Utama / Tes

Diagnosis laboratorium bentuk-bentuk non-klasik dari disfungsi korteks adrenal kongenital.

Penulis: Yuzhakova N. Yu., Makarova O. B.

Majalah "Direktori kepala KDL"

Dalam dekade terakhir, minat dalam bentuk non-klasik disfungsi kongenital dari korteks adrenal (CDMA) dan pengaruhnya terhadap fungsi reproduksi manusia telah meningkat secara signifikan. Prevalensi bentuk klasik AECD di berbagai populasi sangat beragam: dari 1: 280 untuk Alkali Eskimo hingga 1: 18.000 di Jepang. Frekuensi "di seluruh dunia" dari bentuk klasik VDCH diakui sebagai 1: 14,199 bayi baru lahir. Di negara-negara Eropa di antara populasi kulit putih, terjadinya bentuk non-klasik VDK diakui sebagai 1: 1 000.

VDCN (sindrom adrenogenital, hiperplasia adrenal kongenital) adalah sekelompok penyakit dengan warisan resesif autosomal yang dihasilkan dari kekurangan salah satu dari enam enzim yang diperlukan untuk sintesis kortisol di kelenjar adrenal. Yang paling sering (95% kasus) defek enzimatik steroidogenesis adalah defisiensi 21-hidroksilase. Enzim 21-hidroksilase mengkatalisis kedua konversi 17-hydroxyprogesterone (17-SNP) menjadi 11-deoxycortisol, prekursor kortisol, dan konversi progesteron menjadi deoxycorticosterone, prekursor aldosteron. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi pada gen CYP21 yang mengkodekan enzim 21-hidroksilase. Aktivitas 21-hidroksilase yang rendah menyebabkan sintesis kortisol tidak mencukupi. Sebagai akibat dari kurangnya kortisol, korteks adrenal dirangsang oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH), yang menyebabkan peningkatan dan akumulasi prekursor - 17-SNP, 17-hydroxypregnenolone dan arah yang terakhir untuk sintesis androgen (Gambar 1). Kelebihan androgen menyebabkan virilisasi dan pembentukan struktur biseksual organ genital pada wanita yang baru lahir dan pertumbuhan dipercepat pada anak-anak dari kedua jenis kelamin - bentuk viril. Dengan hilangnya total aktivitas 21-hidroksilase, sintesis kortisol dan aldosteron terganggu, yang mengarah pada pembentukan bentuk kehilangan garam yang parah dengan perkembangan krisis kehilangan garam (hiponatremia, hiperkalemia, asidosis, dan kehilangan cairan). Selain bentuk-bentuk klasik virus dan kehilangan garam dari penyakit, dengan penurunan parsial dalam aktivitas enzim, bentuk non-klasik muncul, yang mungkin asimtomatik atau bermanifestasi sebagai gejala kelebihan androgen.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN)

VDCN (disfungsi kongenital dari korteks adrenal) bukan penyakit tunggal, tetapi seluruh kelompok penyakit keturunan. Penyakit yang terkait dengan gangguan sintesis hormon adrenal, disebut VDKN. Halo, pembaca yang budiman. Anda ada di blog "Hormon baik-baik saja!". Nama saya Dilyara Lebedeva, saya penulis blog ini. Baca tentang saya di halaman "Tentang Penulis" untuk mengenal saya lebih baik.

WDCN diwariskan secara resesif autosomal, yaitu, penyakit memanifestasikan dirinya dengan frekuensi yang sama pada anak laki-laki dan perempuan. Adrenogenital syndrome, hyperplasia dari korteks adrenal semuanya identik dengan VDKN.

Dalam sintesis hormon korteks adrenal (kortikosteroid), yang termasuk kortisol, aldosteron dan androgen, banyak enzim yang terlibat. Cacat genetik pada salah satu dari mereka menyebabkan beberapa bentuk penyakit ini. Oleh karena itu, ada banyak bentuk hiperplasia kongenital yang berbeda, kebanyakan dari mereka tidak sesuai dengan kehidupan. Karena itu, bayi baru lahir dengan bentuk seperti itu segera mati setelah lahir.

Pada 90% kasus, hiperplasia kongenital korteks adrenal disebabkan oleh defek enzim 21-hidroksilase (P450c21). Formulir yang tersisa jarang ditemukan.

Dalam artikel ini kita akan fokus pada bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini. Anda dapat membaca tentang bentuk-bentuk lain dalam artikel “Bentuk-bentuk langka hiperplasia adrenal kongenital”.

VDCN disebabkan oleh defek 21-hidroksilase

Pada orang dari berbagai negara, prevalensi bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal sangat bervariasi. Pada ras kulit putih, defisiensi 21-hidroksilase terjadi pada sekitar 1:14.000 bayi baru lahir. Indikator ini secara signifikan lebih tinggi pada orang Yahudi Ashkenazi - hingga 19% bayi baru lahir. Di antara orang Eskimo Alaska - 1 untuk 282 bayi yang baru lahir.

Bagaimana VDKN berkembang?

Karena kelainan genetik dari enzim, sintesis hanya kortisol dan aldosteron menurun, yang menyebabkan insufisiensi adrenal. Penurunan hormon adrenal menyebabkan peningkatan ACTH (hormon hipofisis yang mengatur kelenjar adrenal). ACTH, pada gilirannya, menyebabkan hiperplasia adrenal dan meningkatkan sintesis androgen.

Karena 21-hidroksilase tidak terlibat dalam sintesis androgen, tidak ada blok pada sintesis hormon-hormon ini, dan sintesis mereka ditingkatkan oleh aksi ACTH. Sebagai hasil dari peningkatan tingkat androgen, hiperandrogenisme berkembang, yang menyebabkan perubahan pada organ genital, serta pertumbuhan rambut di tempat yang tidak diinginkan. Karena itu, sebelumnya penyakit ini disebut sindrom adrenogenital. Saya sarankan Anda membaca artikel "Apakah hirsutisme pada wanita selalu patologi?", Dengan mana Anda dapat menilai tingkat hirsutisme dan mencari tahu sifat alami dari peningkatan rambut tubuh.

Tingkat keparahan gejala mungkin berbeda. Itu tergantung pada sejauh mana defek enzim 21-hidroksilase. Tergantung pada tingkat keparahan cacat, 3 varian VDCH dibedakan.

  1. Bentuk Solterary.
  2. Bentuk virilna sederhana.
  3. Bentuk non-klasik (postpubital).

Tentang setiap bentuk lebih lanjut.

Bentuk Solter

Dengan blokade lengkap dari kerja enzim 21-hidroksilase, bentuk penyolderan VDCH berkembang. Dalam bentuk ini, sintesis dari kedua glukokortikoid dan mineralokortikoid, yang perwakilan utamanya adalah kortisol dan aldosteron, masing-masing, terganggu.

Dengan penurunan tingkat aldosteron, ada kehilangan natrium dan air, oleh karena itu bentuk ini dinamakan demikian. Ini menyumbang sekitar 75% dari semua kasus hiperplasia kongenital terkait dengan defek 21-hidroksilase. Dengan demikian, bentuk kehilangan garam adalah bentuk paling umum dari penyakit ini.

Di klinik dari bentuk kerugian VDKN, 2 sindrom dibedakan:

  1. Insufisiensi adrenal
  2. Androgen Berlebihan

Perkembangan disfungsi kongenital dari korteks adrenal dimulai pada perkembangan janin. Manifestasi penyakit ini sudah terlihat sejak lahir.

