada pasien dengan terapi glukokortikoid tanpa adanya tanda-tanda terapi overdosis. AH, yang terjadi pada 2/3 pasien dengan defisiensi 11 -Hidroksilase, mulai memanifestasikan dirinya pada usia yang berbeda, lebih sering pada masa kanak-kanak, dapat menjadi sedang dan berat dengan perkembangan komplikasi: hipertrofi ventrikel kiri, retinopati, dan komplikasi makrovaskular.

2.3 Diagnosis laboratorium

Diagnosis bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk melakukan skrining neonatal sebagai metode utama untuk mendeteksi bentuk klasik defisiensi 21-hydroxyllase.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Karena fakta bahwa VDKN adalah genetik, berpotensi mematikan, dan memiliki penanda diagnostik penyakit yang jelas, skrining neonatal sekarang dianggap sebagai cara terbaik untuk mendeteksi VDKH di seluruh dunia. Dari pertengahan 2006, itu diperkenalkan di Rusia, yang memungkinkan membuat diagnosis dan memulai perawatan pada anak usia dini. Oleh karena itu, diagnosis bentuk klasik di masa dewasa biasanya tidak lagi diperlukan. Namun, terkadang penyakit ini tidak didiagnosis tepat waktu, dan diagnosis diperlukan pada usia yang lebih tua. Biasanya, situasi ini terjadi pada orang dewasa dengan kombinasi paspor dan perbedaan genetik atau virilisasi berat jangka panjang.

  • Dalam kasus di mana perlu untuk membuat diagnosis pada usia lanjut, dianjurkan untuk menggunakan tingkat serum 17ONP pada dini hari sebagai penanda diagnostik utama.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Diagnosis defisiensi 21-hidroksilase didasarkan pada penentuan tingkat 17OHP, prekursor kortisol, terletak tepat di atas blok enzim. Dalam bentuk klasik, tingkatnya biasanya secara signifikan terlampaui - lebih dari 300 nmol / l atau lebih dari 100 ng / ml. [5,6,7] Selain itu, ada peningkatan yang signifikan dalam kadar testosteron, androstenedione, dan pendahulu lainnya dari steroid seks. Dengan indikator seperti itu, diagnosisnya tidak diragukan, tidak diperlukan konfirmasi tambahan.

Untuk spesifikasi akhir diagnosis dan untuk tujuan konseling genetik pasien, studi genetik untuk keberadaan mutasi pada gen 21-hidroksilase - CYP21 digunakan. Genotyping VDKN harus dilakukan di laboratorium yang bersertifikat di mana ada kontrol kualitas yang memadai dari analisis yang dilakukan dan di mana sekuensing gen CYP21 dapat dilakukan jika skrining untuk mutasi yang paling sering tidak informatif.

Diagnosis bentuk non-klasik 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk mendiagnosis NBHDD pada wanita dengan tanda-tanda hirsutisme, alopecia, jerawat, gangguan menstruasi, infertilitas dan / atau keguguran.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Diagnosis bentuk non-klasik VDKN adalah tugas yang lebih sering dan secara rutin dijumpai dalam praktek ahli endokrin dan obstetri-ginekolog, karena dalam manifestasi klinis penyakit ini mirip dengan sindrom ovarium polikistik. Hal ini dengan penyakit ini dan paling sering dilakukan diagnosis banding nVDKN. [8,9,10]

  • Disarankan untuk mendiagnosis nVDCN sesuai dengan hasil tingkat pagi hari 17ONR dalam serum darah pada fase folikular awal, kemudian, jika perlu, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan menggunakan tes stimulasi dengan tetracosactide. Di Federasi Rusia, dengan mempertimbangkan tidak adanya obat yang terdaftar dari tetrakozaktid kerja singkat, adalah mungkin untuk melakukan tes dengan depot tetracosactide.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

  • Tidak dianjurkan untuk menyelidiki kadar dihidrotestosteron, androstenediol glucoronide, 17 ketosteroid urin untuk diagnosis nVDCN. [1,2]

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Untuk mendiagnosa bentuk non-klasik, pengambilan sampel darah pada 17ONR dilakukan pada pagi hari di fase folikular siklus (tidak lebih dari 5-7 hari), dengan amenore - pada hari apa pun, di luar kehamilan. Nilai kurang dari 6 nmol / l atau kurang dari 2 ng / ml dianggap normal, nVDCN praktis tidak ditemukan di bawah level ini. Harus diingat bahwa nilai referensi, yang diberikan oleh laboratorium yang berbeda, biasanya berbeda dan dapat secara signifikan lebih rendah dari "titik pemotongan" yang ditentukan untuk diagnosis CGDC non-klasik. Dalam kasus nilai 17OHP basal lebih dari 30 nmol / l atau 10 ng / ml, diagnosis CDCH dianggap dikonfirmasi, dan tidak diperlukan diagnosis tambahan. Dengan nilai batas 17ONR (6-30 nmol / l atau 2-10 ng / ml - apa yang disebut "zona abu-abu"), yang terungkap setidaknya dalam dua kali, tes stimulasi tambahan dengan tetracosactide, analog sintetik ACTH, diperlukan, yang merupakan standar emas untuk diagnosa. VDKN di seluruh dunia.

Protokol melakukan tes dengan tetrakozaktid dari tindakan singkat:

- awalnya memeriksa tingkat basal 17HON di pagi hari pada fase folikuler awal dari siklus

- 250 µg tetracosactide diberikan secara intravena atau intramuskular setelah pengumpulan darah.

- setelah 30 dan 60 menit kadar 17HPP dan kortisol diperiksa

Biasanya, tingkat 17HPP pada stimulasi tidak boleh melebihi 30 nmol / l, tingkat kortisol harus lebih dari 500 nmol / l. Kelebihan dari tingkat 17OHP lebih dari 30 nmol / l memberi kesaksian yang mendukung bentuk non-klasik VKN.

Sayangnya, saat ini tidak ada persiapan tetrakozaktid kerja singkat yang terdaftar di Federasi Rusia, oleh karena itu, tidak mungkin untuk melakukan tes dalam versi yang diterima secara umum. Ada obat yang terdaftar dalam bentuk berkepanjangan - depot tetracosactide, di bawah ini adalah versi tes yang diadaptasi.

Protokol pengujian dengan depot tetracosactide:

- awalnya memeriksa tingkat basal 17HON di pagi hari pada fase folikuler awal dari siklus

- Setelah pengumpulan darah, 1 mg depot tetrakosaktida disuntikkan secara intramuskular.

- setelah 12 dan / atau 24 jam, kadar 17ONP dan kortisol diperiksa

Karena versi sampel ini tidak digunakan di dunia, kriteria sendiri untuk mengevaluasi hasil tidak dikembangkan untuk itu, dan data dari penulis di Federasi Rusia berbeda secara signifikan. Oleh karena itu, diusulkan untuk mengekstrapolasi kriteria diagnostik dari sampel singkat dan mengevaluasinya sama dengan tes dengan tetracosactide pendek.

Algoritma untuk diagnosis VDKN non-klasik disajikan pada Tabel. 3

Tabel 3. Diagnosis VDKN karena kekurangan 21-hidroksilase

Tingkat dasar 17ONR

Diagnostik tambahan tidak diperlukan.

Tes tetracosactide ditampilkan.

Diagnostik tambahan tidak diperlukan.

Tidak ada patologi yang terdeteksi

VDKN non-klasik

  • Dalam hal hasil positif atau diragukan dari penentuan 17OHP atau tes dengan tetracosactide, serta untuk tujuan konseling genetik, disarankan untuk melakukan genotyping.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Dalam kasus ketika melakukan tes stimulasi dengan tetrakozaktid tidak mungkin, atau jika memiliki hasil yang dipertanyakan, tahap akhir diagnosis adalah studi genetik untuk kehadiran mutasi pada gen 21-hidroksilase - CYP21.

Ketika menafsirkan hasil yang diperoleh, beberapa faktor harus dipertimbangkan. Pertama, beberapa laboratorium di Federasi Rusia hanya mendiagnosis 2-3 mutasi karakteristik terbesar dari bentuk klasik 21-hidroksilase. Oleh karena itu, sebelum mengirim ke penelitian, perlu untuk mengklarifikasi apakah suatu penelitian dilakukan pada mutasi titik yang spesifik untuk bentuk non-klasik (lihat Tabel 1). Kedua, VDKN adalah penyakit resesif autosomal, oleh karena itu, untuk mengkonfirmasi diagnosis, perlu secara bersamaan mengidentifikasi 2 mutasi pada posisi gen yang ditentukan (ini mungkin merupakan mutasi homozigot atau 2 mutasi yang berbeda dalam posisi heterozigot). Jika hanya satu mutasi heterozigot yang terdeteksi, seseorang dianggap sebagai pembawa heterozigot yang sehat, dan pengobatan tidak diperlukan.