Pada anak perempuan, tampak sebagai berikut:

Yang disebut hermafroditisme perempuan sudah ditemukan pada gadis yang baru lahir, karena ada kelebihan androgen dalam perkembangan janin.

Hermafroditisme perempuan adalah ketika genotipe adalah perempuan, dan alat kelaminnya dibentuk sesuai dengan jenis laki-laki.

Pada seorang gadis dengan VDKN, hermaproditisme dapat bermanifestasi dengan cara yang berbeda: dari peningkatan klitoris yang sederhana hingga fusi labia dengan pembentukan skrotum semu dan klitoris seperti penis dengan lubang di uretra. Struktur organ genital internal (vagina, rahim dan ovarium) dengan disfungsi adrenal selalu normal.

Anak laki-laki tersebut bermanifestasi sebagai berikut:

Anak laki-laki memiliki peningkatan ukuran penis dan hiperpigmentasi skrotum (skrotum berwarna gelap).

Jika Anda tidak memulai pengobatan, penyakit berkembang dengan cepat. Zona pertumbuhan tulang cepat menutup, dan pasien tetap berukuran kecil. Pada anak perempuan, di bawah aksi androgen berlebih tidak akan muncul haid.

Insufisiensi adrenal berkembang karena penurunan sintesis kortisol dan aldosteron. Gejala kegagalan mulai bermanifestasi sedini 2-3 minggu kehidupan anak.

Pada bayi baru lahir, insufisiensi adrenal dimanifestasikan oleh mengisap lamban, muntah, dehidrasi, dan penurunan mobilitas sebagai gejala penting - peningkatan hiperpigmentasi (penggelapan kulit). Anda dapat membaca lebih lanjut tentang manifestasi insufisiensi adrenal dalam artikel "Adrenal insufficiency."

Bentuk viril sederhana

Dengan aktivitas enzim yang dipelihara sedang 21-hidroksilase, insufisiensi adrenal tidak berkembang. Namun tetap ada kelebihan androgen yang sama, yang menyebabkan perubahan pada organ genital eksternal, seperti dalam kasus bentuk yang hilang.

Bentuk non-klasik (pasca pubertas)

Ketika cacat genetik enzim tidak signifikan, maka penurunan kortisol dan aldosteron adalah moderat. Oleh karena itu, ACTH sedikit meningkat, yang pada gilirannya, tidak meningkatkan sintesis androgen.

Oleh karena itu, ketika bentuk non-klasik VDNK ketidakcukupan adrenal tidak berkembang, serta pelanggaran dalam struktur organ genital eksternal saat lahir tidak terdeteksi.

Patologi terdeteksi ketika seorang wanita mulai diperiksa untuk infertilitas dan gangguan menstruasi - dalam 50% kasus, untuk hirsutisme (pertumbuhan rambut yang meningkat) - pada 82% kasus, untuk jerawat (jerawat) - dalam 25% kasus.

Tetapi kadang-kadang mungkin tidak ada manifestasi klinis atau penurunan fungsi reproduksi, yaitu ada cacat genetik, tetapi tidak begitu jelas bahwa itu tidak menyebabkan masalah kesehatan yang signifikan.

Diagnosis Disfungsi Kortikal Adrenal Kongenital

Sebagai hasil dari blokade sintesis kortisol dan aldosteron, sintesis tidak hanya androgen, tetapi juga pendahulu mereka meningkat, karena peningkatan kadar ACTH (hormon hipofisis yang mempengaruhi kelenjar adrenal) masih memberikan peningkatan stimulasi korteks adrenal.

Penanda utama VDCH yang disebabkan oleh defek 21-hidroksilase adalah prekursor kortisol 17-hydroxyprogesterone (17-OHPg). Norma 17-OHPg dalam darah - hingga 6 nmol / l.

Jika tingkat 17-OHPg lebih dari 30 nmol / l, maka ini menegaskan adanya defisiensi enzim 21-hidroksilase. Pada pasien dengan bentuk klasik VDKN, tingkat 17-OHPg lebih besar dari 45 nmol / l.

Jika tingkat 17-OHPg memiliki nilai batas (6-30 nmol / l), maka tes 24 jam dengan Sinakten (ACTH) direkomendasikan.

Contohnya adalah sebagai berikut. Setelah menentukan tingkat basal 17-OHPg, 1 mg synacthen-depot disuntikkan ke otot, kemudian ulangi 17-OHPg setelah 24 jam. Jika tingkat 17-OHPg tidak melebihi 30 nmol / l, maka diagnosis ini dapat dikecualikan.

Namun baru-baru ini ada beberapa masalah dengan tes karena kurangnya obat, sehingga semua pasien dengan hasil yang dipertanyakan secara genetik diuji untuk kehadiran mutasi pada gen CYP21.

Selain peningkatan 17-OHPg, bentuk VDKN ini ditandai dengan peningkatan androgen: dehydroepiandrostenedione-sulfate (DEA-C) dan androstenedione.

Dan untuk bentuk kehilangan garam, peningkatan aktivitas renin plasma adalah karakteristik, yang mencerminkan kekurangan aldosteron. Selain itu, dengan bentuk klasik, tingkat ACTH akan meningkat.

Jika itu adalah penyakit bawaan, bagaimana bisa dideteksi pada bayi baru lahir? Untuk tujuan ini, skrining neonatal dilakukan di negara kita, serta di negara-negara maju. Ini terdiri dari mengambil sampel darah dari tumit bayi baru lahir selama 4-5 hari dan menentukan penanda utama patologi ini, yaitu 17-OHP, seperti dalam kasus mendeteksi hipotiroidisme kongenital, fenilketonuria dan penyakit bawaan lainnya.

Pengobatan VDCN

Pertama-tama, saya ingin mengatakan bahwa pengobatan patologi ini terletak pada asupan obat seumur hidup, karena cacat enzim adalah genetik dan tidak ada cara untuk mempengaruhinya.

Dalam kasus bentuk kehilangan garam dan bentuk viril sederhana, anak-anak diberikan tablet hidrokortison dalam dosis harian 15-20 mg per meter persegi permukaan tubuh atau prednison - 5 mg per meter persegi permukaan tubuh untuk tujuan mengobati insufisiensi adrenal. Dosis dibagi sedemikian rupa sehingga 1/3 diambil pada pagi hari dan 2/3 pada malam hari untuk penekanan maksimum ACTH.

Fludrocortisone (mineralocorticoid) dengan dosis 50-200 mg / hari juga ditambahkan dalam kasus bentuk kehilangan garam.

Ketika seorang wanita genotipe, diagnosis dibuat terlambat dan alat kelamin sudah dikembangkan sesuai dengan jenis laki-laki, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk plastik organ genital eksternal.

Penghapusan rambut yang tidak diinginkan dilakukan dengan berbagai metode hair removal.

Bentuk non-klasik diperlakukan ketika ada manifestasi klinis yang diucapkan dalam bentuk cacat kosmetik (peningkatan rambut tubuh atau jerawat), serta penurunan fungsi reproduksi.

Dalam bentuk ini, 0,25-0,5 mg dexamethasone atau 2,5-5 mg prednisolon diberikan pada malam hari untuk menekan produksi ACTH oleh kelenjar pituitari. Juga, jerawat dan hirsutisme diperlakukan dengan baik pada wanita dengan antiandrogen, seperti siproteron, yang merupakan bagian dari kontrasepsi oral, misalnya, Diane-35.

Pada pria, bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase tidak memerlukan pengobatan.