Diagnosis 11 -Hidroxylase defisiensi

  • Diagnosis GF VDKN direkomendasikan untuk melakukan pada tingkat 11-deoxycortisol dalam serum pada pasien dengan atypical course of VDCH atau munculnya hipertensi.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Penanda utama untuk mendiagnosis GF VDKN adalah definisi 11-deoxycortisol? prekursor utama kortisol, terletak di atas blok enzimatik, yang dalam varian klasik penyakit ini melebihi norma dengan lebih dari 5-10 kali. Namun, dalam latihan rutin ini hanya dapat dilakukan dalam melakukan analisis multi-steroid. Oleh karena itu, dalam kasus dugaan HFVDH, misalnya, dengan kadar kalium rendah dan aktivitas renin plasma (ARP) di luar obat mineralokortikoid (MK) atau overdosis obat glukokortikoid (GC), dengan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan bentuk virus yang sebelumnya diidentifikasi, serta dengan tidak adanya mutasi khas pada gen CYP21, pasien harus dikirim ke pusat khusus untuk mengklarifikasi diagnosis dan pemilihan terapi.

Mutasi pada gen CYP11B1 dipelajari sangat jarang, oleh karena itu, di Rusia, diagnosis genetika hanya dapat dilakukan menggunakan sekuensing gen. Di beberapa negara (misalnya, di Israel) studi tentang salah satu mutasi yang paling sering - His R448H - digunakan dalam praktik rutin.

Literatur menggambarkan kasus bentuk non-klasik defisiensi 11 -Hidroxylase. Gambaran klinis didominasi oleh tanda-tanda hiperandrogenisme dan ketidakteraturan menstruasi pada wanita, dengan hipertensi dalam bentuk penyakit ini tidak ada, atau bersifat minor. Adalah mungkin untuk mendiagnosis bentuk non-klasik 11-11? -Hydroxylase berdasarkan peningkatan 11-deoxycortisol selama spektrometri massa tandem.

2.4 Diagnostik instrumental

  • Disarankan untuk menggunakan metode diagnostik instrumental seperti ultrasound, CT, densitometri, endoskopi untuk menilai komplikasi penyakit dan terapi penggantian jangka panjang dari GCS.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Diagnostik instrumental pada pasien dewasa dengan VDKN bertujuan untuk mengidentifikasi formasi sekunder di kelenjar adrenal, terutama dalam kasus episode dekompensasi berkepanjangan dalam sejarah (ultrasound, adrenal CT). Tahapan yang diperlukan adalah penilaian keadaan sistem reproduksi, teknik skrining yang digunakan - ultrasound dari organ panggul pada wanita, dan testikel pada pria. Selama perawatan awal pasien, penilaian berperan dari keadaan kepadatan mineral tulang dilakukan (densitometri harus dilakukan setidaknya 2 bagian - tulang belakang, leher femoralis). Penting untuk diingat tentang pentingnya memantau keadaan saluran gastrointestinal pasien - ultrasound dari organ perut, endoskopi, karena pasien menjalani terapi seumur hidup dengan glukokortikosteroid. Untuk informasi lebih lanjut tentang diagnostik instrumental untuk VDKN, lihat bagian "Pengamatan Dispensa".

3. Perawatan

3.1 Perawatan konservatif

Pengobatan pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk mengobati pasien dewasa dengan bentuk klasik VDKN dengan hidrokortison atau GK kerja panjang.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Perawatan bentuk klasik VDKN direduksi menjadi penggunaan glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup (dalam kasus bentuk kehilangan garam). Kesulitan utama dalam mengobati VDCH adalah bahwa tidak ada obat yang dikembangkan yang sepenuhnya meniru sekresi kortisol mereka sendiri dan yang mampu menekan sintesis berlebihan androgen adrenal pada dosis fisiologis, sehingga mengelola pasien dikurangi untuk menyeimbangkan tanda-tanda hypercorticism dan hyperandrogenism.

Berbeda dengan masa kanak-kanak, ketika direkomendasikan untuk memandu pasien hanya dengan obat-obat glukokortikoid short-acting, pada pasien dewasa adalah mungkin untuk menggunakan obat-obat jangka pendek (hidrokortison) dan lama (prednison, deksametason, metilprednisolon). Dalam beberapa kasus, ini mengarah pada peningkatan kepatuhan pasien. Skema yang paling sering digunakan adalah terjemahan dari satu obat glukokortikoid ke yang lain: 20 mg hidrokortison? 5 mg prednison? 4 mg metilprednisolon? 0,375-0,5 mg deksametason.

Saat resep obat glukokortikoid dengan VDKN tetap menjadi isu kontroversial di dunia. Ada pendukung pengangkatan dosis besar di pagi hari, yang menganggap rezim semacam itu lebih fisiologis, karena lebih baik meniru ritme sirkadian dari kortisol. Lainnya mencatat pencapaian kompensasi yang lebih baik ketika menggunakan dosis besar pada malam hari dengan menekan pelepasan ACTH malam. Di Rusia, opsi kedua lebih sering digunakan, tetapi tidak ada rekomendasi ketat mengenai masalah ini, dan keputusan dapat diserahkan kepada dokter yang merawat. [11,12,13,14]

  • Dalam kasus bentuk kekurangan garam kekurangan 21-hidroksilase, disarankan agar MK (fludrocortisone) digunakan selain GK

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Fludrocortisone digunakan untuk mengkompensasi fungsi mineralokortikoid. Dosis dan rejimen rata-rata penggunaan obat untuk pengobatan bentuk klasik VKN disajikan dalam Tabel. 4

Tabel 4. Persiapan obat glukokard dan mineralokortikoid yang digunakan dalam pengobatan bentuk klasik VDCH, ** -obat yang termasuk dalam daftar VED

20-40 mg / hari dibagi menjadi 2-3 dosis

5-10 mg / hari untuk 2 dosis

0,75-1,0 mg / hari di malam hari

4-6 mg / hari di malam hari

50-150 mcg / hari untuk 1-2 dosis

  • Disarankan untuk meningkatkan dosis HA atau beralih ke pemberian HA parenteral dalam situasi akut, seperti suhu demam (> 38,5 ° C), gastroenteritis dengan dehidrasi, operasi di bawah anestesi umum dan cedera besar.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Pasien dengan bentuk klasik CIE dalam tubuh tidak memiliki produksi kortisol yang memadai sebagai respons terhadap stres fisik, misalnya, pada penyakit yang berhubungan dengan demam tinggi, gastroenteritis dengan dehidrasi, operasi dan cedera. Itulah sebabnya mengapa semua pasien dengan VDKN direkomendasikan untuk membawa dokumen identifikasi atau gelang dengan mereka mengindikasikan bahwa mereka memiliki penyakit, dan dalam kasus situasi darurat, mereka memerlukan pemberian segera hidrokortison. Karena penyakit ini jarang dan tidak akrab bagi banyak spesialis perawatan primer, telah diusulkan untuk menunjukkan pada pasien ini adanya insufisiensi adrenal kronis, yang memfasilitasi pengambilan keputusan dalam situasi ini.

Dalam kasus penyakit yang bersanggama, di mana kemungkinan melanjutkan pemberian oral HA, dipertahankan, peningkatan dosis glukokortikoid sebanyak 2-3 kali diperlukan. Dalam kasus inefisiensi, hidrokortison (hidrokortison natrium suksinat) diberikan 50-100 mg intramuskular, kemudian, jika perlu, pemberian diulangi 50 mg setiap 4-6 jam. Jika tidak ada peningkatan kesejahteraan selama 24-48 jam, rawat inap ke rumah sakit dianjurkan, di mana infus hidrokortison intravena dilakukan selama terapi rehidrasi. Ketika menggunakan hidrokortison parenteral, dosis fludrocortisone tidak berubah, atau bahkan MK benar-benar dibatalkan. Setelah kondisi pasien stabil, Anda harus secara bertahap kembali ke dosis obat yang biasa.

  • Dengan ketegangan emosional dan gugup, dengan penyakit virus ringan dan olahraga yang akan datang, tidak dianjurkan untuk meningkatkan dosis HA.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Dengan pengerahan tenaga fisik dan tekanan psikologis, tidak perlu menambah dosis HA.

Pengobatan pasien dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Pengobatan pasien dengan nVDKN dengan bantuan GK dianjurkan untuk dilakukan ketika mengidentifikasi hiperandrogenisme yang signifikan, infertilitas atau keguguran.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Pada wanita dengan gejala hiperandrogenisme berat, adalah mungkin untuk meresepkan GK (Tabel 5). Setelah dimulainya terapi, pemulihan siklus menstruasi dan pengurangan jerawat dapat diharapkan setelah 3 bulan, dan hirsutisme - dalam 30 bulan. Selain itu, terapi dapat dilakukan dalam kombinasi dengan COC dan / atau antiandrogen, serta merekomendasikan berbagai metode penghilangan rambut kepada wanita.

Tabel 5. Persiapan GC yang digunakan dalam pengobatan VDKN non-klasik,

10-30 mg selama 2-3 dosis per hari

2,5-7,5 mg pada malam hari

Dexamethasone ** (hanya di luar kehamilan)

0,25-0,75 mg pada malam hari

Terlepas dari kenyataan bahwa pada 68% wanita dengan VDKN non-klasik, kehamilan spontan dapat terjadi tanpa penggunaan glukokortikoid, keguguran spontan pada tahap awal tanpa pengobatan cukup umum. Oleh karena itu, perlu mempertimbangkan masalah terapi GA, pertama-tama, pada tahap perencanaan kehamilan, terutama pada wanita dengan infertilitas atau kebiasaan keguguran. Perawatan dapat dilakukan dengan menggunakan obat glukokortikoid apa pun, kecuali dexamethasone. Dosis obat dengan onset kehamilan biasanya tidak berubah, pengobatan dilakukan sebelum persalinan.