Prakiraan

Prognosis sepenuhnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis, yang mencegah gangguan yang diucapkan dalam struktur organ genital eksternal pada anak perempuan. Kecukupan terapi juga penting, yaitu jika dosis obat tidak mencukupi atau ada tanda-tanda overdosis, maka mayoritas pasien tetap pendek dan wanita memiliki maskulinisasi gambar.

Semua ini mengarah pada pelanggaran adaptasi psikososial. Tetapi dengan perawatan yang adekuat, bahkan pada wanita dengan bentuk kehilangan garam, onset normal dan gestasi kehamilan adalah mungkin.

Dengan kehangatan dan perawatan, Endocrinologist Dilyara Lebedeva

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal: bentuk penyakit, penyebab, pengobatan dan prognosis

Adrenogenital syndrome adalah sekelompok enzimatik turun-temurun yang berkembang di latar belakang masalah dengan sintesis kortikosteroid. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN) berdampak buruk pada tubuh.

Ketika anak tumbuh dan berkembang, gambaran klinis menjadi lebih jelas, masalah dengan adaptasi psikososial muncul. Alasannya, tanda-tanda karakteristik penyakit keturunan, diagnosis dan metode terapi dijelaskan dalam artikel.

Formulir VDKN

Adrenogenital syndrome - patologi yang terjadi ketika sintesis kortikosteroid salah.

Dalam kebanyakan kasus (hingga 90%), gejala negatif berkembang dengan latar belakang produksi 21-hidroksilase yang tidak mencukupi.

Glomeruli dari korteks adrenal mengandung konsentrasi enzim yang tinggi.

Tanpa produksi substansi yang cukup penting, sintesis hormon yang optimal tidak mungkin: kortisol, aldosteron.

Gangguan genetik resesif autosom memicu perubahan bentuk dan ukuran organ genital eksternal pada anak laki-laki dan perempuan.

Tanpa terapi pemeliharaan, perawatan yang tepat, gangguan reproduksi berkembang.

Proses negatif dimulai dengan periode awal perkembangan janin, perubahan patologis berlangsung setelah lahir.

Baca tentang infark kelenjar pituitari atau apa yang disebut Shihan Syndrome, lihat tautannya.

Tentang hiperbalanced primer atau tentang apa yang disebut Sindpo Rom lihat di sini.

Bentuk Solter vdn

Tanda-tanda klinis terhadap kurangnya kortisol dan aldosteron pada bayi baru lahir:

  • dehidrasi;
  • meningkatkan adinamia;
  • mengisap payudara lamban;
  • pigmentasi berlebihan;
  • muntah;
  • perkembangan asidosis metabolik;
  • tingkat elektrolit terganggu.

Gejala dengan kelebihan androgen:

  • pseudo-hermafroditisme betina terbentuk pada janin pada minggu-minggu pertama selama perkembangan kehamilan. Maskulinisasi alat kelamin memiliki berbagai tingkat: dari sedang hingga jelas. Organ genital internal dengan sindrom adrenogenital tidak menderita;
  • Tanda-tanda utama hilangnya bentuk VDKN pada anak laki-laki - hiperpigmentasi permukaan skrotum, penis membesar. Zona pertumbuhan tulang pada anak-anak ditutup sebelum norma, pria dewasa memiliki pertumbuhan di bawah rata-rata;
  • efek negatif kelebihan androgen pada anak perempuan - amenore primer (tidak adanya menstruasi) dengan fungsi sistem pituitari-ovarium yang buruk.

Bentuk non-klasik

Pada masa kanak-kanak, dokter telah mencatat tidak adanya tanda-tanda insufisiensi adrenal dan cacat pada genitalia eksterna.

Manifestasi klinis bergantung pada banyak faktor, tingkat lesi sangat bervariasi.

Kurangnya gejala karakteristik membuatnya sulit untuk mendiagnosis bentuk postpubbertal VDKN.

Mayoritas wanita belajar tentang kelainan genetik yang serius selama pemeriksaan pada latar belakang oligomenorrhea, hirsutisme, infertilitas, bentuk-bentuk jerawat yang parah.

Bentuk viral sederhana dari vdc

  • sindrom loss tidak berkembang;
  • dokter mendeteksi kegagalan moderat 21-hidroksilase;
  • tubuh memproduksi androgen dalam jumlah berlebih. Pada pria dan wanita, ada tanda-tanda yang menyerupai manifestasi maskulinisasi dalam bentuk patologi genetik yang kehilangan garam.

Alasan

Perubahan negatif berkembang menjadi pelanggaran sintesis hormon adrenal.

Adrenogenital syndrome adalah hasil dari produksi 21-hidroksilase dan enzim lain yang tidak mencukupi.

Disfungsi korteks adrenal

Defisiensi GCS, kelebihan androgen - penyebab gangguan endokrin.

Sintesis kortikosteroid di atas atau di bawah normal memprovokasi munculnya tanda-tanda maskulinisasi, masalah dengan kemampuan untuk hamil dan melahirkan anak.

Gejala

Manifestasi VDKN bergantung pada bentuk penyakit.

Dalam bentuk jin tunggal dan soliter, gejala negatif terlihat dari usia dini, maskulinisasi berlebihan dicatat pada anak laki-laki dan perempuan.

Ciri khas bentuk patologi non-klasik adalah tidak adanya perubahan dalam struktur organ genital, tubuh mensintesis jumlah kortikosteroid yang tidak mencukupi.

Hasil dari defisiensi hormon adalah ovarium polikistik, manifestasi moderat hirsutisme, gangguan fungsi reproduksi.

Dengan defisiensi hipertensi arteri 11-hidroksilase berkembang dengan latar belakang akumulasi deoxycorticosterone, tanda-tanda maskulinisasi dan virilisasi muncul.

Diagnosis dan pengobatan vdn

Ketika struktur abnormal alat kelamin terdeteksi pada bayi baru lahir, dokter melakukan tes laboratorium untuk menentukan kromatin seks. Penting untuk mempelajari kariotipe.

Marker VDKN - 17-OH-progesteron. Dengan sindrom adrenogenital, kadar hormon melebihi norma beberapa kali. Studi ini memberikan informasi yang tinggi pada hari kedua atau kelima dari kehidupan seorang anak.

Analisis sering menunjukkan kadar natrium, kalium, dan klorin yang rendah.

Hilangnya garam merusak keseimbangan air-elektrolit, memicu kelemahan otot, gangguan otot jantung, kejang, peningkatan tekanan.

Penting untuk membedakan VDCN dengan hermafroditisme pria sejati dan palsu. Untuk tujuan ini, karyotyping dan klarifikasi yang ditentukan dari jumlah 17-OH-progesteron dalam darah. Jika hiperkalemia juga hadir, maka dokter mencurigai perkembangan stenosis pilorus.

Terapi VDCN

Cacat dalam produksi enzim adalah patologi keturunan, tidak mungkin untuk mempengaruhi proses. Untuk alasan ini, seluruh kehidupan membutuhkan terapi yang bertujuan untuk mempertahankan norma hormon dalam kasus gangguan fungsi kelenjar adrenal.