Sebagai aturan, ketika VDKN non-klasik tidak ada kekurangan kortisol dan krisis kehilangan garam, sehingga tidak perlu meningkatkan dosis HA selama kondisi stres, intervensi bedah atau penyakit virus akut. Pengecualiannya adalah deteksi produksi kortisol yang tidak mencukupi selama tes stimulasi (kurang dari 500 nmol / l), yang mengapa dalam kasus konfirmasi diagnosis dengan tes tetracosactide, perlu untuk menyelidiki indikator ini dan memperhitungkannya, misalnya, selama persalinan. [15,16,17]

  • Pada wanita dengan hiperandrogenisme moderat dan disfungsi ovarium di luar perencanaan kehamilan, dianjurkan untuk menggunakan terapi simtomatik daripada HA: COCs dan / atau antiandrogen.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Terlepas dari kenyataan bahwa pengobatan patogenetik dari bentuk non-klasik VDKN harus dilakukan sesuai dengan prinsip yang sama seperti dalam bentuk klasik (dengan kompensasi untuk kekurangan kortisol), kebutuhan untuk meresepkan terapi GC untuk benar-benar semua wanita dengan VDKN non-klasik menyebabkan kontroversi besar di antara spesialis di seluruh dunia. Faktanya adalah bahwa dosis HA yang diperlukan untuk menekan produksi androgen yang berlebihan sering supraphysiological, yang, mengingat ringannya bentuk penyakit ini, menyebabkan kekhawatiran tertentu dalam hal administrasi seumur hidup. Oleh karena itu, semakin banyak spesialis di dunia sampai pada kesimpulan bahwa di luar perencanaan kehamilan dan hiperandrogenisme berat, penggunaan HA tidak wajib dan dapat diganti dengan terapi simtomatik dalam bentuk COC dan / atau antiandrogen (Tabel 6).

Tabel 6. Obat Antiandrogen dan COC yang digunakan dalam pengobatan VDCH non-klasik, ** - obat yang termasuk dalam daftar VED

10-50 mg per hari dari 1 hingga 15 hari dari siklus dalam bentuk monoterapi, dalam kombinasi atau sebagai bagian dari COC secara siklus dalam mode 21/7

100-200 mg per hari

50-150 mg per hari

0,03 / 3 mg 1 t. Secara siklus dalam mode 21/7 atau 24/4

0,03 / 2 mg 1 t. Secara siklus dalam mode 21/7

  • Tidak dianjurkan untuk mengobati nVDKN asimtomatik pada wanita.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

  • Tidak dianjurkan untuk merawat pria dengan nVDKN.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: dalam kasus asimtomatik saja penyakit pada terapi wanita tidak dilakukan. Diagnosis dan pengobatan nVDCN pada pria tidak memiliki signifikansi klinis, karena satu-satunya manfaat terapi yang diharapkan dalam kasus ini adalah untuk mencegah timbulnya TART, yang tidak dijelaskan dalam nVDCN pada pria.

Perawatan GF VDKN

  • Perawatan dengan GF VDCH direkomendasikan sesuai dengan prinsip yang sama seperti pengobatan bentuk viril karena defisiensi 21-hidroksilase. Dalam terapi, HA dapat digunakan obat-obatan jangka pendek dan panjang.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Pasien dengan bentuk klasik defisiensi 11 -Hidroxylase, seperti bentuk VDCH lainnya, menerima obat GC seumur hidup untuk memperbaiki gejala insufisiensi adrenal, hiperandrogenisme dan hipertensi arteri. Jika hidrokortison adalah obat pilihan pada anak-anak, obat-obatan jangka panjang juga dapat digunakan pada orang dewasa. Kebutuhan untuk penunjukan MK pada pasien ini tidak, karena peningkatan DOC menyebabkan tidak adanya insufisiensi mineralokortikoid.

  • Disarankan untuk meresepkan obat antihipertensi kepada pasien dengan CC VDKN sebagai terapi tambahan, diuretik hemat kalium dan penghambat kanal-Ca dihidropiridin dianggap lebih baik.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Jika, dengan latar belakang monoterapi GK, tidak mungkin untuk memperbaiki AH, obat antihipertensi juga dapat digunakan, dimana diuretik hemat kalium lebih disukai dalam kombinasi dengan penghambat Ca-channel dihidropiridin (nifedipine) (Tabel 7).

Tabel 7. Obat yang digunakan dalam pengobatan GF VDCH

20-40 mg / hari dibagi menjadi 2-3 dosis

5-10 mg / hari untuk 2 dosis

0,75-1,0 mg / hari di malam hari

30-90 mg bentuk retard, 10-20 mg 2-3 kali sehari (bentuk non-retard)

25-200 mg per hari

3.2 Perawatan bedah

  • Disarankan untuk melakukan tahap pertama plastik feminin organ genital eksternal pada tahun-tahun pertama kehidupan anak dan untuk menyelesaikan semua tahap perawatan bedah pada pasien dengan HACH saat pubertas.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Perhatian khusus harus diberikan untuk feminizing plastik dari alat kelamin eksternal pada wanita dengan ketidaknyamanan, ketepatan waktu pelaksanaannya, penilaian viabilitas intervensi bedah dan kurangnya komplikasi pasca operasi (bekas luka, striktur, dll.). Genitalisasi alat kelamin diamati pada pasien sejak lahir. Dengan tingkat virilisasi yang tinggi, feminizing plasty dilakukan dalam dua tahap: tahap pertama, termasuk clitoroplasty dan diseksi sinus urogenital, dilakukan pada tahun-tahun pertama kehidupan anak, tahap kedua, intclcplasty, direkomendasikan setelah menarke dan estrogenisasi yang memadai dari alat kelamin tercapai. Sayangnya, dalam prakteknya sering ada kasus ketika tahap kedua plastik tidak dilakukan sampai usia dewasa. Wanita seperti itu harus dikirim ke pusat-pusat ginekologi khusus federal, di mana mereka memiliki pengalaman operasi seperti itu, serta tim ahli bedah khusus, ahli anestesi dan ahli endokrin.

3.3 Perawatan lainnya

Adrenalektomi bilateral.

  • Dalam kasus yang jarang terjadi, pada pasien dengan hiperandrogenisme yang tidak terkontrol, jika kepatuhan terhadap pengobatan sudah cukup, adrenalektomi bilateral dapat direkomendasikan.

Tingkat kredibilitas rekomendasi D (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Sebagian kecil pasien dengan bentuk CDCH kehilangan garam yang parah dengan hampir tidak adanya aktivitas 21-hidroksilase tidak dapat menerima pengobatan HA: bahkan ketika menggunakan obat dosis tinggi, produksi androgen tidak berkurang dan tanda-tanda virilisasi tetap ada. Ini khususnya benar ketika memutuskan pemulihan kesuburan. Dalam kasus seperti itu, sejumlah penulis mengusulkan metode alternatif untuk mengobati HBDC, adrenalektomi bilateral. Namun, metode perawatan ini menimbulkan banyak pertanyaan. Di satu sisi, implementasinya mengurangi virilisasi dan memungkinkan penggunaan dosis HA yang lebih kecil. Di sisi lain, ada risiko intraoperatif, risiko krisis adrenal pasca operasi. Ini merupakan kontraindikasi untuk melakukan adrenalektomi bilateral untuk pasien yang tidak patuh, sejak itu Pada periode pasca operasi, pemberian obat terapi pengganti GC yang tidak teratur dapat berakibat fatal. Itulah mengapa keputusan untuk melakukan perawatan radikal semacam itu tidak boleh dilakukan secara rutin dalam praktik rawat jalan umum. Jika situasi seperti itu muncul ketika pasien tidak mencapai kompensasi bahkan ketika menggunakan dosis supraphysiological HA dan mengembangkan hypercortisolism iatrogenik, mereka harus dikirim ke pusat profil endokrinologi federal untuk memutuskan metode pengobatan yang optimal.

Terapi Pranatal

  • Terapi prenatal harus dianggap sebagai teknik eksperimental yang dilakukan secara eksklusif di pusat-pusat khusus yang memiliki protokol studi dan komite etika yang sesuai.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Terapi pranatal adalah terapi deksametason untuk ibu hamil yang, menurut hasil konseling genetik, memiliki risiko tinggi melahirkan anak dengan defisiensi klasik 21-hidroksilase (misalnya, dalam kasus anak-anak yang ada dengan VDKN dalam keluarga dan menegaskan mutasi karier pada kedua orang tua ketika risiko memiliki anak yang sakit berikutnya adalah 25%). Karena deksametason adalah satu-satunya obat GC yang menembus plasenta dan mampu menekan produksi androgen oleh kelenjar adrenal janin, dengan penunjukannya dari periode awal kehamilan, adalah mungkin untuk mengurangi tingkat virilisasi LSM pada anak perempuan yang baru lahir dengan HBDC.

Masalah utamanya adalah bahwa untuk mencapai efeknya, perlu memulai terapi sedini mungkin - tidak lebih dari 6 minggu kehamilan. Pada saat yang sama, diagnosis prenatal untuk memperjelas jenis kelamin dan kehadiran HBV pada janin hanya mungkin pada 9-10 minggu kehamilan. Oleh karena itu, pengobatan dexamethasone dosis tinggi pada tahap peletakan organ sia-sia akan menerima 7 dari 8 anak. Saat ini, metode untuk menentukan kromosom Y janin dalam darah seorang wanita hamil dari periode kehamilan awal tersedia secara komersial, tetapi sejauh ini teknik ini belum diperkenalkan ke dalam praktek umum.

Efek dexamethasone pada intrauterin dan perkembangan lebih lanjut dari anak masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi efek negatifnya pada sistem saraf pusat, distribusi jaringan lemak, fungsi kelenjar adrenal dan pankreas dalam pemrograman janin diasumsikan. Selain itu, efek negatif yang jelas pada tubuh ibu oleh jenis hiperkortisme iatrogenik.

Perlu dicatat bahwa di Rusia ada pendapat bahwa dexamethasone mampu mencegah virilisasi LSM pada anak perempuan sebagai akibat dari tindakan androgen ibu, oleh karena itu, deksametason sering diresepkan untuk wanita hamil dengan HECD non-klasik. Namun, penelitian ini tidak mengkonfirmasi kemungkinan berlalunya androgen ibu melalui plasenta dan efek negatifnya pada janin. Oleh karena itu, deksametason diperbolehkan untuk digunakan pada wanita hamil hanya untuk kasus-kasus langka di mana kehadiran bentuk klasik VDCH yang parah pada anak itu sendiri dicurigai.

Itulah mengapa saat ini tidak dianjurkan untuk melakukan terapi prenatal dengan deksametason dalam praktek rutin, dan deksametason dianggap sebagai obat yang tidak diinginkan untuk pengobatan segala bentuk HBDC selama kehamilan.

4. Rehabilitasi

  • Disarankan bahwa pasien dengan PICH yang memiliki masalah psikososial karena patologi perkembangan seksual harus menghubungi spesialis yang mengkhususkan diri dalam masalah ini.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Masalah utama rehabilitasi pasien dewasa dengan CDHI dikaitkan dengan masalah psikososial mereka, seperti halnya penyakit yang terkait dengan patologi perkembangan seksual. Idealnya, konseling harus dilakukan oleh para ahli di lapangan.

46 pasien XX dengan PIDH dan keluarga mereka mungkin memerlukan bantuan dalam memecahkan masalah spesifik seperti perkembangan perkembangan seksual, seperti: 1) pendidikan kedokteran keluarga, konseling tentang prognosis psiko-sosial; 2) pembentukan seks dalam kasus virilisasi diucapkan; 3) membuat keputusan tentang feminisasi plastik alat kelamin pada anak usia dini; 4) pemeriksaan psikososial untuk menetapkan gender dan konseling tentang isu perubahan jenis kelamin pada usia berapa pun jika pasien menginginkannya (ada kasus perubahan jenis kelamin dari perempuan ke laki-laki dan dari laki-laki ke perempuan, meskipun mereka sangat jarang).

Pertanyaan tambahan khusus untuk patologi perkembangan seksual termasuk persiapan untuk operasi, penilaian perilaku yang tidak khas untuk jenis kelamin, adaptasi sosial, orientasi bi- dan homoseksual (yang agak lebih tinggi pada wanita dengan VDCH, tetapi jarang terjadi), masalah fungsi seksual dan kualitas hidup secara keseluruhan, serta membantu dalam adaptasi pasien dengan rasa ingin tahu pada bagian kerabat, teman sebaya atau pasangan seksual karena struktur tubuh atipikal.

Pasien dengan VDKN mungkin juga memiliki masalah psikososial dan psikiatri yang tidak terkait dengan penyakit yang mendasarinya, yang dapat diselesaikan oleh psikiater biasa. [1,2]

5. Pencegahan dan tindak lanjut

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Dianjurkan agar semua pasien diperiksa setidaknya sekali setahun untuk memperjelas sejauh mana kompensasi untuk penyakit.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

  • Untuk menilai tingkat kompensasi, direkomendasikan untuk menggunakan indikator 17ONR, testosteron, androstenedione, serta ARP dalam bentuk VDKN

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Untuk menilai efektivitas terapi glukokortikoid VDKN saat ini ada tiga indikator yang paling umum digunakan di dunia: 17ONR, testosteron dan androstenedione, yang harus diperiksa pada pagi hari saat perut kosong, sebelum minum obat. Juga dimungkinkan untuk melakukan analisis 2 jam setelah meminum obat. Pengukuran ACTH tidak diperlukan untuk menentukan taktik diagnostik atau terapeutik pasien dengan HBDC.

Pada wanita dengan siklus menstruasi yang diawetkan, itu diinginkan untuk melakukan studi pada fase folikular awal, sambil mengambil kontrasepsi oral kombinasi (COC) selama 3-4 hari dari siklus (sebelum memulai paket baru COC untuk menghilangkan reaksi silang), dengan latar belakang amenore pada hari tertentu. [1,2]

Pada pria, pengamatan yang dinamis dipersulit oleh fakta bahwa tingkat testosteron terutama mencerminkan gonad dan bukan produk adrenal dan oleh karena itu tidak memungkinkan penilaian kompensasi yang memadai dari penyakit. Laki-laki dengan dekompensasi berkepanjangan atau massa besar di testis sisa jaringan adrenal (TART) mungkin memiliki kadar testosteron yang rendah karena penurunan fungsi sel Leydig. Oleh karena itu, penanda utama adalah level 17ONR dan androstenedione.

Sebagian besar ahli di dunia saat ini mematuhi nilai target yang diajukan oleh Merke et. al di 2005: 17ONR - 12-36 nmol / l, tingkat androstenedione dan testosteron - dalam kisaran normal untuk jenis kelamin dan usia yang diberikan. Hal ini dianggap tidak praktis untuk sepenuhnya menekan level 17HP, karena ini memerlukan administrasi dosis suprafisiologis obat glukokortikoid yang menyebabkan efek samping. [16] Menurut ENC, kriteria terbaik untuk kecukupan terapi glukokortikoid pada pria adalah nilai 17OHP 12-36 nmol / l (4-12 ng / ml) pada tingkat androstenedion normal. Namun, pada wanita usia reproduksi, perlu untuk mempertahankan nilai target yang lebih rendah 17OHP - 6-16 nmol / l (2-5 ng / ml), dalam kombinasi dengan kadar androgen normal dan tidak adanya tanda klinis dekompensasi penyakit atau hiperkortisme. Dalam beberapa kasus (misalnya, ketika merencanakan kehamilan atau dalam kasus TART pada pria), target individu dipilih. [4]

Jika perlu, penggunaan mineralokortikoid dalam bentuk penyakit kehilangan garam diperlukan untuk mempertahankan tingkat ARP pada batas atas normal atau meningkat, tetapi tidak lebih dari 2 kali. Harus diingat bahwa dengan bertambahnya usia, kebutuhan MK menurun, dan dosis obat dapat disesuaikan.

  • Dalam mengidentifikasi dekompensasi atau overdosis GC, selain koreksi terapi, juga disarankan untuk melakukan pemeriksaan tambahan untuk komplikasi karakteristik hiperandrogenisme atau hiperkortisme (2C)

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: lihat bagian Pemantauan Dispensary dan pemantauan komplikasi

Pengawasan klinis dan pemantauan komplikasi

Mempertahankan pasien dengan defisiensi 21-hidroksilase membutuhkan pemeliharaan terus-menerus keseimbangan antara kelebihan androgen dan kelebihan HA, yang cukup sulit dalam praktek klinis. Oleh karena itu, pemantauan yang cermat terhadap komplikasi dan konsekuensi dari kedua penyakit itu sendiri dan perawatannya diperlukan. Gambar 3 menunjukkan rencana skematik untuk pemeriksaan dan pengamatan dinamis pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase tergantung pada tingkat kompensasi. Seperti dapat dilihat dari skema ini, sejumlah penelitian (CT scan atau MRI kelenjar adrenal, ultrasound testis) harus dilakukan hanya dengan dekompensasi penyakit, sementara deteksi aktif gangguan metabolisme, penilaian kepadatan mineral tulang, serta fungsi reproduksi pada wanita diperlukan untuk setiap tingkat kompensasi penyakit..

Gambar 3. Pengamatan dinamis pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

Kompleks kelainan metabolik dalam CDMA sangat luas. Selain efek samping utama yang terjadi selama pemberian HA yang berkepanjangan, seperti akumulasi jaringan lemak, hipertensi arteri, dislipidemia, resistensi insulin dan gangguan metabolisme karbohidrat, dengan VDCH, faktor tambahan juga mempengaruhi tubuh pasien: hiperandrogenisme, hipogonadisme, dan insufisiensi adrenomedullary (Gambar. 4). Oleh karena itu, sebagai bagian dari survei tahunan semua pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dan terutama dalam kasus overdosis GC yang berkepanjangan, perlu untuk menyelidiki spektrum lipid, mengidentifikasi gangguan metabolisme karbohidrat, memonitor tekanan darah dan melakukan percakapan penjelasan tentang pengendalian berat badan. [4,18]

Gambar 4. Patogenesis gangguan metabolik dalam bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase.