  • dengan bentuk viral dan garam yang sederhana dari patologi keturunan, hidrokortison atau prednisolon diresepkan setiap hari. Tarif harian rusak dengan cara tertentu: sepertiga di pagi hari, dua pertiga dari dosis sebelum tidur. Regimen optimal pil memungkinkan Anda untuk menekan ACTH secara maksimal;
  • Mineralocorticoid Fludrocortisone - obat yang efektif untuk pengobatan insufisiensi adrenal. Komposisi ini diresepkan dalam bentuk patologi bawaan yang kehilangan garam;
  • dalam bentuk non-klasik, endocrinologist merekomendasikan terapi untuk menyingkirkan jerawat dan peningkatan rambut tubuh: mengambil antiandrogen sebagai bagian dari kontrasepsi oral. Dalam kasus kegagalan siklus menstruasi, gangguan fungsi reproduksi, koreksi hormonal diperlukan. Untuk mengurangi tingkat ACTH, kortikosteroid diresepkan: Prednisone atau Dexamethasone. Perawatan pasien pria dengan bentuk klasik patologi genetik tidak dilakukan;
  • dengan hirsutisme (hairiness berlebihan), pencukuran dilakukan menggunakan metode modern, tergantung pada zona pertumbuhan rambut;
  • Koreksi bedah pada anak laki-laki dan perempuan dengan vdn - sebenarnya itu adalah plastik organ genital - metode yang memungkinkan untuk memperbaiki berbagai cacat. Perawatan bedah dilakukan dengan peningkatan klitoris, dan dengan maskulinisasi penuh area genital pada usia empat hingga enam tahun.

Bahkan dengan perkembangan bentuk kerugian VDKN, seorang wanita dapat melahirkan dan melahirkan anak yang sehat, memberikan koreksi hormonal tepat waktu dikombinasikan dengan operasi untuk menghilangkan cacat pada alat kelamin.

Lihat di sini untuk penyebab, gejala dan diagnosis stereotip hyperaldox.

Prakiraan

Seorang anak dengan VDKN diamati oleh beberapa spesialis: seorang ahli endokrinologi, seorang terapis, seorang psikolog. Penting untuk mengurangi risiko krisis pada insufisiensi adrenal: menurut kesaksian, dokter memberikan resep glukokortikosteroid dosis tinggi.

Ketika memilih dosis hormon yang optimal, adalah mungkin untuk mencegah maskulinisasi sosok pada wanita dan perawakan pendek pada pria. Masalah dengan adaptasi psikososial tidak hanya membutuhkan terapi obat, tetapi juga pelatihan dengan seorang psikolog.

Diagnosis yang terlambat memprovokasi ketidakberesan yang serius dalam struktur alat kelamin. Perawatan bedah (bedah plastik genital) mengoreksi defisiensi.

Deteksi disfungsi kongenital dari korteks adrenal membutuhkan perhatian terhadap kesehatan dan perkembangan anak. Diagnosis dini adalah kunci awal terapi tepat waktu untuk koreksi gangguan endokrin, penghapusan tanda-tanda maskulinisasi berlebihan. Dengan perawatan suportif yang tepat, risiko masalah dengan fungsi reproduksi berkurang, hirsutisme dan jerawat yang lebih ringan terjadi.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada anak-anak: etiopathogenesis, klinik, pengobatan

Artikel ini menyoroti prinsip-prinsip regulasi steroidogenesis di kelenjar adrenal dalam kesehatan dan patologi. Data saat ini tentang etiologi, patogenesis, klinik, pengobatan disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada anak-anak diberikan.

Ini berkaitan dengan aturan regulasi steroidogenesis dan lingkungan adrenal. Data modern tentang etiologi, patogenesis, presentasi klinis, pengobatan hiperplasia adrenal kongenital disajikan.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDKN, hiperplasia virilizing kongenital dari korteks adrenal, sindrom adrenogenital) adalah penyakit keturunan, berdasarkan defek enzimatik pada berbagai tahap steroidogenesis, yang menyebabkan defisiensi sintesis kortisol dan / atau aldosteron. Saat ini, informasi telah diperoleh pada cacat genetik penyakit ini, dan metode untuk skrining prenatal dan neonatal untuk defisiensi 21-hidroksilase telah dikembangkan. Diagnosis yang tepat waktu dan perawatan yang tepat berkontribusi pada pembentukan normal perkembangan fisik dan seksual.

Fisiologi adrenal

Kelenjar adrenal terdiri dari dua lapisan anatomi: kortikal dan medula. Jaringan kortikal memiliki tiga zona yang menghasilkan berbagai hormon steroid: glomerular, bundel dan retikuler. Struktur awal biosintesis hormon-hormon ini adalah kolesterol. Ini disintesis di kelenjar adrenal dari asetat dan sebagian berasal dari mikropartikel low-density lipoprotein. Pregnenolone terbentuk dari kolesterol di mitokondria. Di zona yang berbeda, yang terakhir mengalami berbagai transformasi.

Di zona glomerulus, progesteron terbentuk darinya, diikuti oleh sintesis deoxycorticosterone (DOC), senyawa dengan aktivitas mineralokortikoid moderat. Produk utama dari zona glomerulus adalah aldosteron dengan efek mineralokortikoid maksimum. Aldosterone dalam tubulus ginjal menahan natrium dan menghilangkan kalium.

Di zona balok, pregnenolon diubah menjadi 17a-hydroxyprogesterone melalui serangkaian intermediet, yang terakhir diubah menjadi 11-deoxycortisol, prekursor kortisol, oleh aksi enzim 21-hidroksilase.

Di antara produk dari balok dan zona mesh adalah steroid C-19 dengan aktivitas androgenik - dehydroepiandrosterone (DHEA), androstenedione, testosteron. Aktivitas androgenik steroid adrenal terutama karena kemampuan mereka untuk mengkonversi ke testosteron.

Beberapa sistem enzim terlibat dalam proses steroidogenesis. Biosintesis kortisol dan aldosteron membutuhkan 21-hidroksilase dan 11-hidroksilase, yang diekspresikan hanya pada kelenjar adrenal. Enzim lain adalah umum untuk kelenjar adrenal dan gonad [1]. Mengontrol fungsi glukokortikoid kelenjar adrenal, hormon adrenokortikotropik pituitari (ACTH) oleh jenis umpan balik. Sintesis dan sekresi aldosteron tergantung pada sistem renin-angiotensin, tingkat kalium serum dan pada tingkat lebih rendah pada kelenjar pituitari.

Etiopatogenesis

Cacat enzimatik pada CDMA disebabkan oleh mutasi gen. Saat ini, banyak mutasi titik gen yang menentukan satu atau kekurangan enzim lain yang berkorelasi dengan klinik kekurangan glukokard dan mineralokortikoid dan keparahan virilisasi telah diidentifikasi.

Kelenjar adrenal mengeluarkan steroid, satu-satunya substrat di antaranya adalah kolesterol. Di bawah pengaruh 11α-hydroxylase, semua prekursor kortikosteroid terbentuk darinya. Dengan cacat enzim ini, sintesis semua hormon korteks adrenal - glukokortikoid, mineralokortikoid, androgen - terganggu, dan hiperplasia lipoid kelenjar adrenal terbentuk, bentuk penyakit yang sangat langka. Hampir semua pasien meninggal pada anak usia dini.

Kortisol, tempat sintesis yang merupakan korteks adrenal dengan partisipasi enzim 17-hidroksilase, 21-hidroksilase, 3β-hydroxysteroid dehidrogenase (3β-HSD), terbentuk melalui produk antara pertukaran 17a-oxyhydroprogesterone dan 11-deoxycortisol.

Mineralokortikoid berada di bawah kendali 3β-HSD, 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase dan disintesis di zona glomerulus kelenjar adrenal.

Sintesis androgen terjadi di lapisan retikuler korteks adrenal dan pada sebagian besar pasien dengan VDKN tidak menderita.