Pertanyaan tentang frekuensi densitometri X-ray pada pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase tetap terbuka. Ada banyak penelitian di dunia yang menunjukkan hasil yang bertentangan secara diametral, sehingga para ahli di seluruh dunia tidak mencapai pendapat umum: harus benar-benar semua pasien dengan CDCH dipantau sehubungan dengan asupan HA sebagai faktor risiko independen untuk osteoporosis. Menurut ENC FGBU, itu menunjukkan bahwa perkembangan sindrom osteopenik tidak tergantung pada tingkat kompensasi untuk penyakit dan dosis obat yang diambil oleh HA, oleh karena itu, diinginkan untuk melakukan densitometri X-ray untuk semua pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, terlepas dari tingkat kompensasi selama pengobatan awal., dan kemudian memutuskan frekuensi pemantauan kepadatan tulang, tergantung pada hasil yang diperoleh (setidaknya 1 kali dalam 5-7 tahun tanpa adanya penurunan BMD dan lebih sering ketika terdeteksi sindrom eopenik). [4,19,20]

Pada pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, menurut data CT, kelenjar adrenal jinak tunggal atau bilateral sering terdeteksi. Penyaringan yang ditargetkan untuk formasi tersebut biasanya hanya diperlukan jika ada dekompensasi yang berkepanjangan, karena mereka dapat mencapai ukuran yang signifikan. Ketika meresepkan dosis HA yang adekuat, pengurangan ukuran tumor diamati, perawatan bedah biasanya tidak dilakukan. Dengan kompensasi yang memuaskan, skrining tidak diperlukan, karena pembentukan ukuran kecil tidak memiliki signifikansi klinis. 4,21,22]

Testis jaringan adrenal sisa (TART) terjadi pada sebagian kecil pria dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase di Rusia, tidak seperti populasi lainnya, tetapi dalam jangka panjang dekompensasi penyakit, mereka dapat mencapai ukuran besar, memeras kain dari testis dan menyebabkan hipogonadisme dan ketidaksuburan. Dalam praktek klinis, kemungkinan diagnosis yang keliru dari kanker testis dan melaksanakan operasi yang tidak beralasan pada pasien ini. TART terdeteksi dengan palpasi atau selama pemeriksaan, atau USG. Evaluasi fungsi reproduksi pada pria diperlukan dalam kasus pengobatan infertilitas atau selama dekompensasi berkepanjangan penyakit. [1,2,4]

Pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dengan tingkat kompensasi apapun, ketidakteraturan menstruasi diamati - pada 64-68% wanita dengan bentuk soliter dan 55-75% - dengan bentuk virus. Seringkali, ketika memeriksa wanita tersebut, tanda-tanda ultrasonik ovarium polikistik terdeteksi. Ketika VDCH, resistensi insulin, obesitas, dan sekresi androgen tinggi terlibat dalam patogenesis pembentukan ovarium polikistik. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk mencapai normalisasi siklus dengan bantuan intensifikasi terapi GC, namun, jika tidak efektif atau ada tanda-tanda hiperkortisme iatrogenik, dianjurkan untuk menambahkan COC ke terapi. [4,23,24,26]

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

Berbeda dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dalam bentuk non-klasik tidak ada rekomendasi yang diterima secara umum untuk observasi dinamis dan penilaian tingkat kompensasi untuk penyakit.

Di luar perencanaan kehamilan dan dengan hiperandrogenisme moderat, ketika COC dan / atau terapi antiandrogenik dipilih sebagai pengobatan utama, pasien tersebut biasanya tidak diamati oleh ahli endokrin, dan dokter kandungan melakukan pengamatan lebih lanjut dan koreksi terapi. [8,9,10]

Pada pasien dengan hiperandrogenisme berat dan pilihan yang mendukung terapi HA jangka panjang, pengamatan harus dilakukan serupa dengan bentuk klasik CDCH. Penilaian kompensasi terhadap penyakit ini dilakukan secara klinis (nilai target parameter laboratorium, seperti 17ONR, testosteron dan androstenedione, belum dikembangkan). Dengan munculnya tanda-tanda klinis hypercortisolism iatrogenik, pemeriksaan tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi gangguan metabolisme dan mengurangi BMD.

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan defisiensi 11 -Hidroxylase

Seperti bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, pengamatan pasien dengan defisiensi 11 -Hidroksilase ditujukan untuk memilih dosis HA yang adekuat, penilaian kompensasi dan mengidentifikasi komplikasi terapi HA pengganti seumur hidup. Namun, karena jarangnya GF VDKN, observasi dinamis dan evaluasi kompensasi adalah tugas yang rumit. Faktanya adalah bahwa menurut rekomendasi internasional, kontrol harus dilakukan pada tingkat 11-deoxycortisol, sementara penanda ini tidak diperiksa dalam praktek rutin pada tingkat rawat jalan primer. Oleh karena itu, jika diperlukan untuk memperbaiki terapi dan memperjelas tingkat kompensasi, dianjurkan untuk merujuk pasien tersebut ke pusat endokrinologi federal di mana analisis ini mungkin.

Dalam praktek rutin, adalah mungkin untuk menilai kompensasi SIF dari VDKN dengan data tidak langsung. Dengan penunjukan dosis HA yang tidak mencukupi, ada peningkatan tingkat androstenedione dan testosteron (pada pria, penilaian dilakukan hanya pada level androstenedione), tingkat ARP, kalium menurun. Dalam gambaran klinis, ada peningkatan tekanan darah yang terus-menerus, perkembangan komplikasi makrovaskular, serta tanda-tanda hiperandrogenisme dan hipokortisme.

Tanda-tanda terapi yang berlebihan adalah tanda-tanda klasik hiperkortisolisme: pertambahan berat badan, obesitas perut, munculnya stretch mark, “punuk menopause”. Tingkat laboratorium testosteron dan androstenedione berkurang, ada tanda-tanda dislipidemia, gangguan metabolisme karbohidrat. Menurut densitometri, ada tanda-tanda penurunan BMD. Pada saat yang sama, mungkin tidak ada peningkatan tekanan darah, namun, pada sejumlah pasien dengan hipertensi, hal ini dapat bertahan sebagai bagian dari hiperkortisme iatrogenik.

Pasien dengan GF VDKN, setidaknya setiap tahun, harus diperiksa oleh ahli jantung, sesuai dengan indikasi EKG, ekokardiografi, pemantauan tekanan darah harian dan EKG untuk diagnosis dan koreksi komplikasi hipertensi makrovaskular yang tepat waktu.

6. Informasi tambahan yang mempengaruhi kursus dan hasil dari penyakit

Kehamilan di VDKN

Mengawasi wanita hamil dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan ketika kehamilan terjadi untuk melanjutkan terapi dengan HA dan MK dalam dosis yang sama yang digunakan sebelum kehamilan. Peningkatan dosis HA hanya ditunjukkan dengan perkembangan tanda-tanda insufisiensi adrenal.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Sayangnya, frekuensi kehamilan dan persalinan rendah pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, terutama dalam kasus bentuk lossy, meskipun pengobatan berkelanjutan ditujukan untuk mengembalikan kesuburan. Pada saat yang sama, faktor psikososial, kompensasi yang buruk terhadap penyakit, serta konsekuensi dari jumlah LSM yang tidak memadai memiliki peran besar. Dalam beberapa kasus, bahkan dengan terapi yang memadai, VDKN perlu menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu untuk mencapai kehamilan.

Kesulitan utama mengelola wanita hamil dengan bentuk VDKN klasik adalah bahwa selama kehamilan, kadar androgen secara bertahap meningkat karena peningkatan kadar globulin pengikatan ikatan dan kortisol, sehingga tidak ada kriteria untuk mengevaluasi kecukupan terapi. Sejumlah penulis mengusulkan untuk menggunakan indikator 17ONR, testosteron dan androstenedione dengan frekuensi 1 setiap 6-8 minggu dan mengevaluasi bukan nilai absolut mereka, tetapi dinamika perubahan. Yang lain mengusulkan untuk fokus hanya pada tanda-tanda klinis: tanda-tanda keguguran yang terancam, hipo- atau hiperkortisme, atau perubahan tekanan darah.

Biasanya, pasien menerima dosis glukokortikoid yang sama seperti sebelum kehamilan, dosis mineralokortikoid kadang-kadang membutuhkan peningkatan pada trimester kedua kehamilan dengan perkembangan hipotensi ortostatik. Wanita dengan UDCH berisiko mengalami diabetes gestasional, jadi selama kehamilan perlu untuk melakukan kontrol glikemik menyeluruh dan nilai normal (glukosa plasma vena kurang dari 5,1 mmol / l) - tes toleransi glukosa untuk jangka waktu 24-28 minggu.

Selama persalinan, dianjurkan untuk memberikan hidrokortison (hidrokortison natrium suksinat) secara parenteral 50 mg intramuskular atau intravena, kemudian, jika perlu, pemberian diulangi 50 mg setiap 4-6 jam, diikuti dengan kembali ke obat oral selama 1-2 hari. Jika seorang wanita menjalani operasi plastik LSM, persalinan dengan operasi caesar dianjurkan untuk mengurangi trauma saat persalinan.

  • Ketika kehamilan tidak dianjurkan penggunaan HA obat-obatan yang melewati plasenta, seperti deksametason

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Dari semua obat, glukokortikoid tidak boleh digunakan selama kehamilan, dexamethasone, yang tidak diinaktivasi oleh enzim plasenta 3? -Hydroxysteroid dehidrogenase dan tidak berubah masuk ke dalam darah janin. Glukokortikoid yang tersisa berlaku untuk digunakan.

Mengawasi wanita hamil dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

Ketika merencanakan kehamilan dan mentransfer pasien dari COC ke HA, kriteria utama kompensasi adalah pemulihan ovulasi spontan dan awal kehamilan. Setelah onsetnya, dosis HA biasanya tidak disesuaikan, tidak ada parameter laboratorium yang dipelajari. Sama seperti bentuk klasik VDKN, deksametason tidak diinginkan untuk digunakan, karena bebas melewati plasenta ke dalam darah janin. Perlu diingat tentang peningkatan risiko perkembangan pada wanita hamil dengan bentuk-bentuk non-klasik diabetes mellitus gestasional dan untuk melakukan pemeriksaan sesuai dengan rekomendasi yang diterima di Federasi Rusia.

Pengiriman dilakukan sesuai dengan indikasi obstetrik umum. Pada hari persalinan, untuk wanita yang sebagai hasil dari tes dengan tetracosactide mendeteksi peningkatan kortisol yang tidak memadai (kurang dari 500 nmol / l), hidrokortison parenteral harus disuntikkan. Setelah melahirkan secara terencana, ahli endokrin membuat keputusan tentang perlunya perawatan lebih lanjut pasien dengan bantuan HA atau kemungkinan pembatalan bertahap. [27,28,29,30-35]

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan

Tingkat kredibilitas bukti

Tingkat rekomendasi kredibilitas

Studi tentang tingkat 17-oxyprogesterone (17-OPG) darah

Studi tentang kadar testosteron darah pada wanita

Sebuah penelitian dilakukan pada tingkat renin langsung dalam darah atau aktivitas renin plasma ditentukan dalam bentuk hipertensi dan soliter dari VDCH-

Sebuah studi ultrasound atau computed tomography multispiral kelenjar adrenal dilakukan untuk menentukan formasi volume sekunder dalam kasus dekompensasi berkepanjangan di anamnesis pada pasien dengan bentuk klasik QDCN.

Dilakukan pemeriksaan ultrasound pada organ skrotum pria

Pemeriksaan ultrasonografi organ panggul, konsultasi dokter kandungan dengan wanita

Penunjukan dan / atau penyesuaian dosis glukokortikoid

Penunjukan dan / atau penyesuaian dosis mineralokortikoid

Evaluasi komplikasi terapi penggantian seumur hidup dengan glukokortikosteroid dilakukan: konsultasi dengan gastroenterologist, studi tentang tingkat kalsium, fosfor, glukosa serum

Konsultasi ahli jantung dalam kasus hipertensi bentuk VDKN

Referensi

1. Panduan klinis federal - protokol untuk penatalaksanaan pasien dengan disfungsi kongenital korteks adrenal pada masa kanak-kanak, Masalah Endokrinologi No. 2, 2014, 42-50;

2. Hiperplasia Adrenal Kongenital Karena Defisiensi Steroid 21-hidroksilase: Pedoman Praktik Klinis Klinik Endokrin dari Endokrinologi Klinis Metabolisme, September 2010, Vol. 95 (9): 4133–4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI 1985 Frekuensi tinggi defisiensi steroid 21-hidroksilase non-klasik. Am J Hum Genet 37: 650–667

4. Sazonov A.I. "Status somatik dan gangguan metabolisme pada pasien dewasa dengan berbagai bentuk DCCH", disertasi untuk tingkat kandidat ilmu kedokteran, Moskow, 2013;

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR 1999 Skrining untuk hiperplasia adrenal non-klasik 21-hidroksilase-defisiensi pada wanita hiperandrogenik: studi prospektif. Fertil Steril 72: 915–925;

6. Bidet M, Bellann? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL, Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 Karakterisasi klinis dan molekuler dari kohort 161 wanita yang tidak terkait dengan hiperplasia adrenal kongenital non-klasik karena defisiensi 21-hidroksilase dan 330 anggota keluarga. J Clin Endocrinol Metab 94: 1570–1578;

7. Halazz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, Sikhoma J 2003 Limited. E xp Clin Endocrinol Diabetes 111: 27–32;

8. Bidet M, Bellan? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Golmard JL, Tardy V, Morel Y, Clauin S, Coussieu C, Boudou P, Mowzowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2010 Kesuburan pada wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital nonklinikal karena defisiensi 21-hidroksilase. J Clin Endocrinol Metab 95: 1182–1190;

9. Moran C, Azziz R, Weintrob N, Witchel SF, Rohmer V, Dewailly D, Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D, Mendonca BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Hasil reproduksi wanita dengan hiperplasia adrenal non-klasik 21-hidroksilase-defisiensi. J Clin E ndocrinol Metab 91: 3451-3456;

10. Baru MI 2006 Pengalaman klinis yang luas: defisiensi non-klasik 21-hidroksilase. J Clin Endocrinol Metab 91: 4205–4214;

11. Riepe FG, Krone N, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 Manajemen hiperplasia adrenal kongenital: hasil kuesioner ESPE. Horm Res 58: 196–205;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG, PC Hindm 2001 Kortisol serum dan 17-hidroksiprogesteron interelasi dalam defisiensi klasik 21-hidroksilase: apakah itu terapi penggantian saat ini? J Clin Endocrinol Metab 86: 4679–4685;

14. Rosenfield RL 2002 Kortisol serum dan konsentrasi 17-hydroxyprogesterone pada anak-anak dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik. J Clin Endocrinol Metab 87: 2993;

15. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, MC Raux-Demay, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 Cyproterone acetate versus pengobatan hidrokortison pada hiperplasia adrenal onset lambat. J Clin Endocrinol Metab 70: 642–646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 Hiperplasia adrenal kongenital. Lancet 365: 2125–2136;

19. Zimmermann A, Alrigadez-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S, Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. Perubahan dalam metabolisme lemak dan lipid pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik karena defisiensi 21-hidroksilase. Horm Res Paediatr. 2010; 74 (1): 41-9;

20. Bachelot A, Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, Polak M. hydrohylase defisiensi. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 Prevalensi dan adrenal incidentaloal. Eur J Endocrinol 149: 273–285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Karsinoma adrenokortikal terkait dengan sindrom adrenogenital pada anak. Med Pediatr Oncol 35: 88–90

23. Hague WM, Adams J, Rodda C, Brook CG, de Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 Prevalensi ovarium polikistik pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital dan kerabat dekat mereka. Clin Endocrinol (Oxf) 33: 501–510;

24. Bryan SM, Honor JW, Hindmarsh PC 2009 Manajemen perubahan farmakokinetik hidrokortison menggunakan infus hidrokortison hidrokortison kontinyu. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Hasil jangka panjang pada pria dewasa dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik. J Clin Endocrinol Metab 86: 3070-3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sapu FC, Hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Testis sisa tumor adrenal. Fertil S teril 89: 597-601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G, Falhammar H, Filipsson H, Fris? NL, Thore? N M, Nordenskj? L A 2008 Hiperplasia adrenal kesuburan karena defisiensi 21-hidroksilase. Hum Reprod 23: 1607–1613;

28. Fayzulin AK, Batygin MP, Glybina TM, Shkityr Z.V. Metode modern koreksi bedah malformasi genital eksternal pada anak perempuan dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Andrologi dan bedah kelamin, 2011.-N 3.-С.69-73;

29. Casteras A, Désilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 Mengaktifkan kembali hiperplasia adrenal (CAH): Clin E ndocrinol (Oxf) 70: 833–837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Bayi perempuan normal hipersensitivitas karena defisiensi 21-hidroksilase. J Clin E ndocrinol Metab 84: 930–936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008, hiperplasia adrenal konsumen. Arch Sex Behav 37: 85–99;

32. Zubkova N.A., Dvoryanchikov N.V., Okulov AB, Kasatkina E.P. Status psikoseksual pasien dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Keberhasilan obat teoritis dan klinis: bahan penelitian ilmiah RMAPO. - Moskow. - 2003. - hal. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan di interseksualitas. Acta Paediatr Suppl 88: 114–115;

34. Disfungsi kongenital skrining adrenal cortex (adrenogenital syndrome), diagnosis, pengobatan. Andreeva, EN, Uzhegova, Zh.A., Rekomendasi Metodis, Moskow, 2010;

35. Kakek I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. Konsensus nasional Rusia "Gestational diabetes mellitus: diagnosis, pengobatan, pemantauan setelah melahirkan" Diabetes mellitus. 2012; (4): 4-10

Lampiran A1. Komposisi kelompok kerja

Eksekutif:

II Dedov, Profesor, Akademisi Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia, Presiden Asosiasi Ahli Endokrin Rusia, Kepala Spesialis Freelance, Ahli Ahli Endokrinologi Kementerian Kesehatan Rusia, Direktur Pusat Ilmiah Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Melnichenko G.A., akademisi RAS, prof. Departemen Endokrinologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskwa Pertama. I.M. Sechenov, Direktur Institut Endokrinologi Klinis, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Penulis teks:

Molashenko N.V., Ph.D., ilmuwan terkemuka Departemen Endokrinologi Terapi, FSBI “Pusat Penelitian Endokrinologi” dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