Dalam banyak kasus, kekurangan enzim 21-hidroksilase terdeteksi, yang terjadi dengan frekuensi 1:14.000 bayi baru lahir, dan di Federasi Rusia 1: 9500. Diagnosis penyakit ini penting dari minggu pertama kehidupan seorang anak. Bentuk lain dari VDCH jarang: cacat STAR, defisiensi 11a-hidroksilase, defisiensi 17α-hidroksilase, 3β-HSD, defisiensi 21-hidroksilase, defisiensi 11-hidroksilase, defisiensi oksidoreduktase [2].

Kekurangan 11β-hydroxylase menyebabkan pelanggaran sintesis kortisol dan menyebabkan produksi berlebihan 11-deoxycorticosterone, yang berkontribusi pada retensi natrium dan air dalam tubuh. Hipertensi arteri dan virilisasi organ genital eksternal adalah pola khas untuk bentuk VDKN ini.

Enzim 3β-HSD terlibat dalam biosintesis mineralokortikoid, glukokortikoid, androgen. Dengan kekurangan enzim ini, gejala dehidrasi dan muntah berkembang lebih awal. Alat kelamin eksternal pada anak perempuan dan anak laki-laki memiliki ciri struktur hermaphroditic karena kekurangan androgen aktif.

Penurunan aktivitas 17-hidroksilase mengarah pada gangguan sintesis kortisol dan hormon seks, yang menyebabkan keterbelakangan genitalia eksternal pada anak laki-laki dan hipogonadisme pada anak perempuan selama periode pubertas.

21-hidroksilase terlibat dalam biosintesis kortisol dan mineralokortikoid. Dengan kekurangan enzim yang moderat, produksi kortisol menurun, yang menyebabkan peningkatan sekresi ACTH. Kegagalan mineralokortikoid sering disertai dengan defisiensi 21-hydroxylase yang parah. Penurunan produksi deoxycorticosterone dan aldosterone merangsang aktivitas renin plasma dan, karenanya, angiotensin II.

Ketika VDCH adalah cacat dalam sistem enzim yang terdaftar yang memberikan sintesis glukokortikoid dalam sistem hipotalamus-hipofisis - adrenal, prinsip umpan balik menyebabkan pelepasan berlebihan adenohypophysis ACTH, yang menyebabkan peningkatan signifikan dalam prekursor kortisol atau aldosteron dengan produksi simultan adrenal androgen yang berlebih.

Selain ACTH, hormon β-melanocyte-stimulating terbentuk di sel basal adenohypophysis, prekursor umum yang proopiomelanocortin. Produksi yang terakhir dirangsang oleh corticoliberin, hormon hipotalamus dan dihambat oleh kortisol.

Gambaran klinis

Dalam praktek dokter, ada tiga bentuk utama penyakit: virilna, kehilangan garam dan kurang sering hipertensi.

Bentuk virilny dari VDCH berkembang dengan defisiensi enzim 21-hidroksilase yang moderat dan berhubungan dengan aksi androgen adrenal, tanpa gejala ketidakcukupan glukur dan mineralokortikoid.

Virilization aktif janin dimulai pada 20-25 minggu kehamilan, ketika aksis hipotalamus-pituitari-adrenal dimulai. Saat lahir, alat kelamin eksternal anak perempuan memiliki struktur heteroseksual: berbagai tingkat hipertrofi klitoris; labia besar yang disambung menyerupai skrotum, yang membentuk pembukaan urogenital umum di dasar klitoris - sinus urogenital. Pada beberapa pasien, androgenisasi pranatal sangat jelas bahwa alat kelamin eksternal sangat mirip dengan laki-laki, dan seringkali anak perempuan diberikan jenis kelamin laki-laki pada saat lahir. Klitoris hipertrofi menyerupai penis normal, pembukaan urogenital lebih sering dibuka dari bagian bawah batang pada berbagai tingkat panjangnya, sehingga menimbulkan diagnosis "hipospadia" [3].

Pembentukan organ genital eksternal pada anak laki-laki terjadi dalam tipe isoseksual - dengan kelahiran seorang anak, sedikit peningkatan pada penis dapat diketahui. Perlu dicatat bahwa pada periode neonatal, sangat sulit untuk mendiagnosa bentuk virus VDKN pada anak laki-laki, karena tidak ada gangguan yang pasti dalam perkembangan organ genital. Namun, pada beberapa pasien pria sejak lahir, peningkatan pada penis, skrotum berkerut, pigmentasi pada jahitan garis tengah penis, kulit skrotum, garis tengah perut, dan puting areola mungkin diperhatikan.

Pada periode pasca-antenatal, sekresi androgen berlebih berlanjut, gejala virilisasi meningkat. Jika mereka tidak membuat diagnosis VDKN secara tepat waktu, pengobatan yang tepat tidak dimulai, maka karena efek anabolik androgen, anak-anak cepat tumbuh di tahun-tahun pertama, otot rangka mereka aktif berkembang, suara kasar muncul, hirsutisme (pertumbuhan rambut laki-laki pada wajah, dada, perut, anggota badan), yaitu tanda-tanda maskulinisasi. Pada anak perempuan, ukuran klitoris meningkat, ketegangannya terlihat. Pada anak laki-laki, pertumbuhan penis dipercepat, ereksi dini muncul.

Pada anak perempuan pada periode pra dan pubertas tidak ada karakteristik seksual sekunder dan menstruasi. Peningkatan sekresi androgen oleh kelenjar adrenalin menurut prinsip umpan balik menghalangi pelepasan gonadotropin dalam adenohipofisis. Pada anak perempuan untuk alasan ini, ovarium berkurang ukurannya, dengan banyak kista, rahim tidak berkembang, dan pada anak laki-laki perkembangan testis dihambat - mereka tetap sebelum pubertas. Pada orang dewasa, pasien yang tidak diobati, oligospermia sering diamati. Pada kedua jenis kelamin, diferensiasi skeletal secara signifikan dipercepat (usia "tulang" berada di depan usia paspor). Pada usia 10–12 tahun, zona epiphyseal pertumbuhan tulang dekat, yang menentukan perawakan pendek terakhir pasien. Proporsi tubuh yang telah mereka langgar: ikat pinggang lebar, panggul sempit, otot yang berkembang dengan baik. Gadis-gadis tidak mengembangkan kelenjar susu [4].

Tingkat keparahan efek androgen dengan defisiensi 21-hidroksilase dikaitkan dengan masing-masing fitur dari metabolisme prekursor androgen dan perbedaan dalam aktivitas reseptor androgen perifer.

Solterary terbentuk karena defisiensi enzim 21-hidroksilase yang lebih nyata. Penyakit ini bermanifestasi dari minggu pertama setelah kelahiran dan merupakan ancaman serius bagi kehidupan anak yang sakit. Secara klinis, bentuk ini ditandai dengan muntah, gangguan tinja, dehidrasi, tekanan darah rendah (BP). Pada anak-anak seperti itu harus memperhatikan penggelapan kulit, setidaknya - selaput lendir. Ada penurunan berat badan yang cepat dari anak, yang dapat digambarkan sebagai krisis addisonic. Manifestasi klinis penyakit dikaitkan dengan penurunan biosintesis aldosteron, yang menyebabkan hilangnya natrium melalui ginjal, usus, dan kelenjar keringat. Gejala-gejala penyakit ini memimpin dan sering mengarah ke diagnosis toksisitas akut usus dan eksicosis, baik infeksi dan enzimatik (defisiensi laktase).

Fitur yang melanggar struktur organ genital eksternal pada anak perempuan dengan cepat mengarahkan pikiran dokter ke kemungkinan VDKN. Pada anak laki-laki, diagnosis menyebabkan kesulitan tertentu. Namun, ini adalah bentuk penyakit yang mengarah untuk pertama kalinya untuk diagnosis yang benar di dalamnya dengan gangguan elektrolit yang tepat dan hasil dari metode pemeriksaan instrumental laboratorium lainnya.

Bentuk hipertensi VDKN ditemukan dalam populasi 10 kali lebih sedikit daripada bentuk sebelumnya, dan disebabkan oleh cacat pada gen yang mengendalikan 11β-hydroxylase. Kekurangan enzim ini menyebabkan pembentukan kortisol yang tidak memadai, yang menstimulasi produksi ACTH. Jumlah steroid yang mendahului peningkatan unit enzimatik: 11-deoxycortisol dan 11-deoxycorticosterone, androgen adrenal. Dalam gambaran klinis penyakit, selain gejala virilisasi, peningkatan tekanan darah karena 11-deoxycorticosterone, yang memiliki aktivitas mineralokortikoid. Ini berkontribusi pada retensi natrium dan cairan tubuh. Dua faktor terakhir menyebabkan peningkatan tekanan darah, yang ditemukan karena kesulitan mengukurnya pada anak-anak muda pada usia 3-4 tahun. Sebagai akibat dari hipertensi jangka panjang, perubahan pada mata, jantung dan ginjal dapat diekspresikan. Ada korelasi antara tingkat virilisasi organ genital eksternal dan hipertensi arteri. Dalam bentuk VDCH ini, tidak ada hiperplasia dari aparatus juxtaglomerular dan tingkat aktivitas renin plasma tidak meningkat [3].

Ketika VDKN pada anak-anak dari kedua jenis kelamin pubertas sejati datang kemudian. Pada anak perempuan, siklus menstruasi yang normal hanya bisa dengan terapi hormon yang seimbang. Tetapi pada anak-anak yang pengobatannya dimulai terlambat, setelah munculnya tulang sesamoid (radiografi tangan), perkembangan seksual dini adalah mungkin. Alasan untuk fenomena ini dijelaskan oleh aktivasi hipotalamus setelah mengurangi pelepasan androgen adrenal sebagai hasil terapi glukokortikoid. Dalam kasus ini, perkiraan pertumbuhan memburuk.

Pada anak perempuan dengan defisiensi 21-hidroksilase pada usia dini, tipe tubuh maskulin yang berlaku, serta ciri-ciri perilaku anak laki-laki - preferensi untuk mainan mekanik, jenis komunikasi yang lebih kaku dengan teman sebaya. Perkembangan intelektual anak-anak semacam itu tidak menderita.

Bayi yang baru lahir dengan struktur biseksual organ genital eksternal harus diperiksa oleh ahli endokrinologi dan ahli urologi. Hal ini diperlukan untuk melakukan palpasi di daerah skrotum split untuk keberadaan testis. Dengan tidak adanya mereka, pemeriksaan ultrasound (ultrasound) dari organ panggul dan kelenjar adrenal ditentukan. Pada pasien dengan seks biologis perempuan, rahim hipoplasia terlihat, kelenjar adrenalin diperbesar dalam ukuran, seragam, dengan kontur yang jelas. Dengan perjalanan penyakit yang panjang, kelenjar adrenal menjadi adenomatous dengan ujung bergerigi.

Diagnostik

Dari hari-hari pertama kehidupan seorang anak, bentuk-bentuk penyakit yang hilang dan berakar garam ditandai dengan tingkat 17-hydroxyprogesterone yang tinggi dalam darah, yang 10-100 kali lebih tinggi daripada tingkat normal (15-20 nmol / l). Dengan mempertimbangkan ritme harian, cukup untuk melakukan penelitian terhadap 17-hydroxyprogesterone satu kali, dalam rentang dari jam 7 hingga 9 pagi, di mana Anda perlu mengambil setetes darah bayi pada kertas saring selama 2-5 hari kehidupan. Skrining neonatal efektif untuk mendiagnosis bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase. Kemungkinan melakukan tes ini dengan air liur anak, serta cairan ketuban pada trimester pertama kehamilan untuk tujuan diagnosis prenatal CDCH, diketahui. Di negara kita, skrining neonatal telah dilakukan sejak tahun 2006. Dengan hasil yang positif, penelitian ini diulang. Dalam kasus yang meragukan, untuk mengkonfirmasi penyakit, pengujian ulang dilakukan menggunakan spektrometri massa tandem dan analisis genetika molekuler [5, 6].

Kriteria diagnostik yang penting adalah definisi testosteron, tetapi di kemudian hari - dari 4–5 bulan kehidupan. Tingkatnya biasanya meningkat 5–10 kali dibandingkan dengan indikator normal (0,17-0,7 nmol / ml).

Membantu dalam diagnosis defisiensi 21-hidroksilase meningkatkan tingkat ACTH, dan pada pasien dengan bentuk kehilangan garam, aktivitas renin plasma juga meningkat. Dalam bentuk hipertensi VDKN, tingkat 11-deoxycortisol dan 11-deoxycorticosterone dalam darah, prekursor langsung dari blok enzim 11β-hydroxylase, meningkat. Dalam diagnosis bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase dan diagnosis diferensial dari bentuk-bentuk langka VDCH, sampel synacthen digunakan untuk menentukan berbagai steroid.

Pada kelahiran seorang anak dengan struktur inter atau heteroseksual dari genitalia eksterna, definisi chromatin dan kariotipe seks harus menjadi metode diagnostik penelitian yang wajib. Deteksi kariotipe 46XX pada anak seperti itu lebih mungkin mengindikasikan adanya defisiensi 21-hidroksilase. Kadang-kadang studi ini diperlukan pada anak laki-laki dengan cryptorchidism perut bilateral dan hypospadias dari uretra, yang juga dapat menyebabkan keraguan dalam penentuan jenis kelamin anak yang benar.

Ciri khas dari bentuk kehilangan garam VDNH dalam penelitian laboratorium adalah peningkatan kadar natrium dan klorin. Mengubah rasio natrium menjadi kalium ke bawah. Hiperkalemia juga dapat dideteksi pada elektrokardiografi. Semua bayi laki-laki yang baru lahir dengan tanda-tanda klinis dehidrasi, dikombinasikan dengan hiperkalemia dan hiponatremia, harus memeriksa kadar 17-hydroxyprogesterone.

Untuk mendiagnosis VDKN dan memperjelas jenis kelamin, penting untuk melakukan USG kelenjar adrenal, uterus, ovarium. Biasanya pada USG, kelenjar adrenal memiliki bentuk segitiga atau bulat, di VDKN, hiperplasia mereka ditentukan, yang juga harus dibedakan dari androsteroma. Untuk tumor adrenal, sampel dengan dexamethasone harus negatif, konsentrasi tinggi DHEA-C tidak berubah pada latar belakang ini. Saat ini juga digunakan computed tomography dari kelenjar adrenal dan genitalia interna.

Pengobatan

Tujuan utama pengobatan adalah terapi penggantian dengan glukokortikoid dalam bentuk viril dan gluco-and mineralocorticoids - dalam kasus bentuk kehilangan garam VDNK. Pemberian hormon-hormon ini menghambat sekresi ACTH yang berlebihan dan mengurangi tingkat steroid, sekresi yang meningkat sebagai akibat dari cacat enzimatik. Dengan penggunaan rutin kortikosteroid, virilisasi alat kelamin menurun, anak-anak tumbuh normal, anak perempuan mengembangkan kelenjar susu di bawah pengaruh hormon ovarium mereka sendiri, siklus menstruasi menjadi. Pada anak laki-laki, selama periode normal, perkembangan seksual yang benar dimulai, spermatogenesis muncul.