EA Troshina, Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Kepala Departemen Endokrinologi Terapi, FSBI “Pusat Penelitian Endokrinologi” dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Sazonov A.I., Ph.D., dokter dari departemen terapeutik, Pusat Ilmiah FSBI untuk Obstetri, Ginekologi, dan Perinatologi. Acad. V.I Kulakova, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Zh. A. Uzhegova, Dokter dari Departemen Endokrin Ginekologi, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Para ahli yang berpartisipasi dalam diskusi dan persetujuan pedoman klinis:

Andreeva EN, Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Kedokteran Reproduksi dan Bedah SBEI HPE “Universitas Kedokteran dan Gigi Negara Bagian Moskow. A.I. Evdokimova "kepala. Dep. Endokrin Ginekologi, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Antsiferov MB, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor, Dokter Kepala Dispensen Endokrinologi Departemen Kesehatan Kota Moskow, Kepala Endokrinologi Kota Moskow Biryukova EV, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Endokrinologi dan Diabetologi A.I. Evdokimova, Moskow

Kalinchenko N.Yu., Ph.D., peneliti terkemuka departemen tiroidologi, reproduksi dan somatik pengembangan FSBI "Pusat Penelitian Endokrinologi" dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Kareva MA, Ph.D., Kepala Unit Tumor Endokrin dari Pusat Penelitian Institusi Negara Federal Endokrinologi Departemen Kesehatan Kementerian Federasi Rusia, Moskow

Kiseleva TP, MD, Profesor Departemen Penyakit Dalam dan Endokrinologi Universitas Kedokteran Negara Bagian Ural, Kepala Ahli Endokrinologi Distrik Federal Ural, Yekaterinburg

Panchenkova LA, MD, PhD, Profesor, Departemen Terapi Rumah Sakit No 1, Universitas Kedokteran Negara Moskow; A.I. Evdokimova, Moskow

Romantsova TI, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Endokrinologi, SBEI HPE “Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskow Pertama. I.M. Sechenov "Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Sergeeva-Kondrachenko M.Yu., Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Departemen Terapi, Praktek Umum, Endokrinologi dan Gastroenterologi, Penza

Sosnova Ye.A., MD, Profesor Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskow pertama dinamai setelah I.M. Sechenov ", Moskow Moskow

Suplotova L.A., MD. Profesor, Departemen Terapi, dengan program endokrinologi, diagnostik fungsional dan ultrasound, FPK dan PPS VPO "Universitas Kedokteran Negara Tyumen" dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, kepala ahli endokrinologi wilayah Tyumen, Tyumen

Uvarova E.V., MD. kepala departemen anak-anak dan remaja, pusat penelitian kebidanan, ginekologi dan perinatologi mereka. Acad. V.I. Kulakova dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Profesor Departemen Obstetri, Ginekologi, Perinatologi dan Reproduktologi Fakultas Pendidikan Dokter Pascasarjana Pendidikan dari Universitas Kedokteran Negara Pertama yang dinamai setelah I.M. Sechenov ", spesialis ginekologi freelance kepala untuk anak-anak dan remaja, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Presiden Organisasi Publik Interregional" Asosiasi Dokter Anak dan Remaja Gynecologists ", Moskow

Khalimov Yu.Sh., MD, Profesor, Kepala Departemen Terapi Lapangan Militer Akademi Medis Militer. S.M. Kirov, Kepala Freelance Endocrinologist dari Komite Kesehatan Pemerintah St. Petersburg

Reviewer:

Fadeev V.V., MD, Profesor, Kepala Departemen Endokrinologi, Universitas Kedokteran Negara Pertama bernama setelah I.M. Sechenov, Moskow

Grineva, EN, Profesor, Ph.D., Direktur Institut Endokrinologi, Lembaga Anggaran Negara Federal, Pusat Penelitian Medis Federal Barat Laut. V.A. Almazov, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, prof. departemen terapi fakultas dengan kursus endokrinologi, kardiologi, diagnostik fungsional dan klinik fakultas medis Lembaga Pendidikan Anggaran Negara Ukraina "Pertama Universitas Kedokteran St Petersburg bernama setelah acad. I.P. Pavlova "Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, St. Petersburg

Para penulis menyatakan tidak adanya konflik kepentingan yang jelas dan potensial terkait dengan publikasi pedoman klinis ini.

Lampiran A2. Metodologi untuk mengembangkan pedoman klinis

Target audiens dari rekomendasi klinis ini:

Pedoman klinis didasarkan pada konsensus dan rekomendasi yang ada: "Pedoman klinis federal - protokol untuk manajemen pasien dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal di masa kanak-kanak", 2014; pekerjaan disertasi Sazonova A.I. "Status somatik dan gangguan metabolisme pada pasien dewasa dengan berbagai bentuk CDCH", 2013; Hiperplasia Adrenal Kongenital Karena Kekurangan Steroid 21-hidroksilase: Sebuah Pedoman Praktik Praktikum Klinik Endokrin dari Endokrinologi Klinis Metabolisme, September 2010, Vol. 95 (9): 4133–4160; tinjauan sistematis, meta-analisis dan artikel asli, serta makalah ilmiah tentang masalah ini di Federasi Rusia dan negara-negara lain.

Metode yang digunakan untuk menilai kualitas dan kekuatan bukti:

  • Konsensus para ahli
  • Penilaian signifikansi sesuai dengan tingkat bukti dan nilai rekomendasi (terlampir).

Tabel P1 Tingkat kredibilitas bukti dengan indikasi klasifikasi yang digunakan dari tingkat kredibilitas bukti (CA)

Level

Sumber bukti

Saya (1)

Percobaan acak terkontrol prospektif.

Jumlah penelitian yang cukup dengan kekuatan yang cukup, melibatkan sejumlah besar pasien dan memperoleh sejumlah besar data.

Setidaknya satu uji coba terkontrol acak yang terorganisasi dengan baik.

Sampel representatif pasien.

II (2)

Calon dengan atau tanpa pengacakan dengan data terbatas.

Beberapa penelitian dengan sejumlah kecil pasien.

Sebuah studi kohort prospektif yang terorganisasi dengan baik.

Meta-analisis terbatas, tetapi dilakukan pada tingkat yang baik.

Hasilnya tidak mewakili populasi target.

Studi kasus-kontrol yang terorganisasi dengan baik.

III (3)

Studi terkontrol non-acak.

Studi dengan kontrol yang tidak memadai.

Uji klinis acak dengan setidaknya 1 signifikan atau setidaknya 3 kesalahan metodologis minor.

Studi retrospektif atau observasional.

Serangkaian pengamatan klinis.

Data tidak konsisten yang tidak memungkinkan untuk membentuk rekomendasi akhir.

IV (4)

Pendapat ahli / data dari laporan komite ahli, dikonfirmasi secara eksperimental dan dibuktikan secara teoritis.

Tabel A2: Tingkat rekomendasi yang meyakinkan dengan indikasi klasifikasi yang digunakan tingkat kredibilitas rekomendasi

Level

Deskripsi

Dekripsi

A

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat bukti yang tinggi (setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat I bukti, menunjukkan keuntungan signifikan dari risiko atas risiko).

Metode / terapi lini pertama;

atau dalam kombinasi dengan teknik / terapi standar.

B

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat rata-rata bukti (setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat II bukti, menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko).

Metode / terapi lini kedua; baik dalam kasus penolakan, kontraindikasi, atau kegagalan prosedur / terapi standar. Pemantauan efek samping dianjurkan.

C

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat bukti yang lemah (tapi setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat III bukti yang menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko) atau

tidak ada bukti yang meyakinkan tentang manfaat atau risiko apa pun)

Tidak ada keberatan dengan metode / terapi ini

Tidak ada keberatan untuk melanjutkan metode / terapi ini.

Direkomendasikan dalam kasus penolakan, kontraindikasi, atau kegagalan metode / terapi standar, asalkan tidak ada efek samping.

D

Kurangnya bukti yang meyakinkan saya, tingkat II atau III, menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko,

bukti tingkat persuasif I, II, atau III, menunjukkan keunggulan signifikan dari risiko atas manfaat.

Prosedur untuk memperbarui pedoman klinis - revisi 1 kali dalam 5 tahun.

Lampiran B. Algoritma Manajemen Pasien

Algoritma untuk manajemen pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21 hidroksilase

Algoritma untuk manajemen pasien dewasa dengan defisiensi non-klasik 21 hidroksilase (nVDCH)

Lampiran B. Informasi Pasien

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDKN) - penyakit yang terkait dengan pelanggaran kelenjar adrenal. Adrenal glands (NP) - memasangkan organ berukuran kecil, terletak dekat dengan ginjal. Mereka terdiri dari 2 bagian utama: bagian dalam adalah medula, menghasilkan adrenalin dan fungsi ini tidak terganggu dengan VDKN. Lapisan luar - lapisan kortikal, di sanalah pelanggaran terjadi, yang mengarah ke pengembangan VDKN.

Di lapisan kortikal, hormon (steroid) diproduksi yang mendukung fungsi vital dasar tubuh. Hormon-hormon ini terbentuk dari kolesterol melalui proses multi-langkah yang kompleks dan akhirnya, 3 kelompok hormon diproduksi di lapisan kortikal: kortisol, aldosteron, dan hormon seks pria (androgen).

Kortisol mengatur kerja hampir semua sistem tubuh: sirkulasi darah, respons terhadap stres (termasuk infeksi, trauma), dan banyak lagi.

Aldosterone: bertanggung jawab untuk menjaga kadar normal zat tubuh seperti kalium, natrium.

Androgen: diproduksi di TN pada pria dan wanita, mempengaruhi kesehatan reproduksi.

Pekerjaan NP dikendalikan oleh otak (hipofisis, hipotalamus). Jika tingkat kortisol dalam darah tidak cukup untuk fungsi normal tubuh, itu "diakui" oleh hipotalamus, sinyal ditransmisikan ke kelenjar pituitari dan hormon corticotropin (ACTH) mulai diproduksi di dalamnya, yang bekerja pada korteks kelenjar adrenal - pelepasan kortisol terjadi. Ketika tubuh mencapai tingkat normal kortisol, stimulasi kelenjar pituitari berhenti dan produksi ACTH menurun. Jika seorang pasien mengonsumsi obat-obatan glukokortikosteroid (kortisol sintetis) dalam tablet, suntikan, maka hipotalamus, di bawah pengaruh obat-obatan ini, mengurangi produksi ACTH oleh hipofisis, NP tidak dirangsang oleh ACTH dan sintesis kortisol dalam tubuh manusia berkurang. Jika terapi untuk beberapa alasan dilakukan untuk waktu yang lama dalam dosis besar, sintesis kortisol "nya" diakhiri.

Seperti disebutkan di atas, proses pembentukan hormon di GP adalah proses multi-langkah dan pada setiap tahap kerja enzim sendiri. Jika setidaknya 1 enzim tidak berfungsi dengan baik, VDKN berkembang. Akhirnya, ketika VDCH terjadi, ada kurangnya pendidikan di tubuh kortisol dan, dalam beberapa kasus, aldosteron, dan androgen disintesis dalam tubuh dalam jumlah yang meningkat. Dengan tingkat kortisol yang rendah pada pasien dengan CDLI, tingkat ACTH meningkat, yang mencoba untuk "merangsang" kerja korteks TN, dan pertumbuhan berlebih (hiperplasia) dari jaringan NP terjadi.

Hampir 90% kasus CELD dikaitkan dengan kerusakan fungsi enzim yang disebut 21-hidroksilase. Hal ini disebabkan mutasi yang berbeda pada gen yang "bertanggung jawab" terhadap kerja enzim. Itu. VDKN adalah penyakit yang ditentukan secara genetis! Dengan gangguan hampir lengkap dari enzim - bentuk klasik VDKN berkembang. VDKN Klasik adalah 2 jenis (bentuk) penyakit: viril (defisiensi kortisol, dengan pembentukan aldosterone normal, peningkatan yang nyata pada androgen di dalam tubuh) dan lossy (defisiensi kortisol + defisiensi aldosteron, peningkatan androgen)). Dalam kasus pelanggaran yang tidak lengkap dari enzim - ada bentuk non-klasik VDKN (hanya pembentukan androgen yang berlebihan, kortisol, aldosteron normal)

Bentuk klasik VDKN didiagnosis sejak lahir, di Federasi Rusia sejak 2006 skrining bayi yang baru lahir untuk penyakit ini telah diperkenalkan. Pada bayi baru lahir dengan bentuk penyakit yang kehilangan garam tanpa pengobatan, ada penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan muntah (krisis yang membebaskan garam). Pada bayi perempuan yang baru lahir, karena tidak berfungsinya NP dan pembentukan sejumlah besar androgen, organ kelamin eksternal laki-laki berubah, yang dalam beberapa kasus memerlukan operasi plastik. Dalam kasus bentuk viril, tidak ada krisis yang mengurangi kerugian, anak perempuan memiliki tanda-tanda gangguan genital eksternal, anak laki-laki berusia 2-4 tahun menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan yang cepat dan pubertas. Anak-anak tanpa pengobatan lebih dulu melebihi jumlah teman sebayanya dalam pertumbuhan, tetapi androgen berkontribusi pada penutupan zona pertumbuhan yang cepat di tulang dan, pada akhirnya, pertumbuhan pasien rendah.

Bentuk non-klasik VDKN didiagnosis pada wanita muda atau remaja ketika diperiksa untuk siklus menstruasi yang tidak teratur atau rambut tubuh yang berlebihan. Pada pria, kondisi ini tidak menyebabkan tanda-tanda klinis dan tidak didiagnosis.

Diagnosis VDKN dibuat berdasarkan pemeriksaan komprehensif, termasuk studi kadar hormon, dalam beberapa kasus pada tes dengan ACTH, analisis genetik, ultrasound, CT / MRI.

Anak-anak dan orang dewasa dengan bentuk klasik VDKN harus dirawat seumur hidup dengan tablet yang mengandung kortisol - glukokortikoid. Dengan perawatan berkelanjutan, tingkat ACTH dan androgen di NP dinormalkan, dan tingkat kortisol dalam darah dinormalisasi. Ketika bentuk penyakit berkurang, persiapan aldosteron juga diresepkan. Harus diingat bahwa kortisol penting untuk tubuh dalam situasi stres: pada penyakit, cedera, intervensi bedah. Ketika VDKN di kelenjar adrenal pasien tidak terjadi pembentukan kortisol yang normal, oleh karena itu, dalam situasi stres, perlu untuk meningkatkan dosis glukokortikoid atau memasukkannya secara intramuskular atau intravena. Algoritma tindakan yang jelas harus diberikan oleh dokter yang merawat pasien.

Pasien dengan bentuk non-klasik VDKN memerlukan pendekatan individual. Pada kebanyakan pasien, keluhan utama adalah pertumbuhan rambut yang berlebihan pada tubuh, sementara siklus menstruasi mungkin normal dan ketidaksuburan mungkin tidak. Dalam kasus seperti itu, disarankan untuk menggunakan berbagai metode hair removal. Dalam kasus ketika pasien memiliki masalah dengan hamil atau membawa kehamilan atau pelanggaran yang diucapkan siklus menstruasi - masalah pengangkatan glukokortikoid atau kontrasepsi oral diselesaikan.

Perlu dicatat bahwa dosis obat dipilih secara individual oleh endokrinologis di bawah kendali tes darah hormonal. Pemeriksaan dinamis pasien dewasa, sebagai suatu peraturan, dilakukan 1-2 kali setahun. Diperlukan untuk melakukan survei untuk mendeteksi komplikasi penyakit atau konsekuensi dari perlakuan yang tidak benar (kondisi saluran pencernaan, pengamatan dokter mata, pemeriksaan ginekologi dan andrologi)

Pasien dewasa dengan URCC secara alami meningkatkan masalah yang berkaitan dengan kemungkinan anak-anak mereka mewarisi penyakit. Ketika sperma dan sel telur ibu bergabung, genom janin terbentuk. Setiap sel janin mengandung 23 pasang kromosom, dengan satu kromosom dari pasangan dari ibu, yang lain dari ayah. Penyakit berkembang jika 2 kromosom mengandung gen yang rusak (2 mutasi), jika hanya 1 mutasi terdeteksi (satu gen kromosom rusak), maka kondisi ini disebut "pembawa yang sehat". Sekarang perhatikan situasi ketika dalam pasangan yang sudah menikah salah satu pasangan sakit VDKN. Jika pasangan lain sehat, maka hanya 1 gen dengan mutasi yang akan ditransfer ke anak dan anak akan sehat. Jika pasangan juga sakit dengan VDKN atau pembawa yang sehat, maka situasi kelahiran seorang anak dengan VDCH mungkin terjadi. Jadi pasangan tersebut membutuhkan konseling genetik dan skrining pasangan untuk mutasi pada gen enzim 21-hidroksilase.

Situasi umum dengan VDKN adalah masalah psikologis. Penyakit ini tentu menimbulkan stres bagi anggota keluarga dan pasien dewasa. Bantuan psikologis khusus di banyak negara merupakan bagian integral dari bekerja dengan pasien dengan ODKN.

Sebagai kesimpulan, saya ingin mengatakan bahwa VDKN adalah penyakit yang bisa diobati. Dengan terapi yang memadai dan pengamatan pasien yang berkualitas tinggi, mereka menjalani hidup normal, beradaptasi secara sosial, menerima pendidikan, membuat keluarga, membesarkan anak-anak.

Artikel Lain Tentang Tiroid

Estradiol adalah hormon khas wanita yang diproduksi dalam jumlah besar dan bertanggung jawab untuk fitur fisiologis dan fungsi dalam tubuh. Tujuan utama hormon ini adalah operasi sistem reproduksi yang benar.

Beberapa orang menyebut cinta "karunia Tuhan," sementara yang lain menganggapnya sebagai penyakit. Ini karena cinta itu beragam. Dia lembut dan bergetar, seperti cinta untuk ibu, dan dia bisa bergairah dan tak terkendali, seolah-olah ketergantungan berat.

Progesteron pada pria diproduksi dalam jumlah kecil oleh kelenjar adrenal dan testis. Hormon melakukan berbagai fungsi untuk menjaga kesehatan pria.Efek pada tubuh laki-lakiAtas dasar progesteron, hormon-hormon lain disintesis dalam tubuh laki-laki - testosteron, kortisol, neurosteroid.