Dalam pengobatan bentuk viral VDCH, glukokortikoid digunakan: hidrokortison, prednison, deksametason. Dua obat terakhir memiliki efek yang berkepanjangan, sehingga mereka dapat dengan cepat menyebabkan gejala overdosis. Saat ini, karena munculnya bentuk tablet hidrokortison (Cortef), dianjurkan untuk memulai pengobatan, terutama untuk anak-anak, dengan obat ini. Ia diangkat pada tingkat 10-20 mg / m 2 permukaan tubuh. Pada bayi, kebutuhan harian untuk hidrokortison mungkin lebih tinggi, tetapi penggunaan jangka panjangnya pada dosis maksimum dapat menyebabkan efek samping. Obat ini didistribusikan sepanjang hari secara merata (7.00–15.00–20.00). Prednisolon dan terutama dexamethasone memiliki efek penghambatan yang lebih nyata pada produksi ACTH dari kelenjar pituitari anterior. Obat-obatan ini harus direkomendasikan untuk anak-anak yang lebih tua yang zona pertumbuhannya dekat dengan penutupan. Dosis harian obat-obatan ini dipilih secara individual dan berjumlah 2-4 mg / m2 untuk prednison dan 0,25-0,3 mg / m2 untuk deksametason. Prednisone harus didistribusikan sesuai dengan ritme harian ACTH dalam 2 dosis: pada 6-7 am 1 / 2–1 / 3 dosis dan 2/3 atau 1/2 di malam hari sebelum tidur. Dexamethasone, mengingat aktivitas biologis jangka panjangnya (36 jam), diambil satu kali di malam hari. Perawatan dengan glukokortikoid harus dilakukan setiap hari dan seumur hidup [7].

Kriteria kompensasi untuk bentuk viril dari penyakit ini adalah normalisasi pertumbuhan dan perkembangan seksual, pematangan skeletal, tidak ada tanda-tanda perkembangan virilisasi dan krisis insufisiensi adrenal akut, penurunan 17a-hidroprogesteron dan testosteron dalam darah. Ketika penyakit kambuhan terjadi pada pasien, perlu untuk meningkatkan dosis glukokortikoid sebesar 1,5-2 kali.

Anak-anak dengan bentuk kehilangan garam VDKN harus diberikan mineralokortikoid. Fludrocortisone secara luas digunakan dalam praktek, dengan tablet yang mengandung 0,1 mg obat. Dosis harian 0,05-0,3 mg dan dibagi menjadi 2-3 dosis: di pagi hari, sebelum makan siang, kadang-kadang sebelum tidur. Perawatan harus dimulai dengan dosis yang lebih kecil - 1 / 4-1 / 2 tablet. Di masa depan, di bawah kendali kondisi umum pasien dan tingkat elektrolit darah, serta data elektrokardiografi (EKG), dosis dikoreksi. Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, kebutuhan mineralokortikoid lebih tinggi dan pada beberapa anak bisa 0,3 mg per hari. Dengan makanan dianjurkan untuk tambahan mengambil garam meja (1-4 g). Kecukupan dosis yang diterapkan dapat dinilai oleh tingkat aktivitas renin, yang menurun dengan dosis berlebih dan meningkat dengan ketidakcukupan.

Kriteria untuk pengobatan yang benar dari bentuk penghasil kerugian VDKN adalah hilangnya dehidrasi, mual, muntah, normalisasi tekanan darah, kandungan natrium dan kalium dalam serum darah. Perhatian harus diberikan pada kebutuhan akan perawatan yang paling memadai untuk pasien-pasien ini. Harus diingat bahwa istirahat dalam pengobatan pasti mengarah pada kekambuhan penyakit, dan dosis besar glukokortikoid menyebabkan peningkatan yang cepat dalam berat badan, hipertensi, stretch mark pada kulit, matronisme, osteoporosis, penurunan kekebalan tubuh, pembentukan bisul di lambung dan usus, dan peningkatan kadar gula darah. Dalam hal ini, perlu secara sistematis mengontrol dosis obat sesuai dengan 17NOP, serta tingkat aktivitas renin plasma. Kandungan 17ONP dalam serum dapat melebihi nilai normal tidak lebih dari 2 kali.

Dalam kasus penyakit kambuhan yang terjadi pada pasien VDKN yang menderita demam, muntah, serta intervensi bedah, perlu untuk meningkatkan dosis glukokortikoid sebanyak 2-3 kali. Dalam beberapa kasus, penting untuk memindahkan pasien ke pemberian parenteral hidrokortison dalam dosis 100 mg / m2, mendistribusikan dosis dalam 4 dosis.

Komplikasi parah dari bentuk kehilangan garam VCDK adalah krisis insufisiensi adrenal akut, yang dimanifestasikan oleh pucat kulit, acrocyanosis, ekstremitas dingin, keringat berlebih, hipotermia, mual, muntah, dan tinja cair. Pada anak kecil, gejala ekssikosis meningkat dengan cepat - retraksi ubun-ubun besar, fitur runcing, kulit kering, turgor jaringan berkurang, tekanan darah menurun, takikardia. Tingkat kalium meningkat dalam darah dan kandungan natrium menurun, rasio natrium terhadap kalium berubah, itu menurun menjadi 20 dan di bawah (norma 30). Hiperkalemia dapat menyebabkan blok jantung dan kemudian menghentikannya. Semua ini memerlukan bantuan medis yang mendesak bagi pasien. Untuk menghapus dari krisis, tidak hanya terapi penggantian hormon yang diperlukan, tetapi juga perjuangan melawan dehidrasi. Untuk tujuan ini, tetes infus garam dan larutan glukosa 5% digunakan pada tingkat 100-150 ml per kg berat badan per hari dan injeksi intravena hidrokortison 10-30 mg per kg berat badan per hari atau prednison 10-15 mg per kg berat badan, didistribusikan lebih dari 4-6 dosis, serta DOXA tidak kurang dari 2-3 mg selama hari pertama.

Perlu dicatat bahwa penggunaan prednisolon, yang memiliki sedikit efek pada retensi cairan, bukan hidrokortison, mengarah ke kompensasi yang lebih lambat dari proses metabolisme selama krisis addisonic. Selain itu, penggunaan obat-obatan seperti dexamethasone atau methylprednisolone, dalam situasi ini tidak praktis karena mereka hanya memiliki aktivitas glukokortikoid yang berbeda dengan hidrokortison.

Pada hari-hari berikutnya, terapi infus berlanjut dengan penurunan glukokortikoid dan mineralokortikoid secara bertahap. Setelah memperbaiki kondisi, perawatan oral dengan hidrokortison adalah 12,5–25–50 mg setiap 6 jam. Alih-alih DOXA dengan peningkatan yang stabil dalam 3-5 hari, pengobatan dengan fludrocortisone diresepkan, yang memiliki properti mineralokortikoid diucapkan (5-10 kali lebih dari doxa) dan efek glukokortikoid moderat. Perawatan harus dimulai dengan dosis yang lebih kecil - 1/4 atau 1/2 tablet sekali di pagi hari. Di masa depan, di bawah kendali kondisi umum pasien dan tingkat elektrolit darah, serta data EKG, dosis fludrocortisone dinaikkan menjadi 1, dan kadang hingga 2 tablet per hari, dan dosis hidrokortison atau prednisolon dapat dikurangi.

Dalam penunjukan mineralokortikoid perlu untuk memantau gejala kemungkinan overdosis obat: munculnya edema, peningkatan tekanan darah, paresthesia, kelumpuhan, peningkatan natrium dalam darah. Dalam kasus ini, itu cukup untuk mengurangi dosis obat atau untuk sementara membatalkannya, untuk menghentikan pemberian garam meja. Kalium klorida harus diberikan dalam larutan atau dalam bentuk bubuk. Pada hipokalemia berat, injeksi infus intravena 4% kalium klorida 10-15 ml dalam 250 ml larutan glukosa 5% diindikasikan.

Dengan tidak adanya normalisasi muntah dan tinja, rejimen pengobatan disempurnakan. Sebagaimana telah disebutkan, hipertensi bentuk VDKN pada anak-anak sangat jarang. Dalam pengobatan bentuk ini, bersama dengan glukokortikoid, obat antihipertensi diresepkan. Penggunaan obat antihipertensi saja tidak efektif.

Perawatan bedah untuk AECD digunakan pada pasien dengan jenis kelamin wanita dan gonad untuk menghilangkan gangguan virus pada genitalia eksterna dan hanya dilakukan di klinik khusus. Pembedahan plastik korektif pada latar belakang terapi hormon yang adekuat dilakukan satu tahun setelah dimulainya perawatan: pada tahap pertama, prosedur dilakukan, dan pada tahap kedua, sinus urogenital dibuka (intikoplasti) lebih dekat ke periode pubertas. Bahkan dengan virilisasi yang jelas pada alat kelamin eksternal, tidak ada pertanyaan tentang pembentukan vagina buatan, karena berkembang ke ukuran normal di bawah pengaruh pengobatan sistematis dengan obat glukokortikoid. Perawatan bedah didiktekan tidak hanya oleh kebutuhan kosmetik. Struktur heteroseksual alat kelamin eksternal dapat menyebabkan pembentukan patologis kepribadian dan bahkan bunuh diri. Pembedahan korektif ditujukan untuk mewujudkan kemungkinan kehidupan seks normal dan melakukan fungsi kesuburan [5].

Pilihan jenis kelamin pada pasien VDKN adalah masalah yang sangat penting yang dapat diselesaikan dengan tepat dengan pengenalan dini penyakit - pada minggu pertama kehidupan. Namun, sayangnya, seringkali dengan virilisasi berat organ genital eksternal, anak perempuan terdaftar sebagai anak laki-laki sejak lahir dan menerima pendidikan yang sesuai. Ketika VDKN pada orang-orang dengan kelamin perempuan dan gonad, satu-satunya keputusan bijaksana adalah memilih perempuan tidak hanya dalam 2 tahun pertama kehidupan, tetapi pada setiap usia di mana seks biologis perempuan ditentukan dengan benar untuk pertama kalinya.

Namun, pembalikan jenis kelamin adalah masalah yang sangat sulit bagi pasien, terutama pada periode pra dan remaja. Perlu, mengingat usia pasien, untuk mengetahui sikap psikososial dan psikoseksualnya. Kadang-kadang, persiapan psikologis jangka panjang dan bertahap diperlukan, dan setelah perubahan dalam seks sipil, adaptasi jangka panjang. Seringkali keluarga pasien harus mengubah tempat tinggal mereka untuk trauma psikologis kurang anak dan seluruh keluarga. Pasien yang ingin mempertahankan jenis kelamin laki-laki yang keliru ditugaskan kepada mereka ditakdirkan untuk infertilitas, dengan ketidakmungkinan hidup penuh karena cacat perkembangan dari "penis", dengan kebutuhan untuk menggunakan androgen dengan latar belakang terapi glukokortikoid. Selain itu, perlu untuk melakukan operasi - pengangkatan organ genital internal (rahim dan pelengkapnya), yang dapat mengarah pada pengembangan sindrom pasca-attrisi. Penulis domestik menganggapnya sebagai kesalahan medis untuk mempertahankan pasien laki-laki dengan seks perempuan dan kelamin gonad. Dalam beberapa kasus, pelestarian laki-laki adalah konsekuensi dari persiapan psikologis pasien yang tidak memadai, yang harus dilakukan oleh seorang ahli urologi, ginekolog, psikoterapis, seksolog (tergantung pada usia pasien).

Pada saat yang sama, dengan pendekatan yang tepat untuk perubahan jenis kelamin dan memulai pengobatan dengan glukokortikoid, feminisasi dengan cepat terjadi - perkembangan kelenjar susu, penampilan menstruasi dan kemungkinan melakukan fungsi reproduksi di masa depan menjadi nyata. Harus ditekankan bahwa perubahan jenis kelamin sipil harus tunduk pada semua aturan hukum.

Dengan pengobatan tepat waktu dan cukup diberikan, terutama dari bentuk viral QDCN, prognosis untuk kehidupan dan pekerjaan bisa sangat menguntungkan.

Perhatian khusus harus diberikan pada bentuk penyakit yang kehilangan garam, yang memberikan eksaserbasi berat pada anak setelah kepatuhan terhadap penyakit yang terjadi bersamaan, kondisi stres, atau perawatan yang tidak teratur.

Pasien VDKN harus berada di apotik di endokrinologis, karena mereka membutuhkan penggunaan obat-obatan hormonal seumur hidup. Tergantung pada usia dan kecukupan terapi, anak-anak diperiksa oleh endokrinologi setidaknya 2 kali setahun (lebih sering menurut indikasi); setidaknya dua kali selama setahun mereka harus memantau indikator 17ONP.

Sastra

  1. Balabolkin M. I., Klebanova E. M., Kreminskaya V. M. Diagnosis dan pengobatan penyakit endokrin. Hand-in. M: Medicine, 2002. 752 hal.
  2. Panduan untuk endokrinologi pediatrik / Ed. C. G. D. Brooke, R. Lind, S. Brown / Trans. dari bahasa inggris oleh ed. V.A. Peterkova. M: GEOTAR-Media, 2009. 352 hal.
  3. Peterkova V. A., Semecheva T. V., Kuznetsova E. S., Kareva M. A., Yarovaya I. S. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada anak-anak. M., 2003. 45 hal.
  4. Dedov I., I. Semecheva, TV, V. Peterkova Perkembangan seksual anak-anak: Norma dan patologi. M., 2002. 232 hal.
  5. Panduan klinis federal pada manajemen pasien dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada anak-anak dari 01 Januari 2013, M. 14 p.
  6. Bhavani N. Hipertensi endokrin anak-anak // Indian J Endocrinol Metab. Oktober 2011; 15 (Suppl4): S361 - S366.
  7. Dedov I. I., Peterkova V. A. pedoman klinis Federal (protokol) untuk pengelolaan anak-anak dengan penyakit endokrin. M.: Praktika, 2014. 442 hal.

V.V. Smirnov, MD, Profesor

GBOU VPO RNIMU mereka. N.I. Pirogov Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Artikel Lain Tentang Tiroid

Masa puber adalah proses perubahan dalam tubuh seorang remaja, sebagai akibatnya dia menjadi dewasa dan memperoleh kemampuan untuk melanjutkan perlombaan.

Aldosteronisme hiper primer (PHA, sindrom Conn) adalah konsep kolektif yang mencakup kondisi patologis yang mirip dalam fitur klinis dan biokimia, berbeda dalam patogenesis.

Rahasianya adalah hormon peptida yang diproduksi oleh S-sel dari selaput lendir usus kecil dan terlibat dalam pengaturan aktivitas sekresi pankreas.KontenSecretin terdiri dari 27 residu asam amino yang terletak pada urutan berikut: