Utama / Hipoplasia

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN)

Halo! Saya berumur 24 tahun. Sekarang saya sedang diperiksa oleh seorang ginekolog untuk infertilitas. Menyerahkan banyak analisis. Hari ini saya didiagnosis dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Benarkah penyakit ini mungkin pertama kali terjadi pada orang dewasa? Apakah ini sedang dirawat? Bisakah saya punya anak?

Arina, 24 tahun

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal adalah penyakit genetik yang cukup langka yang memiliki beberapa bentuk klinis. Dasar patologi adalah cacat dalam sistem enzim yang bertanggung jawab untuk sintesis kortikosteroid.

Pada korteks adrenal secara normal, sejumlah reaksi kimia yang berurutan terjadi. Di bawah aksi enzim, zat asli diubah menjadi steroid adrenal (mineralcorticoids, glukokortikoid, androgen). Jika sintesis hormon terganggu, maka keseimbangan antara ketiga kelompok ini hilang. Konsentrasi glukokortikosteroid dan / atau mineralokortikoid biasanya menurun, dan androgen menjadi terlalu banyak. Urutan normal transformasi kimia terganggu karena kurangnya enzim.

VDKN dikaitkan dengan kerugian:

  • 11-β-hidroksilase;
  • 21-hidroksilase;
  • 3-β-dehidrogenase;
  • 17-α-hidroksilase;
  • 18-hidroksilase;
  • pregnenolone synthetase, dll.

Klasifikasi Disfungsi Kortikal Kongenital

Cacat sistem enzim ditransmisikan melalui gen resesif. Dalam beberapa kasus, penyakit ini terjadi sebagai akibat mutasi sporadis (untuk pertama kalinya dalam keluarga). Bentuk disfungsi kongenital yang paling umum dari korteks adrenal adalah defisiensi 21-hidroksilase (hampir 90% dari semua pasien). Di dunia dalam hal skrining neonatal, patologi ini terjadi dengan frekuensi 1 kasus per 14 ribu bayi baru lahir.

Perubahan biosintesis normal steroid adrenal dengan disfungsi kongenital korteks dicatat pada tahap perkembangan intrauterin. Pola patologi bergantung pada defek spesifik enzim.

Ada 4 bentuk utama:

  • sederhana (virilizing);
  • lossy;
  • hipertensi;
  • non-klasik.

Sederhana, kehilangan garam, bentuk hipertensi klasik. Varian disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini cukup parah. Seorang gadis yang baru lahir dengan salah satu bentuk di atas memiliki struktur yang tidak teratur dari organ genital eksternal (struktur biseksual). Pada anak laki-laki, alat kelamin dikembangkan sesuai dengan norma.

Bentuk kehilangan garam juga dimanifestasikan oleh kekurangan mineralokortikoid (dehidrasi, kehilangan elektrolit). Bentuk hipertonik dimanifestasikan oleh peningkatan konsentrasi natrium dalam tubuh, retensi cairan dan tekanan tinggi.

Disfungsi kongenital non-klasik dari korteks adrenal adalah bentuk ringan dari penyakit. Ini jauh lebih umum di dunia (0,01-0,3%). Dalam hal ini, semua gejala patologi ringan. Kadang-kadang disfungsi kongenital non-klasik dari korteks pertama kali ditemukan pada masa dewasa. Biasanya, cacat enzim terdeteksi pada wanita yang mencari pengobatan untuk infertilitas, jerawat atau hirsutisme.

Bentuk non-klasik VDKN dan kehamilan

Pada 40% wanita dengan bentuk-bentuk non-klasik dari penyakit polikistik ovarium ditemukan. Transformasi seperti itu mencegah pembentukan siklus ovulasi yang normal. Polikistik mengurangi kemungkinan kehamilan.

Apakah pengobatan diperlukan tergantung pada kesejahteraan dan hasil pemeriksaan. Kebanyakan pasien dengan bentuk penyakit ini tidak membutuhkan terapi hormon. Namun, jika pengobatan masih diperlukan, maka dosis steroid minimal diresepkan, yang menekan sintesis androgen berlebihan. Untuk pertama kalinya, pengobatan dapat dipilih tepat pada saat perencanaan kehamilan.

Dalam bentuk non-klasik, prognosis untuk pengobatan infertilitas menguntungkan.

Apakah disfungsi kongenital pada kulit anak bergantung pada gen suami. Dianjurkan untuk menjalani konsultasi awal dengan ahli genetika.

  • 25% - jika kedua orang tua adalah pembawa gen yang rusak;
  • 50% - jika ibu sakit, dan ayah adalah pengantar.

Jika ibu sakit dan ayah sehat, maka semua anak akan menjadi pembawa gen yang rusak.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal: bentuk penyakit, penyebab, pengobatan dan prognosis

Adrenogenital syndrome adalah sekelompok enzimatik turun-temurun yang berkembang di latar belakang masalah dengan sintesis kortikosteroid. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN) berdampak buruk pada tubuh.

Ketika anak tumbuh dan berkembang, gambaran klinis menjadi lebih jelas, masalah dengan adaptasi psikososial muncul. Alasannya, tanda-tanda karakteristik penyakit keturunan, diagnosis dan metode terapi dijelaskan dalam artikel.

Formulir VDKN

Adrenogenital syndrome - patologi yang terjadi ketika sintesis kortikosteroid salah.

Dalam kebanyakan kasus (hingga 90%), gejala negatif berkembang dengan latar belakang produksi 21-hidroksilase yang tidak mencukupi.

Glomeruli dari korteks adrenal mengandung konsentrasi enzim yang tinggi.

Tanpa produksi substansi yang cukup penting, sintesis hormon yang optimal tidak mungkin: kortisol, aldosteron.

Gangguan genetik resesif autosom memicu perubahan bentuk dan ukuran organ genital eksternal pada anak laki-laki dan perempuan.

Tanpa terapi pemeliharaan, perawatan yang tepat, gangguan reproduksi berkembang.

Proses negatif dimulai dengan periode awal perkembangan janin, perubahan patologis berlangsung setelah lahir.

Baca tentang infark kelenjar pituitari atau apa yang disebut Shihan Syndrome, lihat tautannya.

Tentang hiperbalanced primer atau tentang apa yang disebut Sindpo Rom lihat di sini.

Bentuk Solter vdn

Tanda-tanda klinis terhadap kurangnya kortisol dan aldosteron pada bayi baru lahir:

  • dehidrasi;
  • meningkatkan adinamia;
  • mengisap payudara lamban;
  • pigmentasi berlebihan;
  • muntah;
  • perkembangan asidosis metabolik;
  • tingkat elektrolit terganggu.

Gejala dengan kelebihan androgen:

  • pseudo-hermafroditisme betina terbentuk pada janin pada minggu-minggu pertama selama perkembangan kehamilan. Maskulinisasi alat kelamin memiliki berbagai tingkat: dari sedang hingga jelas. Organ genital internal dengan sindrom adrenogenital tidak menderita;
  • Tanda-tanda utama hilangnya bentuk VDKN pada anak laki-laki - hiperpigmentasi permukaan skrotum, penis membesar. Zona pertumbuhan tulang pada anak-anak ditutup sebelum norma, pria dewasa memiliki pertumbuhan di bawah rata-rata;
  • efek negatif kelebihan androgen pada anak perempuan - amenore primer (tidak adanya menstruasi) dengan fungsi sistem pituitari-ovarium yang buruk.

Bentuk non-klasik

Pada masa kanak-kanak, dokter telah mencatat tidak adanya tanda-tanda insufisiensi adrenal dan cacat pada genitalia eksterna.

Manifestasi klinis bergantung pada banyak faktor, tingkat lesi sangat bervariasi.

Kurangnya gejala karakteristik membuatnya sulit untuk mendiagnosis bentuk postpubbertal VDKN.

Mayoritas wanita belajar tentang kelainan genetik yang serius selama pemeriksaan pada latar belakang oligomenorrhea, hirsutisme, infertilitas, bentuk-bentuk jerawat yang parah.

Bentuk viral sederhana dari vdc

  • sindrom loss tidak berkembang;
  • dokter mendeteksi kegagalan moderat 21-hidroksilase;
  • tubuh memproduksi androgen dalam jumlah berlebih. Pada pria dan wanita, ada tanda-tanda yang menyerupai manifestasi maskulinisasi dalam bentuk patologi genetik yang kehilangan garam.

Alasan

Perubahan negatif berkembang menjadi pelanggaran sintesis hormon adrenal.

Adrenogenital syndrome adalah hasil dari produksi 21-hidroksilase dan enzim lain yang tidak mencukupi.

Disfungsi korteks adrenal

Defisiensi GCS, kelebihan androgen - penyebab gangguan endokrin.

Sintesis kortikosteroid di atas atau di bawah normal memprovokasi munculnya tanda-tanda maskulinisasi, masalah dengan kemampuan untuk hamil dan melahirkan anak.

Gejala

Manifestasi VDKN bergantung pada bentuk penyakit.

Dalam bentuk jin tunggal dan soliter, gejala negatif terlihat dari usia dini, maskulinisasi berlebihan dicatat pada anak laki-laki dan perempuan.

Ciri khas bentuk patologi non-klasik adalah tidak adanya perubahan dalam struktur organ genital, tubuh mensintesis jumlah kortikosteroid yang tidak mencukupi.

Hasil dari defisiensi hormon adalah ovarium polikistik, manifestasi moderat hirsutisme, gangguan fungsi reproduksi.

Dengan defisiensi hipertensi arteri 11-hidroksilase berkembang dengan latar belakang akumulasi deoxycorticosterone, tanda-tanda maskulinisasi dan virilisasi muncul.

Diagnosis dan pengobatan vdn

Ketika struktur abnormal alat kelamin terdeteksi pada bayi baru lahir, dokter melakukan tes laboratorium untuk menentukan kromatin seks. Penting untuk mempelajari kariotipe.

Marker VDKN - 17-OH-progesteron. Dengan sindrom adrenogenital, kadar hormon melebihi norma beberapa kali. Studi ini memberikan informasi yang tinggi pada hari kedua atau kelima dari kehidupan seorang anak.

Analisis sering menunjukkan kadar natrium, kalium, dan klorin yang rendah.

Hilangnya garam merusak keseimbangan air-elektrolit, memicu kelemahan otot, gangguan otot jantung, kejang, peningkatan tekanan.

Penting untuk membedakan VDCN dengan hermafroditisme pria sejati dan palsu. Untuk tujuan ini, karyotyping dan klarifikasi yang ditentukan dari jumlah 17-OH-progesteron dalam darah. Jika hiperkalemia juga hadir, maka dokter mencurigai perkembangan stenosis pilorus.

Terapi VDCN

Cacat dalam produksi enzim adalah patologi keturunan, tidak mungkin untuk mempengaruhi proses. Untuk alasan ini, seluruh kehidupan membutuhkan terapi yang bertujuan untuk mempertahankan norma hormon dalam kasus gangguan fungsi kelenjar adrenal.

  • dengan bentuk viral dan garam yang sederhana dari patologi keturunan, hidrokortison atau prednisolon diresepkan setiap hari. Tarif harian rusak dengan cara tertentu: sepertiga di pagi hari, dua pertiga dari dosis sebelum tidur. Regimen optimal pil memungkinkan Anda untuk menekan ACTH secara maksimal;
  • Mineralocorticoid Fludrocortisone - obat yang efektif untuk pengobatan insufisiensi adrenal. Komposisi ini diresepkan dalam bentuk patologi bawaan yang kehilangan garam;
  • dalam bentuk non-klasik, endocrinologist merekomendasikan terapi untuk menyingkirkan jerawat dan peningkatan rambut tubuh: mengambil antiandrogen sebagai bagian dari kontrasepsi oral. Dalam kasus kegagalan siklus menstruasi, gangguan fungsi reproduksi, koreksi hormonal diperlukan. Untuk mengurangi tingkat ACTH, kortikosteroid diresepkan: Prednisone atau Dexamethasone. Perawatan pasien pria dengan bentuk klasik patologi genetik tidak dilakukan;
  • dengan hirsutisme (hairiness berlebihan), pencukuran dilakukan menggunakan metode modern, tergantung pada zona pertumbuhan rambut;
  • Koreksi bedah pada anak laki-laki dan perempuan dengan vdn - sebenarnya itu adalah plastik organ genital - metode yang memungkinkan untuk memperbaiki berbagai cacat. Perawatan bedah dilakukan dengan peningkatan klitoris, dan dengan maskulinisasi penuh area genital pada usia empat hingga enam tahun.

Bahkan dengan perkembangan bentuk kerugian VDKN, seorang wanita dapat melahirkan dan melahirkan anak yang sehat, memberikan koreksi hormonal tepat waktu dikombinasikan dengan operasi untuk menghilangkan cacat pada alat kelamin.

Lihat di sini untuk penyebab, gejala dan diagnosis stereotip hyperaldox.

Prakiraan

Seorang anak dengan VDKN diamati oleh beberapa spesialis: seorang ahli endokrinologi, seorang terapis, seorang psikolog. Penting untuk mengurangi risiko krisis pada insufisiensi adrenal: menurut kesaksian, dokter memberikan resep glukokortikosteroid dosis tinggi.

Ketika memilih dosis hormon yang optimal, adalah mungkin untuk mencegah maskulinisasi sosok pada wanita dan perawakan pendek pada pria. Masalah dengan adaptasi psikososial tidak hanya membutuhkan terapi obat, tetapi juga pelatihan dengan seorang psikolog.

Diagnosis yang terlambat memprovokasi ketidakberesan yang serius dalam struktur alat kelamin. Perawatan bedah (bedah plastik genital) mengoreksi defisiensi.

Deteksi disfungsi kongenital dari korteks adrenal membutuhkan perhatian terhadap kesehatan dan perkembangan anak. Diagnosis dini adalah kunci awal terapi tepat waktu untuk koreksi gangguan endokrin, penghapusan tanda-tanda maskulinisasi berlebihan. Dengan perawatan suportif yang tepat, risiko masalah dengan fungsi reproduksi berkurang, hirsutisme dan jerawat yang lebih ringan terjadi.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal adalah seluruh kelompok penyakit keturunan yang disebabkan oleh adanya defek dalam senyawa protein transportasi yang terlibat dalam produksi hormon kortisol di korteks adrenal. Hormon yang disekresikan oleh kelenjar adrenal terlibat dalam mengatur pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Jika tidak, patologi ini disebut sebagai sindrom adrenogenital atau hiperplasia dari korteks adrenal. Penyakit pada kelompok ini berhubungan dengan mekanisme perkembangan umum yang terkait dengan penurunan sintesis kortisol, yang mengarah pada peningkatan sekresi hormon adrenocorticotropic, sebagai akibat dari penebalan korteks adrenal yang berkembang.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal adalah patologi keturunan, dan kejadian penyakit pada anak laki-laki dan perempuan adalah sama. Ada enam varian klinis disfungsi kongenital dari korteks adrenal, yang sebagian besar tidak sesuai dengan kehidupan, yang menjelaskan tingginya tingkat kematian bayi baru lahir dengan patologi ini.

Menurut statistik medis, sebagian besar kasus (sekitar 90%) hiperplasia adrenal kongenital disebabkan oleh defek protein 21-hidroksilase. Prevalensi bentuk penyakit ini berkorelasi dengan kebangsaan. Sebagai contoh, dalam ras kulit putih, penyakit ini terjadi pada satu bayi per 14.000 bayi baru lahir, dan di antara orang Eskimo, 1 kasus per 280 bayi.

Hari ini, masalah mendiagnosis patologi ini di sebagian besar negara-negara maju di dunia dipecahkan dengan melakukan skrining neonatal untuk defisiensi protein 21-hidroksilase, yang didasarkan pada penentuan tingkat 17-hydroxyprogesterone dalam darah yang diambil dari tumit bayi yang baru lahir. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan deteksi dini kemungkinan disfungsi kongenital korteks adrenal, yang memungkinkan Anda memulai terapi penggantian hormon sebelum gejala insufisiensi adrenal.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko mengembangkan disfungsi kongenital korteks adrenal termasuk kehadiran patologi ini pada salah satu orang tua, atau jika orang tua membawa gen yang menyebabkan defek pada protein transpor yang diperlukan untuk sintesis kortisol oleh korteks adrenal. Jika kedua orang tua memiliki gen seperti itu, dalam seperempat kasus ada risiko patologi pada anak.

Mekanisme perkembangan disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Hasil dari pelanggaran genetik protein transportasi adalah penurunan produksi kortisol dan aldosteron di korteks adrenal, yang menyebabkan insufisiensi adrenal, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan produksi hormon adrenocorticotropic oleh kelenjar pituitari yang mengatur kelenjar adrenal. Hipersekresi hormon adrenocorticotropic berkontribusi terhadap perkembangan hiperplasia adrenal dan meningkatkan produksi hormon seks pria - androgen. Peningkatan konsentrasi androgen mengarah ke hiperandrogenisme, dimanifestasikan secara klinis dalam perubahan organ genital dan pertumbuhan rambut berlebihan pada wajah dan tubuh.

Gejala disfungsi adrenal kongenital

Gambaran klinis disfungsi kongenital dari korteks adrenal yang disebabkan oleh defek enzim 21-hidroksilase tergantung pada tingkat keparahannya dan memanifestasikan dirinya dalam tiga bentuk:

- bentuk viril sederhana;

Bentuk hilangnya garam dari disfungsi korteks adrenal kongenital adalah yang paling umum (terjadi pada tiga dari empat kasus), dan berkembang sebagai akibat dari blokade lengkap protein 21-hidroksilase, yang mengganggu produksi glukokortikoid dan mineralokortikoid, termasuk kortisol dan aldosteron. Mulai kembali pada periode prenatal, disfungsi kongenital korteks adrenal muncul segera setelah lahir dengan gejala insufisiensi adrenal dan kelebihan androgen.

Gadis-gadis yang baru lahir menderita hermafroditisme perempuan, yang dimanifestasikan oleh pembentukan organ genital mereka dari jenis laki-laki, yaitu, peningkatan klitoris, keserupaan dengan penis dan persatuan labia seperti skrotum. Pada saat yang sama, organ genital internal tidak mengubah bentuk anatomi mereka. Namun, karena kelebihan androgen, dengan tidak adanya tindakan terapeutik, anak perempuan tidak akan mengalami menstruasi.

Pada anak laki-laki yang baru lahir, disfungsi kongenital dari korteks adrenal memanifestasikan dirinya dalam bentuk peningkatan ukuran penis dan peningkatan pigmentasi skrotum, sebagai akibat yang warnanya menjadi gelap. Jika Anda tidak melakukan koreksi tepat waktu hiperandrogenisme, penyakit ini rentan terhadap perkembangan cepat, yang mengarah ke penutupan cepat dari zona pertumbuhan tulang, dengan hasil bahwa anak-anak tetap kerdil. Selain itu, anak laki-laki berusia 2-3 tahun memiliki suara kasar awal, perkembangan otot dan pertumbuhan rambut yang berlebihan di zona inguinal.

Berkurangnya konsentrasi kortisol dan aldosteron pada disfungsi kongenital korteks adrenal menyebabkan insufisiensi adrenal, yang dimanifestasikan secara klinis dalam bentuk hisapan lamban, muntah, dehidrasi, penurunan aktivitas dan penggelapan kulit.

Bentuk viril sederhana dari disfungsi kongenital dari korteks adrenal berkembang dengan pengawetan parsial dari aktivitas enzimatik 21-hidroksilase, oleh karena itu gejala insufisiensi adrenal tidak diamati, dan transformasi organ genital mirip dengan yang dalam bentuk soliter.

Bentuk pascapubertas disfungsi kongenital dari korteks adrenal berkembang dengan sedikit cacat pada enzim 21-hidroksilase, yang menyebabkan penurunan kadar kortisol dan aldosteron yang moderat dan sedikit peningkatan konsentrasi hormon adrenokortikotropik. Inilah alasan untuk fakta bahwa bayi tidak menunjukkan gejala insufisiensi adrenal dan pelanggaran struktur organ genital eksternal. Penyakit ini dapat dideteksi oleh pengobatan pasien dengan masalah infertilitas atau disfungsi menstruasi, serta dengan pertumbuhan rambut laki-laki yang berlebihan. Dalam beberapa kasus, cacat genetik enzim sangat tidak signifikan sehingga mungkin tidak bermanifestasi secara klinis dalam perjalanan seumur hidup.

Diagnosis Disfungsi Kortikal Adrenal Kongenital

Seiring dengan analisis data anamnestic, memungkinkan untuk mengungkapkan adanya patologi serupa dalam riwayat keluarga, pemeriksaan obyektif, kriteria utama untuk diagnosis adalah data dari studi laboratorium. Menentukan tingkat 17-hydroxyprogesterone (prekursor kortisol) dan tingkat androgen adalah salah satu kriteria diagnostik utama untuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal yang disebabkan oleh cacat pada enzim 21-hidroksilase.

Kekurangan hormon kelenjar adrenal - aldosterone - dapat dideteksi dengan mengukur tingkat aktivitas renin dalam plasma darah, peningkatan yang merupakan karakteristik dari bentuk patologi yang kehilangan garam. Selain itu, tingkat hormon adrenocorticotropic dalam darah diperiksa, indeks tinggi yang dikombinasikan dengan data laboratorium lainnya akan mengkonfirmasi adanya disfungsi kongenital korteks adrenal. Metode diagnosis modern juga melibatkan analisis genetik untuk mengidentifikasi gen yang merusak enzim transportasi.

Penyaringan neonatal, dilakukan pada 4-5 hari setelah kelahiran seorang anak dan melibatkan studi 17-hydroxyprogesterone dalam darah tumit bayi, memungkinkan untuk mendeteksi disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada periode paling awal.

Pengobatan disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Berdasarkan alasan untuk pengembangan patologi dan kurangnya pengaruh di atasnya, langkah-langkah terapeutik terdiri dari memegang terapi penggantian hormon pasien sepanjang hidupnya, dengan asumsi kompensasi untuk kekurangan kortisol dan penekanan produksi androgen di korteks adrenal. Dosis glukokortikoid dipilih secara individual, berdasarkan usia dan luas tubuh pasien (rata-rata dosis pemeliharaan harian adalah 10-15 mg / sq. M permukaan tubuh). Prednisolon dan deksametason, yang memiliki efek berkepanjangan, lebih menguntungkan untuk digunakan oleh pasien dewasa, karena mereka menyebabkan efek retardasi pertumbuhan yang tidak diinginkan untuk tubuh anak. Untuk anak-anak, penggunaan hidrokortison glukokortikoid alami dalam tablet Cortef dianggap optimal.

Jika aktivitas renin dalam plasma darah meningkat, yang menunjukkan penurunan tingkat aldosteron, penunjukan mineralokortikoid diperlukan. Penggunaan paling umum dari fludrocortisone, dosis yang harus dipilih berdasarkan data dari studi laboratorium aktivitas renin, dan kira-kira 0,05-0,15 mg / hari. Kadang-kadang, pengenalan larutan garam (natrium klorida) diperlukan jika terjadi kejenuhan dengan mineralokortikoid.

Bentuk-bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal, yang terjadi dengan pelanggaran yang ditandai pada produksi androgen, membutuhkan, mulai dari masa remaja, penunjukan terapi penggantian hormon dengan steroid seks berdasarkan jenis kelamin yang dipilih. Jika diagnosis penyakit ini dilakukan dengan penundaan dan alat kelamin perempuan dikembangkan sesuai dengan jenis laki-laki, mereka menggunakan intervensi bedah, yang menyiratkan operasi plastik dari organ genital eksternal.

Kelebihan hairiness harus diperangi dengan berbagai metode hair removal. Bentuk non-klasik disfungsi kongenital dari korteks adrenal membutuhkan perawatan hanya dengan adanya hirsutisme atau jerawat, serta melanggar kesuburan. Dalam hal ini, kontrasepsi oral diperlihatkan kepada wanita - Diane, Jeanine, dll.

Prognosis penyakit ini secara langsung berkaitan dengan bagaimana ketepatan waktu diagnosis disfungsi kongenital dari korteks adrenal ditetapkan dan apakah skema koreksi dipilih dengan benar.

Konsultasi pasien dengan penyakit kelenjar adrenal dilakukan:

Sleptsov Ilya Valerievich,
ahli bedah endokrinologi, dokter ilmu kedokteran, profesor bedah dengan kursus bedah endokrinologi, anggota Asosiasi Ahli Bedah Endokrin Eropa

Rebrova Dina Vladimirovna,
Endokrinologis, Kandidat Ilmu Kedokteran.
Asisten Departemen Endokrinologi dinamai akademisi VG Baranov dari North-West State Medical University yang dinamai setelah I.I. Mechnikov.
Anggota Perhimpunan Ahli Endokrinologi Eropa, Komunitas Endokrinologi Internasional, Asosiasi Ahli Endokrin St. Petersburg.

Fedorov Elisey Alexandrovich,
Ahli endokrinologi dari kategori kualifikasi tertinggi, kandidat ilmu kedokteran, spesialis Pusat Endokrinologi Utara-Barat. Salah satu ahli bedah yang paling berpengalaman di Rusia melakukan operasi pada kelenjar adrenal. Operasi dilakukan dengan akses retroperitoneoscopic minimal traumatik melalui pungsi lumbal, tanpa sayatan.

- Petrogradsky cabang (St Petersburg, Kronverksky Ave., 31, 200 meter dari stasiun metro Gorkovskaya, telepon untuk merekam (812) 498-10-30, dari jam 7.30 hingga 20.00, setiap hari);

- Cabang Primorsky (St. Petersburg, Savushkina St., 124, membangun 1, 250 meter ke kanan dari stasiun metro Begovaya, telepon untuk merekam (812) 344-0-344 dari 7,00 hingga 21,00 pada hari kerja dan dari 7,00 hingga 19.00 pada akhir pekan).

Untuk konsultasi, harap bawa semua hasil survei Anda.

PERHATIAN PASIEN!

Saat ini, Pusat Endokrinologi Utara-Barat sedang melakukan pemeriksaan gratis pasien dengan neoplasma adrenal dalam kondisi stasioner. Survei ini dilakukan dalam rangka program CHI (asuransi kesehatan wajib) atau program SMP (perawatan medis khusus). Pasien menghabiskan 3-4 hari di rumah sakit yang terletak di alamat: St. Petersburg, Sungai Fontanka, 154. Sebagai bagian dari pemeriksaan, diagnosis diklarifikasi dan keputusan dibuat apakah ada atau tidak ada bukti untuk perawatan bedah untuk tumor adrenal. Pemeriksaan dilakukan di bawah pengawasan ahli endokrin dan ahli bedah endokrin pusat.

Untuk pendaftaran rawat inap gratis untuk pasien bukan penduduk, Anda harus mengirim salinan dokumen (paspor: halaman dengan foto dan data dasar, halaman dengan pendaftaran; kebijakan asuransi kesehatan wajib, SNILS, hasil pemeriksaan yang ada - daftar rinci disajikan di bawah) ke [email protected]

Pertanyaan tentang rawat inap dapat ditanyakan kepada endokrinologis Maria Vasilyeva Evgenievna melalui telepon +7 931 2615004 (pada hari kerja, dari 9 hingga 17 jam).

Paket pemeriksaan yang diperlukan harus mencakup daftar berikut (tanpa adanya hasil studi yang terdaftar, mereka harus diselesaikan dalam hal apapun):

  • CT atau MRI dari rongga perut, jika hanya ada pemindaian ultrasound, maka perlu untuk melakukan CT scan pada rongga perut tanpa kontras, menunjukkan kepadatan asli dari neoplasma adrenal (item ini, jika perlu, cetak dan tunjukkan ke dokter sebelum pemeriksaan).

Parameter laboratorium berikut harus ditentukan:

  • Aldosterone, renin, kalium darah, dalam kasus mengambil obat diuretik, pembatalan awal mereka diperlukan selama tiga minggu (tes diambil pada pagi hari dari 8 sampai 9 pagi, sebelum duduk selama 15 menit), setelah mengambil tes darah ini, melanjutkan obat-obatan sebelumnya;
  • Analisis urin atau darah harian untuk metanephrines umum;
  • Melakukan tes dengan 1 mg Dexamethasone (di malam hari, pada pukul 23, mengambil 2 tablet Dexamethasone, menentukan tingkat kortisol dalam darah dari pagi berikutnya 8-9 pada pagi hari), analisis dilakukan secara terpisah dari yang lain, terakhir.

Tidak perlu pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan yang terdaftar, mereka dapat dilakukan di tempat tinggal atau di laboratorium terdekat.

Pasien dari St. Petersburg sebaiknya dihubungi sebelum memasuki klinik untuk konsultasi internal (masuk melalui telepon (812) 344-0-344, cabang Primorsky dari pusat, alamat: Savushkina st 124, bld.1, masuk melalui telepon (812 ) 498-1030, Petrograd cabang dari pusat, alamat: Kronverksky pr., 31).

Pubertas dini

Pubertas prematur adalah sindrom di mana penampilan karakteristik seksual sekunder diamati lebih awal dari biasanya, yaitu, pada anak-anak perempuan di bawah usia 8 tahun, dan pada anak laki-laki hingga 9 tahun

Corticosteroma

Corticosteroma - neoplasma aktif hormon dari korteks adrenal, yang dimanifestasikan oleh gejala hypercortisolism (Itsenko-Cushing syndrome)

Analisis di St. Petersburg

Salah satu tahap terpenting dari proses diagnostik adalah kinerja tes laboratorium. Paling sering, pasien harus melakukan tes darah dan urinalisis, tetapi seringkali bahan biologis lainnya adalah objek penelitian laboratorium.

Konsultasi dengan endokrinologis

Spesialis Pusat Endokrinologi Utara-Barat mendiagnosis dan mengobati penyakit pada organ-organ sistem endokrin. Ahli endokrinologi pusat dalam pekerjaan mereka didasarkan pada rekomendasi dari Asosiasi Ahli Endokrin Eropa dan Asosiasi Ahli Endokrinologi Klinis Amerika. Teknologi diagnostik dan terapeutik modern memberikan hasil perawatan yang optimal.

Analisis ACTH

Tes ACTH digunakan untuk mendiagnosis penyakit yang terkait dengan gangguan fungsi korteks adrenal, serta selama tindak lanjut setelah penghapusan tumor dengan cepat.

Konsultasi ahli kandungan-endokrinologi

Ahli endokrinologi-ginekolog adalah salah satu spesialis yang paling dicari dari Pusat Endokrinologi Utara-Barat. Konsultasi ginekolog di St. Petersburg adalah yang paling dicari, dan konsultasi dari dokter kandungan-endokrinologi terutama. Sebagian besar penyakit yang menyebabkan wanita ke konsultasi ginekolog memiliki masalah mereka sendiri dalam sistem endokrin terganggu. Itulah sebabnya mengapa banyak pasien yang mencari bantuan dari pusat endokrinologi perlu berkonsultasi dengan ahli endokrinologi-ginekolog, dan dalam beberapa kasus juga memerlukan saran dari ahli endokrinologi-terapis.

Aldosterone Assay

Aldosteron adalah hormon yang diproduksi oleh korteks adrenal. Fungsi utamanya adalah pengaturan natrium dan garam kalium dalam darah.

Ultrasound kelenjar adrenal

Ultrasound kelenjar adrenal - sebuah penelitian yang bertujuan untuk menggambarkan ukuran dan struktur internal kelenjar adrenal. Dilakukan bersamaan dengan USG ginjal

Konsultasi dengan ahli urologi andrologi

Andrologi adalah bidang medis yang mempelajari pria, anatomi pria dan fisiologi, penyakit pada area kelamin pria dan metode untuk perawatan mereka. Saat ini, tidak ada spesialisasi dalam andrologi di Rusia, sehingga spesialis yang ingin mempelajari bidang kedokteran ini harus menerima pendidikan dasar dalam urologi dengan spesialisasi tambahan berikutnya dalam endokrinologi

Konsultasi ahli endokrinologi anak-anak

Sangat sering, pasien di bawah usia 18 tahun mengajukan pengangkatan dengan spesialis Pusat Endokrinologi Utara-Barat. Bagi mereka, dokter khusus - ahli endokrinologi anak-anak bekerja di pusat.

Bentuk yang jarang dari disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (CDCA) adalah salah satu penyebab umum gangguan diferensiasi seksual pada bayi baru lahir. Perkembangan insufisiensi adrenal pada anak-anak ini juga harus disalahkan untuk disfungsi kongenital korteks adrenal. Selamat siang, pembaca yang budiman! Nama saya Dilyara Lebedeva, saya seorang endokrinologis dengan pelatihan, dan saya juga penulis blog "Hormon itu normal!". Jika Anda ingin tahu lebih banyak tentang saya, Anda dapat melakukannya di halaman "Tentang penulis".

Dalam artikel sebelumnya, "Disfungsi Kencing Adrenal Kongenital (CDCA)", Anda belajar tentang bentuk paling umum dari disfungsi korteks adrenal kongenital terkait dengan defek enzim 21-hidroksilase. Jika Anda belum membacanya, saya sangat menyarankan Anda untuk membacanya. Dan dalam artikel ini Anda akan belajar tentang bentuk VDKN yang lebih langka.

Seperti yang Anda ketahui, penyakit ini disebabkan oleh cacat pada enzim yang terlibat dalam sintesis hormon korteks adrenal (kortisol, aldosteron, dan androgen). Cacat genetik di salah satu dari mereka akan menyebabkan penyumbatan dalam sintesis hormon pada tahap tertentu. Di bawah ini adalah tabel biosintesis hormon korteks adrenal dengan indikasi enzim.

Gejala dan manifestasi dengan defek yang berbeda akan berbeda, jadi ada banyak bentuk penyakit ini. Berikut ini adalah bentuk disfungsi korteks adrenal kongenital yang paling umum, tetapi masih jarang.

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal dan bentuknya yang langka

Cacat 20,22-desmolase

Ini adalah enzim yang berpartisipasi dalam reaksi pertama sintesis semua hormon adrenal. Substrat utama untuk sintesis semua hormon korteks adrenal adalah kolesterol. Dan reaksi pertama adalah konversi kolesterol menjadi pregnenolone.

Pregnenolone adalah prekursor dari semua hormon adrenal. Dengan demikian, blokade enzim ini mengganggu sintesis semua hormon adrenal. Ini adalah kondisi serius, yang sebagian besar tidak sesuai dengan kehidupan. Anak-anak dengan bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini akan segera mati.

Bentuk ini ditandai oleh insufisiensi adrenal yang parah dan struktur abnormal organ genital eksternal pada anak laki-laki. Anda dapat belajar tentang tanda-tanda kekurangan adrenalin dari artikel "Apa yang terjadi ketika tidak ada cukup hormon adrenal?". Pada anak laki-laki, alat kelamin berkembang sesuai dengan tipe perempuan di bawah pengaruh estrogen ibu, karena produksi androgen mereka sendiri terhambat.

Kondisi seperti di mana, menurut genotipe, anak termasuk jenis kelamin laki-laki, dan struktur organ genital tipe perempuan disebut hermafroditisme laki-laki.

Cacat 3-beta-ol-dehidrogenase

Kekurangan enzim ini menyebabkan gangguan sintesis kortisol dan aldosteron pada tahap awal. Karakteristik adalah sindrom kehilangan garam, yang dikaitkan dengan kurangnya aldosteron.

Anak laki-laki memiliki pelanggaran diferensiasi seksual hingga fenotip wanita yang hampir normal - hermafroditisme pria. Ini juga karena enzim ini terlibat dalam sintesis androgen di testis.

Dan karena ada cacat pada enzim, androgen tidak disintesis di testis juga, sehingga perkembangan terjadi pada tipe perempuan karena pengaruh estrogen ibu.

Penyakitnya sulit, sehingga persentase kematian bayi tinggi. Tetapi pada saat yang sama ada bentuk non-klasik penyakit, ketika aktivitas enzim tidak sepenuhnya ditekan dan ia memiliki kekuatan untuk melakukan setidaknya beberapa bagian dari fungsinya.

Cacat 17-alpha hidroksilase

Dengan defek ini, disfungsi kongenital dari korteks adrenal berlanjut dengan penurunan sintesis glukokortikoid dan androgen, sintesis aldosteron semakin intensif, yang menyebabkan hiperaldosteronisme. Saya sudah menulis tentang penyakit ini dalam artikel "Meningkatkan aldosterone mengarah ke hipertensi arteri," jadi silakan baca.

Oleh karena itu, pengembangan hipokalemia dan hipertensi arteri pada anak usia dini akan menjadi ciri dari bentuk ini. Pada anak perempuan, karena kurangnya androgen, perkembangan seksual tertunda. Anak laki-laki memiliki hermafroditisme laki-laki.

Jika disfungsi kongenital korteks adrenal tidak dikenali saat lahir, maka anak-anak dengan jenis kelamin laki-laki dibesarkan sebagai perempuan, karena alat kelamin eksternal mereka dikembangkan oleh jenis perempuan, vagina dan testis yang membelah secara membabi buta tetap berada di rongga perut atau di saluran inguinal.

Tetapi kadang-kadang pada bayi baru lahir dengan jenis kelamin laki-laki, ditemukan bahwa alat kelamin memiliki jenis struktur menengah (baik non-pria dan non-wanita). Dalam hal ini, adalah mungkin untuk mendidik kedua anak laki-laki.

Cacat 17,20-lyase

Dalam bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini, ada pelanggaran sintesis hanya androgen. Sintesis kortisol dan aldosteron tetap normal.

Pada anak perempuan, ada keterlambatan dalam perkembangan seksual karena kurangnya androgen. Anak laki-laki memiliki gambaran klinis yang sama seperti pada kasus defek 17-alpha-hydroxylase.

Cacat 11 beta hidroksilase

Bentuk disfungsi kongenital kedua yang paling umum dari korteks adrenal setelah defek 21-hidroksilase. Ini adalah 5-8% dari semua kasus disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Ditemukan pada 1 dari 100.000 bayi kelahiran putih.

Dalam bentuk ini, ada juga kelebihan androgen, seperti defek 21-hidroksilase, yang mengarah pada virilisasi gadis dan gangguan tipe laki-laki pada genitalia eksterna, serta hiperandrogenisme.

Tetapi tidak seperti defek 21-hidroksilase, bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal ini memiliki hipertensi arteri. Bentuk penyakit ini memiliki varian yang tidak klasik dan terhapus. Ini mungkin karena blok enzim yang tidak lengkap. Penanda utama dalam bentuk ini adalah 11-deoksikortisol, ia meningkat dengan defek 11-beta hidroksilase.

18 defek oksidase

Enzim ini diperlukan hanya untuk sintesis aldosteron. Oleh karena itu, ketika itu rusak, itu adalah sintesis aldosteron yang berkurang dan sindrom kerugian berkembang, yang menyebabkan hilangnya natrium dan air, dan dehidrasi tubuh.

Diagnosis Disfungsi Kortikal Adrenal Kongenital

Diagnosis disfungsi kongenital dari korteks adrenal dimulai di rumah sakit setelah kelahiran seorang anak. Pada kelahiran seorang anak dengan struktur organ genital eksternal oleh tipe intermediate, serta tidak adanya testis, chromatin seks perlu diperiksa untuk menentukan jenis kelamin genetik.

Tanda-tanda bentuk utama disfungsi kongenital dari korteks adrenal adalah 17-hydroxyprogesterone dan 11-deoxycortisol.

Dengan meningkatnya tingkat penanda ini, disfungsi korteks adrenal kongenital dapat dicurigai karena kekurangan 21-hidroksilase dan 11-beta hidroksilase.

Ada juga metode yang sangat teknologi dan efektif untuk menentukan tidak hanya hormon utama, tetapi juga produk intermediet biosintesis mereka. Metode ini disebut kromatografi cair kinerja tinggi.

Pengobatan disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Pengobatan segala bentuk disfungsi kongenital dari korteks adrenal, jika ada, bertujuan untuk menghilangkan kekurangan hormon, serta menekan efek virilisasi androgen berlebihan pada anak perempuan.

Ini dicapai dengan meresepkan obat-obat glukokortikoid dan mineralokortikoid. Di bawah aksi glukokortikoid, efek androgenik berkurang, sehingga feminisasi terjadi pada anak perempuan dan wanita: kelenjar susu berkembang, siklus menstruasi dipulihkan.

Pengobatan pasien berlanjut sepanjang hidup. Pasien sedang diobservasi di endokrinologis dan diperiksa secara teratur. Perawatan bedah mungkin diperlukan, ketika masalah gender diselesaikan, untuk menghilangkan fitur laki-laki dari organ genital pada anak perempuan dan perempuan.

Dengan kehangatan dan perawatan, Endocrinologist Dilyara Lebedeva

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada orang dewasa

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal pada orang dewasa

  • Asosiasi Ahli Endokrin Rusia

Daftar isi

Kata kunci

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCN)

Singkatan

Kompleks HLA? Human Leucocyte Antigens (sistem gen kompatibilitas jaringan manusia)

Tart? Tumor Restar Adrenal Testis (formasi di testis residual

AH? Hipertensi

ACTH? Hormon adrenokortikotropik

ARP? Aktivitas plasma renin

Vdkn? Disfungsi kongenital dari korteks adrenal

GF VDKN? Bentuk hipertensi VDKN

GIT? Saluran cerna

BMI? Indeks massa tubuh

KOK? Kontrasepsi oral kombinasi

HDL? Lipoprotein dengan kepadatan tinggi

nVDKN? Bentuk non-klasik hiperplasia adrenal kongenital

LSM? Alat kelamin eksternal

NTG? Toleransi glukosa terganggu

OGTT? Tes toleransi glukosa oral

OHS? Kolesterol total

CD? Diabetes

Istilah dan definisi

Sequencing - penentuan urutan nukleotida dalam molekul DNA atau urutan asam amino dalam molekul protein.

Heterozygositas majemuk adalah kondisi tubuh di mana lokus yang sama pada kromosom homolog diwakili oleh alel mutan yang berbeda.

Mutasi - perubahan dalam struktur keturunan (DNA, gen, kromosom, genom):

• dengan pergeseran bingkai - mengarah ke gangguan dalam pembacaan normal triplet kode (penghapusan atau penyisipan bagian dari molekul DNA, dimensi yang bukan kelipatan dari tiga basa); biasanya menyebabkan perubahan dalam urutan asam amino dari protein;

• splicing - mempengaruhi situs penyambungan dan menyebabkan eksisi yang tidak tepat dari intron atau penghilangan sekuen ekson penting secara informasi dari molekul RNA;

Skrining neonatal untuk 17 OPG - memungkinkan Anda untuk mendiagnosis bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase. Pada tahap kedua skrining (pengujian ulang), lebih baik untuk menentukan spektrum multi-steroid dengan spektrometri massa tandem.

Di Federasi Rusia, skrining neonatal untuk mendeteksi defisiensi 21-hidroksilase dilakukan sesuai dengan urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 Maret 2006 No. 185. Penyaringan dimulai di rumah sakit bersalin: beberapa tetes darah diambil dari setiap bayi baru lahir ke bentuk tes khusus, yang dikirim ke laboratorium khusus untuk penelitian. Pada bayi cukup bulan, darah diambil untuk pemeriksaan pada 4 hari kehidupan, dan pada bayi prematur - pada 7-10 hari hidup. Tingkat ambang OPG 17 yang berbeda digunakan tergantung pada berat badan saat lahir, yang ditentukan untuk setiap laboratorium. Informasi tentang hasil positif skrining dikomunikasikan ke klinik di tempat tinggal anak, setelah mana sampel darah kedua diambil untuk pengujian ulang.

Introitoplasty - pembentukan ruang depan pintu masuk ke vagina.

1. Informasi singkat

1.1 Definisi

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (CDCA) adalah sekelompok penyakit resesif autosomal yang ditandai oleh defek pada salah satu enzim atau protein transpor yang terlibat dalam sintesis kortisol di korteks adrenal.

1.2 Etiologi dan patogenesis

Penyebab perkembangan bentuk CDCH adalah mutasi gen yang bertanggung jawab untuk sintesis enzim atau protein transportasi yang terlibat dalam biosintesis kortisol.

VDCH karena defisiensi 21-hidroksilase adalah karena mutasi pada gen CYP21 (CYP21A2, CYP21B) yang terletak di kompleks HLA pada lengan pendek kromosom 6 (6p21.3). Mayoritas (75-80%) dari mutasi terjadi pada titik mikrokonversi antara gen CYP21 dan CYP21P pseudogen homolognya (CYP21A1P, CYP21A), sementara hanya 20-25% dalam mutasi besar - penghapusan dan konversi, yang mengarah ke bentuk yang lebih parah dari HSCN.. Selain itu, ada lebih banyak mutasi sporadis yang langka.

Dalam kebanyakan kasus defisiensi 21-hidroksilase, korelasi fenotip-genotipik dicatat. Jadi mutasi, disertai dengan pelestarian lebih dari 5% aktivitas enzim, mengarah pada bentuk penyakit non-klasik; penghapusan utama dan mutasi splicing di mana aktivitas enzim berkurang menjadi 0-2% - ke bentuk klasik. Namun, harus diingat bahwa mutasi yang sama dapat menyebabkan manifestasi fenotipik yang berbeda (Tabel 1). [1,2,3,4]

Tabel 1. Fenotipe korelasi dari mutasi gen CYP21 yang paling sering dalam berbagai bentuk CDCH.

Bentuk Solter

Bentuk Virilna

Bentuk non-klasik

Dalam kasus mutasi heterozigot majemuk, gambaran klinis ditentukan oleh mutasi yang lebih "mudah". Tidak seperti masa kanak-kanak, pada orang dewasa, sensitivitas reseptor mineralokortikoid agak lebih tinggi, oleh karena itu, mutasi yang pada masa kanak-kanak lebih sering memberikan gambaran klinis karakteristik bentuk kehilangan garam, pada orang dewasa, dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk bentuk viril sederhana (Tabel 2).

Tabel 2. Manifestasi fenotipik dari berbagai genotipe pada pasien dewasa dengan defisiensi 21-hidroksilase di Federasi Rusia [4].

Mutasi

Tanda-tanda klinis dari penyakit (%)

Bentuk hipertensi VDKN berkembang karena mutasi dari gen CYP11B, terlokalisasi pada kromosom 8 (8q21-q22). Dalam tubuh manusia, ada 2 isoform enzim dengan identitas 93%. 11? -Hydroxylase tipe 1 (CYP11B1) diproduksi di zona balok korteks adrenal, bertanggung jawab untuk biosintesis kortisol dan diatur oleh ACTH melalui mekanisme umpan balik negatif. Ini adalah kekurangan enzim tipe 11 -Hydroxylase tipe 1 yang mengarah pada pengembangan bentuk hipertensi HBDC. Mutasi paling sering pada gen CYP11B1? R448H.

Cacat terisolasi dari isoform kedua 11 -Hydroxylase (aldosterone synthetase) tidak berlaku untuk HBDC.

Pelanggaran sintesis kortisol karena kurangnya enzim 21-hidroksilase mengarah pada fakta bahwa, dengan mekanisme umpan balik negatif, kelebihan ACTH menstimulasi korteks kelenjar adrenal, yang menyebabkan hiperplasia. Pada saat yang sama, karena blok enzimatik yang ada, prekursor kortisol dan androgen berakumulasi di jalur steroidogenesis, jalur yang tidak terhalang (Gbr. 1). [1,2,4]

Fig. 1. Patogenesis VDCH karena defisiensi 21-hidroksilase.

Ketika patogenesis GF VDKN mirip dengan defisiensi 21-hidroksilase. Perbedaan utamanya adalah ketika unit GF di bawahnya, ini mengganggu konversi deoxycorticosterone (DOC) menjadi kortikosteron. Ini adalah surplus DOC dengan aktivitas mineralokortikoid yang dianggap sebagai alasan utama untuk peningkatan tekanan darah di VDKN (Gbr. 2). Kemungkinan peran 18-hidroksi dan 19-okso-metabolit DOC, yang juga memiliki sifat mineralokortikoid, juga dibahas.

Fig. 2. Patogenesis VDCH karena defisiensi 11? -Hidroksilase.

1.3 Epidemiologi

Prevalensi bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase adalah dari 1: 10.000 hingga 1: 20.000 bayi baru lahir di dunia. Menurut skrining neonatal di Federasi Rusia, prevalensinya adalah 1: 9500. Bentuk non-klasik PIDH lebih sering –0,1–0,2%, dan pada beberapa kelompok etnis yang terisolasi yang dicirikan oleh persentase perkawinan terkait yang tinggi (misalnya, Yahudi Ashkenazi), prevalensinya bisa setinggi 1-2% [3].

Di tempat kedua adalah bentuk hipertensi VDKN (GF VDKN) - defisit 11? - hidroksilase, yang terjadi menurut literatur pada sekitar 1 dari 100.000 bayi baru lahir, dan di antara orang Yahudi Maroko - 1 di 5000-7000 bayi yang baru lahir. Di Rusia, prevalensi GF VDKN belum diteliti.

Bentuk yang tersisa hanya dijelaskan dalam bentuk pengamatan klinis individu dan tidak tunduk pada sistematisasi untuk pengembangan pedoman klinis.

1.4 Coding pada ICD-10

Gangguan Adrenogenital (E25):

E25.0 - Gangguan adrenogenital kongenital yang terkait dengan defisiensi enzim;

E25.8 Gangguan adrenogenital lainnya;

E25.9 Gangguan adrenogenital, tidak spesifik.

1.5 Klasifikasi VDKN

Saat ini dijelaskan 7 bentuk VDKN:

  • hiperplasia lipoid dari korteks adrenal (defisiensi StAR-proterin);
  • kekurangan 20,22-desmolase;
  • 17? -Hidroksilase / defisiensi 17,20-lyase;
  • 3? -Hidroksisteroid dehidrogenase defisiensi;
  • Defisiensi 21-hidroksilase;
  • defisiensi 11 -hidroksilase;
  • defisiensi oksidoreduktase.

Bentuk VDKN yang paling umum, yang terjadi pada lebih dari 90% kasus, adalah karena kekurangan enzim 21-hidroksilase. Pada gilirannya, VDCH karena kekurangan 21-hidroksilase dibagi menjadi bentuk-bentuk non-klasik dan klasik (viral dan solterizing).

2. Diagnostik

2.1 Keluhan dan sejarah

Keluhan pasien ditentukan oleh gambaran klinis defisiensi 21-hidroksilase. Ini terdiri dari dua komponen utama: ketidakcukupan adrenal yang timbul dari kurangnya sintesis kortisol dan aldosteron, dan hiperandrogenisme karena produksi berlebihan steroid seks yang tidak diblokir. Tergantung pada tingkat pelestarian aktivitas enzim 21-hidroksilase, dua bentuk klasik VDCH dibedakan: menyolder dan virus.

Dalam kasus bentuk kehilangan garam, ada kekurangan mineralokortikoid dan glukokortikoid. Selain itu, kurangnya yang terakhir, dengan tidak adanya kompensasi, mengarah pada pengembangan keadaan mematikan - krisis kehilangan garam yang disebabkan oleh penurunan reabsorpsi natrium di tubulus ginjal, penurunan volume sirkulasi darah, tekanan darah, pengembangan dehidrasi yang diucapkan. Krisis pelarut terjadi paling parah pada masa kanak-kanak, frekuensinya menurun seiring bertambahnya usia, tetapi dalam situasi yang penuh tekanan, misalnya, selama operasi, cedera, penyakit yang menular, mereka dapat mempersulit jalannya penyakit pada orang dewasa.

Dalam kasus bentuk viril, hanya kekurangan kortisol yang diamati, yang jika tidak diobati, dimanifestasikan oleh kelemahan otot, kelelahan, penggelapan kulit dengan latar belakang gejala hiperandrogenisme.

2.2 Pemeriksaan fisik

Gejala hiperandrogenisme pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase biasanya diucapkan dan, jika tidak diobati, mereka bermanifestasi dengan virilisasi organ genital eksternal, amenore, alopecia berat dan hirsutisme. Dalam kasus yang tidak terdiagnosis dari CELVs, pasien dengan kariotipe perempuan memiliki fenotip laki-laki. Pada pria, tanda-tanda hiperandrogenisme adrenal tampak pada tingkat yang lebih rendah daripada di masa kanak-kanak, seperti jerawat dan infertilitas.

Pasien sering memiliki pertumbuhan akhir yang rendah, yang mungkin karena tidak cukup (karena kelebihan androgen) dan pengobatan berlebihan (karena kelebihan glukokortikoid) di masa kanak-kanak.

Bentuk non-klasik VDKN tidak disertai dengan tanda-tanda insufisiensi adrenal dan tampak agak terlambat - biasanya setelah pubertas. Pada pria, penyakit ini hampir tidak pernah didiagnosis dan tidak memerlukan perawatan karena kurangnya tanda-tanda karakteristik. Pada wanita, ada tanda-tanda hiperandrogenisme moderat: jerawat, hirsutisme, alopecia; sering diamati ketidakteraturan menstruasi, infertilitas dan keguguran.

Pada pasien dengan defisiensi 11? -Hydroxylase, seperti dengan bentuk viril 21-hydroxylase, tanda-tanda klinis yang terkait dengan aksi kelebihan androgen dan defisiensi kortisol berkembang. Oleh karena itu, pada masa kanak-kanak, pasien sering keliru mendiagnosis defisiensi 21-hidroksilase, terutama karena tingkat 17-OH-progesteron (17OHP) biasanya meningkat di dalamnya, seperti pada bentuk viril. Bentuk hipertensi dapat dicurigai dalam kasus tekanan darah tinggi pada pasien dengan terapi glukokortikoid tanpa adanya tanda-tanda terapi overdosis. AH, yang terjadi pada 2/3 pasien dengan defisiensi 11 -Hidroksilase, mulai memanifestasikan dirinya pada usia yang berbeda, lebih sering pada masa kanak-kanak, dapat menjadi sedang dan berat dengan perkembangan komplikasi: hipertrofi ventrikel kiri, retinopati, dan komplikasi makrovaskular.

2.3 Diagnosis laboratorium

Diagnosis bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk melakukan skrining neonatal sebagai metode utama untuk mendeteksi bentuk klasik defisiensi 21-hydroxyllase.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Karena fakta bahwa VDKN adalah genetik, berpotensi mematikan, dan memiliki penanda diagnostik penyakit yang jelas, skrining neonatal sekarang dianggap sebagai cara terbaik untuk mendeteksi VDKH di seluruh dunia. Dari pertengahan 2006, itu diperkenalkan di Rusia, yang memungkinkan membuat diagnosis dan memulai perawatan pada anak usia dini. Oleh karena itu, diagnosis bentuk klasik di masa dewasa biasanya tidak lagi diperlukan. Namun, terkadang penyakit ini tidak didiagnosis tepat waktu, dan diagnosis diperlukan pada usia yang lebih tua. Biasanya, situasi ini terjadi pada orang dewasa dengan kombinasi paspor dan perbedaan genetik atau virilisasi berat jangka panjang.

  • Dalam kasus di mana perlu untuk membuat diagnosis pada usia lanjut, dianjurkan untuk menggunakan tingkat serum 17ONP pada dini hari sebagai penanda diagnostik utama.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Diagnosis defisiensi 21-hidroksilase didasarkan pada penentuan tingkat 17OHP, prekursor kortisol, terletak tepat di atas blok enzim. Dalam bentuk klasik, tingkatnya biasanya secara signifikan terlampaui - lebih dari 300 nmol / l atau lebih dari 100 ng / ml. [5,6,7] Selain itu, ada peningkatan yang signifikan dalam kadar testosteron, androstenedione, dan pendahulu lainnya dari steroid seks. Dengan indikator seperti itu, diagnosisnya tidak diragukan, tidak diperlukan konfirmasi tambahan.

Untuk spesifikasi akhir diagnosis dan untuk tujuan konseling genetik pasien, studi genetik untuk keberadaan mutasi pada gen 21-hidroksilase - CYP21 digunakan. Genotyping VDKN harus dilakukan di laboratorium yang bersertifikat di mana ada kontrol kualitas yang memadai dari analisis yang dilakukan dan di mana sekuensing gen CYP21 dapat dilakukan jika skrining untuk mutasi yang paling sering tidak informatif.

Diagnosis bentuk non-klasik 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk mendiagnosis NBHDD pada wanita dengan tanda-tanda hirsutisme, alopecia, jerawat, gangguan menstruasi, infertilitas dan / atau keguguran.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Diagnosis bentuk non-klasik VDKN adalah tugas yang lebih sering dan secara rutin dijumpai dalam praktek ahli endokrin dan obstetri-ginekolog, karena dalam manifestasi klinis penyakit ini mirip dengan sindrom ovarium polikistik. Hal ini dengan penyakit ini dan paling sering dilakukan diagnosis banding nVDKN. [8,9,10]

  • Disarankan untuk mendiagnosis nVDCN sesuai dengan hasil tingkat pagi hari 17ONR dalam serum darah pada fase folikular awal, kemudian, jika perlu, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan menggunakan tes stimulasi dengan tetracosactide. Di Federasi Rusia, dengan mempertimbangkan tidak adanya obat yang terdaftar dari tetrakozaktid kerja singkat, adalah mungkin untuk melakukan tes dengan depot tetracosactide.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

  • Tidak dianjurkan untuk menyelidiki kadar dihidrotestosteron, androstenediol glucoronide, 17 ketosteroid urin untuk diagnosis nVDCN. [1,2]

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Untuk mendiagnosa bentuk non-klasik, pengambilan sampel darah pada 17ONR dilakukan pada pagi hari di fase folikular siklus (tidak lebih dari 5-7 hari), dengan amenore - pada hari apa pun, di luar kehamilan. Nilai kurang dari 6 nmol / l atau kurang dari 2 ng / ml dianggap normal, nVDCN praktis tidak ditemukan di bawah level ini. Harus diingat bahwa nilai referensi, yang diberikan oleh laboratorium yang berbeda, biasanya berbeda dan dapat secara signifikan lebih rendah dari "titik pemotongan" yang ditentukan untuk diagnosis CGDC non-klasik. Dalam kasus nilai 17OHP basal lebih dari 30 nmol / l atau 10 ng / ml, diagnosis CDCH dianggap dikonfirmasi, dan tidak diperlukan diagnosis tambahan. Dengan nilai batas 17ONR (6-30 nmol / l atau 2-10 ng / ml - apa yang disebut "zona abu-abu"), yang terungkap setidaknya dalam dua kali, tes stimulasi tambahan dengan tetracosactide, analog sintetik ACTH, diperlukan, yang merupakan standar emas untuk diagnosa. VDKN di seluruh dunia.

Protokol melakukan tes dengan tetrakozaktid dari tindakan singkat:

- awalnya memeriksa tingkat basal 17HON di pagi hari pada fase folikuler awal dari siklus

- 250 µg tetracosactide diberikan secara intravena atau intramuskular setelah pengumpulan darah.

- setelah 30 dan 60 menit kadar 17HPP dan kortisol diperiksa

Biasanya, tingkat 17HPP pada stimulasi tidak boleh melebihi 30 nmol / l, tingkat kortisol harus lebih dari 500 nmol / l. Kelebihan dari tingkat 17OHP lebih dari 30 nmol / l memberi kesaksian yang mendukung bentuk non-klasik VKN.

Sayangnya, saat ini tidak ada persiapan tetrakozaktid kerja singkat yang terdaftar di Federasi Rusia, oleh karena itu, tidak mungkin untuk melakukan tes dalam versi yang diterima secara umum. Ada obat yang terdaftar dalam bentuk berkepanjangan - depot tetracosactide, di bawah ini adalah versi tes yang diadaptasi.

Protokol pengujian dengan depot tetracosactide:

- awalnya memeriksa tingkat basal 17HON di pagi hari pada fase folikuler awal dari siklus

- Setelah pengumpulan darah, 1 mg depot tetrakosaktida disuntikkan secara intramuskular.

- setelah 12 dan / atau 24 jam, kadar 17ONP dan kortisol diperiksa

Karena versi sampel ini tidak digunakan di dunia, kriteria sendiri untuk mengevaluasi hasil tidak dikembangkan untuk itu, dan data dari penulis di Federasi Rusia berbeda secara signifikan. Oleh karena itu, diusulkan untuk mengekstrapolasi kriteria diagnostik dari sampel singkat dan mengevaluasinya sama dengan tes dengan tetracosactide pendek.

Algoritma untuk diagnosis VDKN non-klasik disajikan pada Tabel. 3

Tabel 3. Diagnosis VDKN karena kekurangan 21-hidroksilase

Tingkat dasar 17ONR

Diagnostik tambahan tidak diperlukan.

Tes tetracosactide ditampilkan.

Diagnostik tambahan tidak diperlukan.

Tidak ada patologi yang terdeteksi

VDKN non-klasik

  • Dalam hal hasil positif atau diragukan dari penentuan 17OHP atau tes dengan tetracosactide, serta untuk tujuan konseling genetik, disarankan untuk melakukan genotyping.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Dalam kasus ketika melakukan tes stimulasi dengan tetrakozaktid tidak mungkin, atau jika memiliki hasil yang dipertanyakan, tahap akhir diagnosis adalah studi genetik untuk kehadiran mutasi pada gen 21-hidroksilase - CYP21.

Ketika menafsirkan hasil yang diperoleh, beberapa faktor harus dipertimbangkan. Pertama, beberapa laboratorium di Federasi Rusia hanya mendiagnosis 2-3 mutasi karakteristik terbesar dari bentuk klasik 21-hidroksilase. Oleh karena itu, sebelum mengirim ke penelitian, perlu untuk mengklarifikasi apakah suatu penelitian dilakukan pada mutasi titik yang spesifik untuk bentuk non-klasik (lihat Tabel 1). Kedua, VDKN adalah penyakit resesif autosomal, oleh karena itu, untuk mengkonfirmasi diagnosis, perlu secara bersamaan mengidentifikasi 2 mutasi pada posisi gen yang ditentukan (ini mungkin merupakan mutasi homozigot atau 2 mutasi yang berbeda dalam posisi heterozigot). Jika hanya satu mutasi heterozigot yang terdeteksi, seseorang dianggap sebagai pembawa heterozigot yang sehat, dan pengobatan tidak diperlukan.

Diagnosis 11 -Hidroxylase defisiensi

  • Diagnosis GF VDKN direkomendasikan untuk melakukan pada tingkat 11-deoxycortisol dalam serum pada pasien dengan atypical course of VDCH atau munculnya hipertensi.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Penanda utama untuk mendiagnosis GF VDKN adalah definisi 11-deoxycortisol? prekursor utama kortisol, terletak di atas blok enzimatik, yang dalam varian klasik penyakit ini melebihi norma dengan lebih dari 5-10 kali. Namun, dalam latihan rutin ini hanya dapat dilakukan dalam melakukan analisis multi-steroid. Oleh karena itu, dalam kasus dugaan HFVDH, misalnya, dengan kadar kalium rendah dan aktivitas renin plasma (ARP) di luar obat mineralokortikoid (MK) atau overdosis obat glukokortikoid (GC), dengan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan bentuk virus yang sebelumnya diidentifikasi, serta dengan tidak adanya mutasi khas pada gen CYP21, pasien harus dikirim ke pusat khusus untuk mengklarifikasi diagnosis dan pemilihan terapi.

Mutasi pada gen CYP11B1 dipelajari sangat jarang, oleh karena itu, di Rusia, diagnosis genetika hanya dapat dilakukan menggunakan sekuensing gen. Di beberapa negara (misalnya, di Israel) studi tentang salah satu mutasi yang paling sering - His R448H - digunakan dalam praktik rutin.

Literatur menggambarkan kasus bentuk non-klasik defisiensi 11 -Hidroxylase. Gambaran klinis didominasi oleh tanda-tanda hiperandrogenisme dan ketidakteraturan menstruasi pada wanita, dengan hipertensi dalam bentuk penyakit ini tidak ada, atau bersifat minor. Adalah mungkin untuk mendiagnosis bentuk non-klasik 11-11? -Hydroxylase berdasarkan peningkatan 11-deoxycortisol selama spektrometri massa tandem.

2.4 Diagnostik instrumental

  • Disarankan untuk menggunakan metode diagnostik instrumental seperti ultrasound, CT, densitometri, endoskopi untuk menilai komplikasi penyakit dan terapi penggantian jangka panjang dari GCS.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Diagnostik instrumental pada pasien dewasa dengan VDKN bertujuan untuk mengidentifikasi formasi sekunder di kelenjar adrenal, terutama dalam kasus episode dekompensasi berkepanjangan dalam sejarah (ultrasound, adrenal CT). Tahapan yang diperlukan adalah penilaian keadaan sistem reproduksi, teknik skrining yang digunakan - ultrasound dari organ panggul pada wanita, dan testikel pada pria. Selama perawatan awal pasien, penilaian berperan dari keadaan kepadatan mineral tulang dilakukan (densitometri harus dilakukan setidaknya 2 bagian - tulang belakang, leher femoralis). Penting untuk diingat tentang pentingnya memantau keadaan saluran gastrointestinal pasien - ultrasound dari organ perut, endoskopi, karena pasien menjalani terapi seumur hidup dengan glukokortikosteroid. Untuk informasi lebih lanjut tentang diagnostik instrumental untuk VDKN, lihat bagian "Pengamatan Dispensa".

3. Perawatan

3.1 Perawatan konservatif

Pengobatan pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan untuk mengobati pasien dewasa dengan bentuk klasik VDKN dengan hidrokortison atau GK kerja panjang.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Perawatan bentuk klasik VDKN direduksi menjadi penggunaan glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup (dalam kasus bentuk kehilangan garam). Kesulitan utama dalam mengobati VDCH adalah bahwa tidak ada obat yang dikembangkan yang sepenuhnya meniru sekresi kortisol mereka sendiri dan yang mampu menekan sintesis berlebihan androgen adrenal pada dosis fisiologis, sehingga mengelola pasien dikurangi untuk menyeimbangkan tanda-tanda hypercorticism dan hyperandrogenism.

Berbeda dengan masa kanak-kanak, ketika direkomendasikan untuk memandu pasien hanya dengan obat-obat glukokortikoid short-acting, pada pasien dewasa adalah mungkin untuk menggunakan obat-obat jangka pendek (hidrokortison) dan lama (prednison, deksametason, metilprednisolon). Dalam beberapa kasus, ini mengarah pada peningkatan kepatuhan pasien. Skema yang paling sering digunakan adalah terjemahan dari satu obat glukokortikoid ke yang lain: 20 mg hidrokortison? 5 mg prednison? 4 mg metilprednisolon? 0,375-0,5 mg deksametason.

Saat resep obat glukokortikoid dengan VDKN tetap menjadi isu kontroversial di dunia. Ada pendukung pengangkatan dosis besar di pagi hari, yang menganggap rezim semacam itu lebih fisiologis, karena lebih baik meniru ritme sirkadian dari kortisol. Lainnya mencatat pencapaian kompensasi yang lebih baik ketika menggunakan dosis besar pada malam hari dengan menekan pelepasan ACTH malam. Di Rusia, opsi kedua lebih sering digunakan, tetapi tidak ada rekomendasi ketat mengenai masalah ini, dan keputusan dapat diserahkan kepada dokter yang merawat. [11,12,13,14]

  • Dalam kasus bentuk kekurangan garam kekurangan 21-hidroksilase, disarankan agar MK (fludrocortisone) digunakan selain GK

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Fludrocortisone digunakan untuk mengkompensasi fungsi mineralokortikoid. Dosis dan rejimen rata-rata penggunaan obat untuk pengobatan bentuk klasik VKN disajikan dalam Tabel. 4

Tabel 4. Persiapan obat glukokard dan mineralokortikoid yang digunakan dalam pengobatan bentuk klasik VDCH, ** -obat yang termasuk dalam daftar VED

20-40 mg / hari dibagi menjadi 2-3 dosis

5-10 mg / hari untuk 2 dosis

0,75-1,0 mg / hari di malam hari

4-6 mg / hari di malam hari

50-150 mcg / hari untuk 1-2 dosis

  • Disarankan untuk meningkatkan dosis HA atau beralih ke pemberian HA parenteral dalam situasi akut, seperti suhu demam (> 38,5 ° C), gastroenteritis dengan dehidrasi, operasi di bawah anestesi umum dan cedera besar.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Pasien dengan bentuk klasik CIE dalam tubuh tidak memiliki produksi kortisol yang memadai sebagai respons terhadap stres fisik, misalnya, pada penyakit yang berhubungan dengan demam tinggi, gastroenteritis dengan dehidrasi, operasi dan cedera. Itulah sebabnya mengapa semua pasien dengan VDKN direkomendasikan untuk membawa dokumen identifikasi atau gelang dengan mereka mengindikasikan bahwa mereka memiliki penyakit, dan dalam kasus situasi darurat, mereka memerlukan pemberian segera hidrokortison. Karena penyakit ini jarang dan tidak akrab bagi banyak spesialis perawatan primer, telah diusulkan untuk menunjukkan pada pasien ini adanya insufisiensi adrenal kronis, yang memfasilitasi pengambilan keputusan dalam situasi ini.

Dalam kasus penyakit yang bersanggama, di mana kemungkinan melanjutkan pemberian oral HA, dipertahankan, peningkatan dosis glukokortikoid sebanyak 2-3 kali diperlukan. Dalam kasus inefisiensi, hidrokortison (hidrokortison natrium suksinat) diberikan 50-100 mg intramuskular, kemudian, jika perlu, pemberian diulangi 50 mg setiap 4-6 jam. Jika tidak ada peningkatan kesejahteraan selama 24-48 jam, rawat inap ke rumah sakit dianjurkan, di mana infus hidrokortison intravena dilakukan selama terapi rehidrasi. Ketika menggunakan hidrokortison parenteral, dosis fludrocortisone tidak berubah, atau bahkan MK benar-benar dibatalkan. Setelah kondisi pasien stabil, Anda harus secara bertahap kembali ke dosis obat yang biasa.

  • Dengan ketegangan emosional dan gugup, dengan penyakit virus ringan dan olahraga yang akan datang, tidak dianjurkan untuk meningkatkan dosis HA.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Dengan pengerahan tenaga fisik dan tekanan psikologis, tidak perlu menambah dosis HA.

Pengobatan pasien dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Pengobatan pasien dengan nVDKN dengan bantuan GK dianjurkan untuk dilakukan ketika mengidentifikasi hiperandrogenisme yang signifikan, infertilitas atau keguguran.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Pada wanita dengan gejala hiperandrogenisme berat, adalah mungkin untuk meresepkan GK (Tabel 5). Setelah dimulainya terapi, pemulihan siklus menstruasi dan pengurangan jerawat dapat diharapkan setelah 3 bulan, dan hirsutisme - dalam 30 bulan. Selain itu, terapi dapat dilakukan dalam kombinasi dengan COC dan / atau antiandrogen, serta merekomendasikan berbagai metode penghilangan rambut kepada wanita.

Tabel 5. Persiapan GC yang digunakan dalam pengobatan VDKN non-klasik,

10-30 mg selama 2-3 dosis per hari

2,5-7,5 mg pada malam hari

Dexamethasone ** (hanya di luar kehamilan)

0,25-0,75 mg pada malam hari

Terlepas dari kenyataan bahwa pada 68% wanita dengan VDKN non-klasik, kehamilan spontan dapat terjadi tanpa penggunaan glukokortikoid, keguguran spontan pada tahap awal tanpa pengobatan cukup umum. Oleh karena itu, perlu mempertimbangkan masalah terapi GA, pertama-tama, pada tahap perencanaan kehamilan, terutama pada wanita dengan infertilitas atau kebiasaan keguguran. Perawatan dapat dilakukan dengan menggunakan obat glukokortikoid apa pun, kecuali dexamethasone. Dosis obat dengan onset kehamilan biasanya tidak berubah, pengobatan dilakukan sebelum persalinan.

Sebagai aturan, ketika VDKN non-klasik tidak ada kekurangan kortisol dan krisis kehilangan garam, sehingga tidak perlu meningkatkan dosis HA selama kondisi stres, intervensi bedah atau penyakit virus akut. Pengecualiannya adalah deteksi produksi kortisol yang tidak mencukupi selama tes stimulasi (kurang dari 500 nmol / l), yang mengapa dalam kasus konfirmasi diagnosis dengan tes tetracosactide, perlu untuk menyelidiki indikator ini dan memperhitungkannya, misalnya, selama persalinan. [15,16,17]

  • Pada wanita dengan hiperandrogenisme moderat dan disfungsi ovarium di luar perencanaan kehamilan, dianjurkan untuk menggunakan terapi simtomatik daripada HA: COCs dan / atau antiandrogen.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Terlepas dari kenyataan bahwa pengobatan patogenetik dari bentuk non-klasik VDKN harus dilakukan sesuai dengan prinsip yang sama seperti dalam bentuk klasik (dengan kompensasi untuk kekurangan kortisol), kebutuhan untuk meresepkan terapi GC untuk benar-benar semua wanita dengan VDKN non-klasik menyebabkan kontroversi besar di antara spesialis di seluruh dunia. Faktanya adalah bahwa dosis HA yang diperlukan untuk menekan produksi androgen yang berlebihan sering supraphysiological, yang, mengingat ringannya bentuk penyakit ini, menyebabkan kekhawatiran tertentu dalam hal administrasi seumur hidup. Oleh karena itu, semakin banyak spesialis di dunia sampai pada kesimpulan bahwa di luar perencanaan kehamilan dan hiperandrogenisme berat, penggunaan HA tidak wajib dan dapat diganti dengan terapi simtomatik dalam bentuk COC dan / atau antiandrogen (Tabel 6).

Tabel 6. Obat Antiandrogen dan COC yang digunakan dalam pengobatan VDCH non-klasik, ** - obat yang termasuk dalam daftar VED

10-50 mg per hari dari 1 hingga 15 hari dari siklus dalam bentuk monoterapi, dalam kombinasi atau sebagai bagian dari COC secara siklus dalam mode 21/7

100-200 mg per hari

50-150 mg per hari

0,03 / 3 mg 1 t. Secara siklus dalam mode 21/7 atau 24/4

0,03 / 2 mg 1 t. Secara siklus dalam mode 21/7

  • Tidak dianjurkan untuk mengobati nVDKN asimtomatik pada wanita.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

  • Tidak dianjurkan untuk merawat pria dengan nVDKN.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: dalam kasus asimtomatik saja penyakit pada terapi wanita tidak dilakukan. Diagnosis dan pengobatan nVDCN pada pria tidak memiliki signifikansi klinis, karena satu-satunya manfaat terapi yang diharapkan dalam kasus ini adalah untuk mencegah timbulnya TART, yang tidak dijelaskan dalam nVDCN pada pria.

Perawatan GF VDKN

  • Perawatan dengan GF VDCH direkomendasikan sesuai dengan prinsip yang sama seperti pengobatan bentuk viril karena defisiensi 21-hidroksilase. Dalam terapi, HA dapat digunakan obat-obatan jangka pendek dan panjang.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Pasien dengan bentuk klasik defisiensi 11 -Hidroxylase, seperti bentuk VDCH lainnya, menerima obat GC seumur hidup untuk memperbaiki gejala insufisiensi adrenal, hiperandrogenisme dan hipertensi arteri. Jika hidrokortison adalah obat pilihan pada anak-anak, obat-obatan jangka panjang juga dapat digunakan pada orang dewasa. Kebutuhan untuk penunjukan MK pada pasien ini tidak, karena peningkatan DOC menyebabkan tidak adanya insufisiensi mineralokortikoid.

  • Disarankan untuk meresepkan obat antihipertensi kepada pasien dengan CC VDKN sebagai terapi tambahan, diuretik hemat kalium dan penghambat kanal-Ca dihidropiridin dianggap lebih baik.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Jika, dengan latar belakang monoterapi GK, tidak mungkin untuk memperbaiki AH, obat antihipertensi juga dapat digunakan, dimana diuretik hemat kalium lebih disukai dalam kombinasi dengan penghambat Ca-channel dihidropiridin (nifedipine) (Tabel 7).

Tabel 7. Obat yang digunakan dalam pengobatan GF VDCH

20-40 mg / hari dibagi menjadi 2-3 dosis

5-10 mg / hari untuk 2 dosis

0,75-1,0 mg / hari di malam hari

30-90 mg bentuk retard, 10-20 mg 2-3 kali sehari (bentuk non-retard)

25-200 mg per hari

3.2 Perawatan bedah

  • Disarankan untuk melakukan tahap pertama plastik feminin organ genital eksternal pada tahun-tahun pertama kehidupan anak dan untuk menyelesaikan semua tahap perawatan bedah pada pasien dengan HACH saat pubertas.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Perhatian khusus harus diberikan untuk feminizing plastik dari alat kelamin eksternal pada wanita dengan ketidaknyamanan, ketepatan waktu pelaksanaannya, penilaian viabilitas intervensi bedah dan kurangnya komplikasi pasca operasi (bekas luka, striktur, dll.). Genitalisasi alat kelamin diamati pada pasien sejak lahir. Dengan tingkat virilisasi yang tinggi, feminizing plasty dilakukan dalam dua tahap: tahap pertama, termasuk clitoroplasty dan diseksi sinus urogenital, dilakukan pada tahun-tahun pertama kehidupan anak, tahap kedua, intclcplasty, direkomendasikan setelah menarke dan estrogenisasi yang memadai dari alat kelamin tercapai. Sayangnya, dalam prakteknya sering ada kasus ketika tahap kedua plastik tidak dilakukan sampai usia dewasa. Wanita seperti itu harus dikirim ke pusat-pusat ginekologi khusus federal, di mana mereka memiliki pengalaman operasi seperti itu, serta tim ahli bedah khusus, ahli anestesi dan ahli endokrin.

3.3 Perawatan lainnya

Adrenalektomi bilateral.

  • Dalam kasus yang jarang terjadi, pada pasien dengan hiperandrogenisme yang tidak terkontrol, jika kepatuhan terhadap pengobatan sudah cukup, adrenalektomi bilateral dapat direkomendasikan.

Tingkat kredibilitas rekomendasi D (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Sebagian kecil pasien dengan bentuk CDCH kehilangan garam yang parah dengan hampir tidak adanya aktivitas 21-hidroksilase tidak dapat menerima pengobatan HA: bahkan ketika menggunakan obat dosis tinggi, produksi androgen tidak berkurang dan tanda-tanda virilisasi tetap ada. Ini khususnya benar ketika memutuskan pemulihan kesuburan. Dalam kasus seperti itu, sejumlah penulis mengusulkan metode alternatif untuk mengobati HBDC, adrenalektomi bilateral. Namun, metode perawatan ini menimbulkan banyak pertanyaan. Di satu sisi, implementasinya mengurangi virilisasi dan memungkinkan penggunaan dosis HA yang lebih kecil. Di sisi lain, ada risiko intraoperatif, risiko krisis adrenal pasca operasi. Ini merupakan kontraindikasi untuk melakukan adrenalektomi bilateral untuk pasien yang tidak patuh, sejak itu Pada periode pasca operasi, pemberian obat terapi pengganti GC yang tidak teratur dapat berakibat fatal. Itulah mengapa keputusan untuk melakukan perawatan radikal semacam itu tidak boleh dilakukan secara rutin dalam praktik rawat jalan umum. Jika situasi seperti itu muncul ketika pasien tidak mencapai kompensasi bahkan ketika menggunakan dosis supraphysiological HA dan mengembangkan hypercortisolism iatrogenik, mereka harus dikirim ke pusat profil endokrinologi federal untuk memutuskan metode pengobatan yang optimal.

Terapi Pranatal

  • Terapi prenatal harus dianggap sebagai teknik eksperimental yang dilakukan secara eksklusif di pusat-pusat khusus yang memiliki protokol studi dan komite etika yang sesuai.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Terapi pranatal adalah terapi deksametason untuk ibu hamil yang, menurut hasil konseling genetik, memiliki risiko tinggi melahirkan anak dengan defisiensi klasik 21-hidroksilase (misalnya, dalam kasus anak-anak yang ada dengan VDKN dalam keluarga dan menegaskan mutasi karier pada kedua orang tua ketika risiko memiliki anak yang sakit berikutnya adalah 25%). Karena deksametason adalah satu-satunya obat GC yang menembus plasenta dan mampu menekan produksi androgen oleh kelenjar adrenal janin, dengan penunjukannya dari periode awal kehamilan, adalah mungkin untuk mengurangi tingkat virilisasi LSM pada anak perempuan yang baru lahir dengan HBDC.

Masalah utamanya adalah bahwa untuk mencapai efeknya, perlu memulai terapi sedini mungkin - tidak lebih dari 6 minggu kehamilan. Pada saat yang sama, diagnosis prenatal untuk memperjelas jenis kelamin dan kehadiran HBV pada janin hanya mungkin pada 9-10 minggu kehamilan. Oleh karena itu, pengobatan dexamethasone dosis tinggi pada tahap peletakan organ sia-sia akan menerima 7 dari 8 anak. Saat ini, metode untuk menentukan kromosom Y janin dalam darah seorang wanita hamil dari periode kehamilan awal tersedia secara komersial, tetapi sejauh ini teknik ini belum diperkenalkan ke dalam praktek umum.

Efek dexamethasone pada intrauterin dan perkembangan lebih lanjut dari anak masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi efek negatifnya pada sistem saraf pusat, distribusi jaringan lemak, fungsi kelenjar adrenal dan pankreas dalam pemrograman janin diasumsikan. Selain itu, efek negatif yang jelas pada tubuh ibu oleh jenis hiperkortisme iatrogenik.

Perlu dicatat bahwa di Rusia ada pendapat bahwa dexamethasone mampu mencegah virilisasi LSM pada anak perempuan sebagai akibat dari tindakan androgen ibu, oleh karena itu, deksametason sering diresepkan untuk wanita hamil dengan HECD non-klasik. Namun, penelitian ini tidak mengkonfirmasi kemungkinan berlalunya androgen ibu melalui plasenta dan efek negatifnya pada janin. Oleh karena itu, deksametason diperbolehkan untuk digunakan pada wanita hamil hanya untuk kasus-kasus langka di mana kehadiran bentuk klasik VDCH yang parah pada anak itu sendiri dicurigai.

Itulah mengapa saat ini tidak dianjurkan untuk melakukan terapi prenatal dengan deksametason dalam praktek rutin, dan deksametason dianggap sebagai obat yang tidak diinginkan untuk pengobatan segala bentuk HBDC selama kehamilan.

4. Rehabilitasi

  • Disarankan bahwa pasien dengan PICH yang memiliki masalah psikososial karena patologi perkembangan seksual harus menghubungi spesialis yang mengkhususkan diri dalam masalah ini.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Masalah utama rehabilitasi pasien dewasa dengan CDHI dikaitkan dengan masalah psikososial mereka, seperti halnya penyakit yang terkait dengan patologi perkembangan seksual. Idealnya, konseling harus dilakukan oleh para ahli di lapangan.

46 pasien XX dengan PIDH dan keluarga mereka mungkin memerlukan bantuan dalam memecahkan masalah spesifik seperti perkembangan perkembangan seksual, seperti: 1) pendidikan kedokteran keluarga, konseling tentang prognosis psiko-sosial; 2) pembentukan seks dalam kasus virilisasi diucapkan; 3) membuat keputusan tentang feminisasi plastik alat kelamin pada anak usia dini; 4) pemeriksaan psikososial untuk menetapkan gender dan konseling tentang isu perubahan jenis kelamin pada usia berapa pun jika pasien menginginkannya (ada kasus perubahan jenis kelamin dari perempuan ke laki-laki dan dari laki-laki ke perempuan, meskipun mereka sangat jarang).

Pertanyaan tambahan khusus untuk patologi perkembangan seksual termasuk persiapan untuk operasi, penilaian perilaku yang tidak khas untuk jenis kelamin, adaptasi sosial, orientasi bi- dan homoseksual (yang agak lebih tinggi pada wanita dengan VDCH, tetapi jarang terjadi), masalah fungsi seksual dan kualitas hidup secara keseluruhan, serta membantu dalam adaptasi pasien dengan rasa ingin tahu pada bagian kerabat, teman sebaya atau pasangan seksual karena struktur tubuh atipikal.

Pasien dengan VDKN mungkin juga memiliki masalah psikososial dan psikiatri yang tidak terkait dengan penyakit yang mendasarinya, yang dapat diselesaikan oleh psikiater biasa. [1,2]

5. Pencegahan dan tindak lanjut

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Dianjurkan agar semua pasien diperiksa setidaknya sekali setahun untuk memperjelas sejauh mana kompensasi untuk penyakit.

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 1)

  • Untuk menilai tingkat kompensasi, direkomendasikan untuk menggunakan indikator 17ONR, testosteron, androstenedione, serta ARP dalam bentuk VDKN

Tingkat kredibilitas rekomendasi B (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: Untuk menilai efektivitas terapi glukokortikoid VDKN saat ini ada tiga indikator yang paling umum digunakan di dunia: 17ONR, testosteron dan androstenedione, yang harus diperiksa pada pagi hari saat perut kosong, sebelum minum obat. Juga dimungkinkan untuk melakukan analisis 2 jam setelah meminum obat. Pengukuran ACTH tidak diperlukan untuk menentukan taktik diagnostik atau terapeutik pasien dengan HBDC.

Pada wanita dengan siklus menstruasi yang diawetkan, itu diinginkan untuk melakukan studi pada fase folikular awal, sambil mengambil kontrasepsi oral kombinasi (COC) selama 3-4 hari dari siklus (sebelum memulai paket baru COC untuk menghilangkan reaksi silang), dengan latar belakang amenore pada hari tertentu. [1,2]

Pada pria, pengamatan yang dinamis dipersulit oleh fakta bahwa tingkat testosteron terutama mencerminkan gonad dan bukan produk adrenal dan oleh karena itu tidak memungkinkan penilaian kompensasi yang memadai dari penyakit. Laki-laki dengan dekompensasi berkepanjangan atau massa besar di testis sisa jaringan adrenal (TART) mungkin memiliki kadar testosteron yang rendah karena penurunan fungsi sel Leydig. Oleh karena itu, penanda utama adalah level 17ONR dan androstenedione.

Sebagian besar ahli di dunia saat ini mematuhi nilai target yang diajukan oleh Merke et. al di 2005: 17ONR - 12-36 nmol / l, tingkat androstenedione dan testosteron - dalam kisaran normal untuk jenis kelamin dan usia yang diberikan. Hal ini dianggap tidak praktis untuk sepenuhnya menekan level 17HP, karena ini memerlukan administrasi dosis suprafisiologis obat glukokortikoid yang menyebabkan efek samping. [16] Menurut ENC, kriteria terbaik untuk kecukupan terapi glukokortikoid pada pria adalah nilai 17OHP 12-36 nmol / l (4-12 ng / ml) pada tingkat androstenedion normal. Namun, pada wanita usia reproduksi, perlu untuk mempertahankan nilai target yang lebih rendah 17OHP - 6-16 nmol / l (2-5 ng / ml), dalam kombinasi dengan kadar androgen normal dan tidak adanya tanda klinis dekompensasi penyakit atau hiperkortisme. Dalam beberapa kasus (misalnya, ketika merencanakan kehamilan atau dalam kasus TART pada pria), target individu dipilih. [4]

Jika perlu, penggunaan mineralokortikoid dalam bentuk penyakit kehilangan garam diperlukan untuk mempertahankan tingkat ARP pada batas atas normal atau meningkat, tetapi tidak lebih dari 2 kali. Harus diingat bahwa dengan bertambahnya usia, kebutuhan MK menurun, dan dosis obat dapat disesuaikan.

  • Dalam mengidentifikasi dekompensasi atau overdosis GC, selain koreksi terapi, juga disarankan untuk melakukan pemeriksaan tambahan untuk komplikasi karakteristik hiperandrogenisme atau hiperkortisme (2C)

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 2)

Komentar: lihat bagian Pemantauan Dispensary dan pemantauan komplikasi

Pengawasan klinis dan pemantauan komplikasi

Mempertahankan pasien dengan defisiensi 21-hidroksilase membutuhkan pemeliharaan terus-menerus keseimbangan antara kelebihan androgen dan kelebihan HA, yang cukup sulit dalam praktek klinis. Oleh karena itu, pemantauan yang cermat terhadap komplikasi dan konsekuensi dari kedua penyakit itu sendiri dan perawatannya diperlukan. Gambar 3 menunjukkan rencana skematik untuk pemeriksaan dan pengamatan dinamis pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase tergantung pada tingkat kompensasi. Seperti dapat dilihat dari skema ini, sejumlah penelitian (CT scan atau MRI kelenjar adrenal, ultrasound testis) harus dilakukan hanya dengan dekompensasi penyakit, sementara deteksi aktif gangguan metabolisme, penilaian kepadatan mineral tulang, serta fungsi reproduksi pada wanita diperlukan untuk setiap tingkat kompensasi penyakit..

Gambar 3. Pengamatan dinamis pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

Kompleks kelainan metabolik dalam CDMA sangat luas. Selain efek samping utama yang terjadi selama pemberian HA yang berkepanjangan, seperti akumulasi jaringan lemak, hipertensi arteri, dislipidemia, resistensi insulin dan gangguan metabolisme karbohidrat, dengan VDCH, faktor tambahan juga mempengaruhi tubuh pasien: hiperandrogenisme, hipogonadisme, dan insufisiensi adrenomedullary (Gambar. 4). Oleh karena itu, sebagai bagian dari survei tahunan semua pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dan terutama dalam kasus overdosis GC yang berkepanjangan, perlu untuk menyelidiki spektrum lipid, mengidentifikasi gangguan metabolisme karbohidrat, memonitor tekanan darah dan melakukan percakapan penjelasan tentang pengendalian berat badan. [4,18]

Gambar 4. Patogenesis gangguan metabolik dalam bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase.

Pertanyaan tentang frekuensi densitometri X-ray pada pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase tetap terbuka. Ada banyak penelitian di dunia yang menunjukkan hasil yang bertentangan secara diametral, sehingga para ahli di seluruh dunia tidak mencapai pendapat umum: harus benar-benar semua pasien dengan CDCH dipantau sehubungan dengan asupan HA sebagai faktor risiko independen untuk osteoporosis. Menurut ENC FGBU, itu menunjukkan bahwa perkembangan sindrom osteopenik tidak tergantung pada tingkat kompensasi untuk penyakit dan dosis obat yang diambil oleh HA, oleh karena itu, diinginkan untuk melakukan densitometri X-ray untuk semua pasien dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, terlepas dari tingkat kompensasi selama pengobatan awal., dan kemudian memutuskan frekuensi pemantauan kepadatan tulang, tergantung pada hasil yang diperoleh (setidaknya 1 kali dalam 5-7 tahun tanpa adanya penurunan BMD dan lebih sering ketika terdeteksi sindrom eopenik). [4,19,20]

Pada pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, menurut data CT, kelenjar adrenal jinak tunggal atau bilateral sering terdeteksi. Penyaringan yang ditargetkan untuk formasi tersebut biasanya hanya diperlukan jika ada dekompensasi yang berkepanjangan, karena mereka dapat mencapai ukuran yang signifikan. Ketika meresepkan dosis HA yang adekuat, pengurangan ukuran tumor diamati, perawatan bedah biasanya tidak dilakukan. Dengan kompensasi yang memuaskan, skrining tidak diperlukan, karena pembentukan ukuran kecil tidak memiliki signifikansi klinis. 4,21,22]

Testis jaringan adrenal sisa (TART) terjadi pada sebagian kecil pria dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase di Rusia, tidak seperti populasi lainnya, tetapi dalam jangka panjang dekompensasi penyakit, mereka dapat mencapai ukuran besar, memeras kain dari testis dan menyebabkan hipogonadisme dan ketidaksuburan. Dalam praktek klinis, kemungkinan diagnosis yang keliru dari kanker testis dan melaksanakan operasi yang tidak beralasan pada pasien ini. TART terdeteksi dengan palpasi atau selama pemeriksaan, atau USG. Evaluasi fungsi reproduksi pada pria diperlukan dalam kasus pengobatan infertilitas atau selama dekompensasi berkepanjangan penyakit. [1,2,4]

Pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dengan tingkat kompensasi apapun, ketidakteraturan menstruasi diamati - pada 64-68% wanita dengan bentuk soliter dan 55-75% - dengan bentuk virus. Seringkali, ketika memeriksa wanita tersebut, tanda-tanda ultrasonik ovarium polikistik terdeteksi. Ketika VDCH, resistensi insulin, obesitas, dan sekresi androgen tinggi terlibat dalam patogenesis pembentukan ovarium polikistik. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk mencapai normalisasi siklus dengan bantuan intensifikasi terapi GC, namun, jika tidak efektif atau ada tanda-tanda hiperkortisme iatrogenik, dianjurkan untuk menambahkan COC ke terapi. [4,23,24,26]

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

Berbeda dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, dalam bentuk non-klasik tidak ada rekomendasi yang diterima secara umum untuk observasi dinamis dan penilaian tingkat kompensasi untuk penyakit.

Di luar perencanaan kehamilan dan dengan hiperandrogenisme moderat, ketika COC dan / atau terapi antiandrogenik dipilih sebagai pengobatan utama, pasien tersebut biasanya tidak diamati oleh ahli endokrin, dan dokter kandungan melakukan pengamatan lebih lanjut dan koreksi terapi. [8,9,10]

Pada pasien dengan hiperandrogenisme berat dan pilihan yang mendukung terapi HA jangka panjang, pengamatan harus dilakukan serupa dengan bentuk klasik CDCH. Penilaian kompensasi terhadap penyakit ini dilakukan secara klinis (nilai target parameter laboratorium, seperti 17ONR, testosteron dan androstenedione, belum dikembangkan). Dengan munculnya tanda-tanda klinis hypercortisolism iatrogenik, pemeriksaan tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi gangguan metabolisme dan mengurangi BMD.

Pencegahan dan tindak lanjut pada pasien dewasa dengan defisiensi 11 -Hidroxylase

Seperti bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, pengamatan pasien dengan defisiensi 11 -Hidroksilase ditujukan untuk memilih dosis HA yang adekuat, penilaian kompensasi dan mengidentifikasi komplikasi terapi HA pengganti seumur hidup. Namun, karena jarangnya GF VDKN, observasi dinamis dan evaluasi kompensasi adalah tugas yang rumit. Faktanya adalah bahwa menurut rekomendasi internasional, kontrol harus dilakukan pada tingkat 11-deoxycortisol, sementara penanda ini tidak diperiksa dalam praktek rutin pada tingkat rawat jalan primer. Oleh karena itu, jika diperlukan untuk memperbaiki terapi dan memperjelas tingkat kompensasi, dianjurkan untuk merujuk pasien tersebut ke pusat endokrinologi federal di mana analisis ini mungkin.

Dalam praktek rutin, adalah mungkin untuk menilai kompensasi SIF dari VDKN dengan data tidak langsung. Dengan penunjukan dosis HA yang tidak mencukupi, ada peningkatan tingkat androstenedione dan testosteron (pada pria, penilaian dilakukan hanya pada level androstenedione), tingkat ARP, kalium menurun. Dalam gambaran klinis, ada peningkatan tekanan darah yang terus-menerus, perkembangan komplikasi makrovaskular, serta tanda-tanda hiperandrogenisme dan hipokortisme.

Tanda-tanda terapi yang berlebihan adalah tanda-tanda klasik hiperkortisolisme: pertambahan berat badan, obesitas perut, munculnya stretch mark, “punuk menopause”. Tingkat laboratorium testosteron dan androstenedione berkurang, ada tanda-tanda dislipidemia, gangguan metabolisme karbohidrat. Menurut densitometri, ada tanda-tanda penurunan BMD. Pada saat yang sama, mungkin tidak ada peningkatan tekanan darah, namun, pada sejumlah pasien dengan hipertensi, hal ini dapat bertahan sebagai bagian dari hiperkortisme iatrogenik.

Pasien dengan GF VDKN, setidaknya setiap tahun, harus diperiksa oleh ahli jantung, sesuai dengan indikasi EKG, ekokardiografi, pemantauan tekanan darah harian dan EKG untuk diagnosis dan koreksi komplikasi hipertensi makrovaskular yang tepat waktu.

6. Informasi tambahan yang mempengaruhi kursus dan hasil dari penyakit

Kehamilan di VDKN

Mengawasi wanita hamil dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase

  • Disarankan ketika kehamilan terjadi untuk melanjutkan terapi dengan HA dan MK dalam dosis yang sama yang digunakan sebelum kehamilan. Peningkatan dosis HA hanya ditunjukkan dengan perkembangan tanda-tanda insufisiensi adrenal.

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Sayangnya, frekuensi kehamilan dan persalinan rendah pada wanita dengan bentuk klasik defisiensi 21-hidroksilase, terutama dalam kasus bentuk lossy, meskipun pengobatan berkelanjutan ditujukan untuk mengembalikan kesuburan. Pada saat yang sama, faktor psikososial, kompensasi yang buruk terhadap penyakit, serta konsekuensi dari jumlah LSM yang tidak memadai memiliki peran besar. Dalam beberapa kasus, bahkan dengan terapi yang memadai, VDKN perlu menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu untuk mencapai kehamilan.

Kesulitan utama mengelola wanita hamil dengan bentuk VDKN klasik adalah bahwa selama kehamilan, kadar androgen secara bertahap meningkat karena peningkatan kadar globulin pengikatan ikatan dan kortisol, sehingga tidak ada kriteria untuk mengevaluasi kecukupan terapi. Sejumlah penulis mengusulkan untuk menggunakan indikator 17ONR, testosteron dan androstenedione dengan frekuensi 1 setiap 6-8 minggu dan mengevaluasi bukan nilai absolut mereka, tetapi dinamika perubahan. Yang lain mengusulkan untuk fokus hanya pada tanda-tanda klinis: tanda-tanda keguguran yang terancam, hipo- atau hiperkortisme, atau perubahan tekanan darah.

Biasanya, pasien menerima dosis glukokortikoid yang sama seperti sebelum kehamilan, dosis mineralokortikoid kadang-kadang membutuhkan peningkatan pada trimester kedua kehamilan dengan perkembangan hipotensi ortostatik. Wanita dengan UDCH berisiko mengalami diabetes gestasional, jadi selama kehamilan perlu untuk melakukan kontrol glikemik menyeluruh dan nilai normal (glukosa plasma vena kurang dari 5,1 mmol / l) - tes toleransi glukosa untuk jangka waktu 24-28 minggu.

Selama persalinan, dianjurkan untuk memberikan hidrokortison (hidrokortison natrium suksinat) secara parenteral 50 mg intramuskular atau intravena, kemudian, jika perlu, pemberian diulangi 50 mg setiap 4-6 jam, diikuti dengan kembali ke obat oral selama 1-2 hari. Jika seorang wanita menjalani operasi plastik LSM, persalinan dengan operasi caesar dianjurkan untuk mengurangi trauma saat persalinan.

  • Ketika kehamilan tidak dianjurkan penggunaan HA obat-obatan yang melewati plasenta, seperti deksametason

Tingkat kredibilitas rekomendasi C (tingkat keandalan bukti - 1)

Komentar: Dari semua obat, glukokortikoid tidak boleh digunakan selama kehamilan, dexamethasone, yang tidak diinaktivasi oleh enzim plasenta 3? -Hydroxysteroid dehidrogenase dan tidak berubah masuk ke dalam darah janin. Glukokortikoid yang tersisa berlaku untuk digunakan.

Mengawasi wanita hamil dengan bentuk non-klasik defisiensi 21-hidroksilase

Ketika merencanakan kehamilan dan mentransfer pasien dari COC ke HA, kriteria utama kompensasi adalah pemulihan ovulasi spontan dan awal kehamilan. Setelah onsetnya, dosis HA biasanya tidak disesuaikan, tidak ada parameter laboratorium yang dipelajari. Sama seperti bentuk klasik VDKN, deksametason tidak diinginkan untuk digunakan, karena bebas melewati plasenta ke dalam darah janin. Perlu diingat tentang peningkatan risiko perkembangan pada wanita hamil dengan bentuk-bentuk non-klasik diabetes mellitus gestasional dan untuk melakukan pemeriksaan sesuai dengan rekomendasi yang diterima di Federasi Rusia.

Pengiriman dilakukan sesuai dengan indikasi obstetrik umum. Pada hari persalinan, untuk wanita yang sebagai hasil dari tes dengan tetracosactide mendeteksi peningkatan kortisol yang tidak memadai (kurang dari 500 nmol / l), hidrokortison parenteral harus disuntikkan. Setelah melahirkan secara terencana, ahli endokrin membuat keputusan tentang perlunya perawatan lebih lanjut pasien dengan bantuan HA atau kemungkinan pembatalan bertahap. [27,28,29,30-35]

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan

Tingkat kredibilitas bukti

Tingkat rekomendasi kredibilitas

Studi tentang tingkat 17-oxyprogesterone (17-OPG) darah

Studi tentang kadar testosteron darah pada wanita

Sebuah penelitian dilakukan pada tingkat renin langsung dalam darah atau aktivitas renin plasma ditentukan dalam bentuk hipertensi dan soliter dari VDCH-

Sebuah studi ultrasound atau computed tomography multispiral kelenjar adrenal dilakukan untuk menentukan formasi volume sekunder dalam kasus dekompensasi berkepanjangan di anamnesis pada pasien dengan bentuk klasik QDCN.

Dilakukan pemeriksaan ultrasound pada organ skrotum pria

Pemeriksaan ultrasonografi organ panggul, konsultasi dokter kandungan dengan wanita

Penunjukan dan / atau penyesuaian dosis glukokortikoid

Penunjukan dan / atau penyesuaian dosis mineralokortikoid

Evaluasi komplikasi terapi penggantian seumur hidup dengan glukokortikosteroid dilakukan: konsultasi dengan gastroenterologist, studi tentang tingkat kalsium, fosfor, glukosa serum

Konsultasi ahli jantung dalam kasus hipertensi bentuk VDKN

Referensi

1. Panduan klinis federal - protokol untuk penatalaksanaan pasien dengan disfungsi kongenital korteks adrenal pada masa kanak-kanak, Masalah Endokrinologi No. 2, 2014, 42-50;

2. Hiperplasia Adrenal Kongenital Karena Defisiensi Steroid 21-hidroksilase: Pedoman Praktik Klinis Klinik Endokrin dari Endokrinologi Klinis Metabolisme, September 2010, Vol. 95 (9): 4133–4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI 1985 Frekuensi tinggi defisiensi steroid 21-hidroksilase non-klasik. Am J Hum Genet 37: 650–667

4. Sazonov A.I. "Status somatik dan gangguan metabolisme pada pasien dewasa dengan berbagai bentuk DCCH", disertasi untuk tingkat kandidat ilmu kedokteran, Moskow, 2013;

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR 1999 Skrining untuk hiperplasia adrenal non-klasik 21-hidroksilase-defisiensi pada wanita hiperandrogenik: studi prospektif. Fertil Steril 72: 915–925;

6. Bidet M, Bellann? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL, Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 Karakterisasi klinis dan molekuler dari kohort 161 wanita yang tidak terkait dengan hiperplasia adrenal kongenital non-klasik karena defisiensi 21-hidroksilase dan 330 anggota keluarga. J Clin Endocrinol Metab 94: 1570–1578;

7. Halazz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, Sikhoma J 2003 Limited. E xp Clin Endocrinol Diabetes 111: 27–32;

8. Bidet M, Bellan? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Golmard JL, Tardy V, Morel Y, Clauin S, Coussieu C, Boudou P, Mowzowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2010 Kesuburan pada wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital nonklinikal karena defisiensi 21-hidroksilase. J Clin Endocrinol Metab 95: 1182–1190;

9. Moran C, Azziz R, Weintrob N, Witchel SF, Rohmer V, Dewailly D, Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D, Mendonca BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Hasil reproduksi wanita dengan hiperplasia adrenal non-klasik 21-hidroksilase-defisiensi. J Clin E ndocrinol Metab 91: 3451-3456;

10. Baru MI 2006 Pengalaman klinis yang luas: defisiensi non-klasik 21-hidroksilase. J Clin Endocrinol Metab 91: 4205–4214;

11. Riepe FG, Krone N, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 Manajemen hiperplasia adrenal kongenital: hasil kuesioner ESPE. Horm Res 58: 196–205;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG, PC Hindm 2001 Kortisol serum dan 17-hidroksiprogesteron interelasi dalam defisiensi klasik 21-hidroksilase: apakah itu terapi penggantian saat ini? J Clin Endocrinol Metab 86: 4679–4685;

14. Rosenfield RL 2002 Kortisol serum dan konsentrasi 17-hydroxyprogesterone pada anak-anak dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik. J Clin Endocrinol Metab 87: 2993;

15. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, MC Raux-Demay, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 Cyproterone acetate versus pengobatan hidrokortison pada hiperplasia adrenal onset lambat. J Clin Endocrinol Metab 70: 642–646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 Hiperplasia adrenal kongenital. Lancet 365: 2125–2136;

19. Zimmermann A, Alrigadez-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S, Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. Perubahan dalam metabolisme lemak dan lipid pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik karena defisiensi 21-hidroksilase. Horm Res Paediatr. 2010; 74 (1): 41-9;

20. Bachelot A, Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, Polak M. hydrohylase defisiensi. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 Prevalensi dan adrenal incidentaloal. Eur J Endocrinol 149: 273–285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Karsinoma adrenokortikal terkait dengan sindrom adrenogenital pada anak. Med Pediatr Oncol 35: 88–90

23. Hague WM, Adams J, Rodda C, Brook CG, de Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 Prevalensi ovarium polikistik pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital dan kerabat dekat mereka. Clin Endocrinol (Oxf) 33: 501–510;

24. Bryan SM, Honor JW, Hindmarsh PC 2009 Manajemen perubahan farmakokinetik hidrokortison menggunakan infus hidrokortison hidrokortison kontinyu. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Hasil jangka panjang pada pria dewasa dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik. J Clin Endocrinol Metab 86: 3070-3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sapu FC, Hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Testis sisa tumor adrenal. Fertil S teril 89: 597-601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G, Falhammar H, Filipsson H, Fris? NL, Thore? N M, Nordenskj? L A 2008 Hiperplasia adrenal kesuburan karena defisiensi 21-hidroksilase. Hum Reprod 23: 1607–1613;

28. Fayzulin AK, Batygin MP, Glybina TM, Shkityr Z.V. Metode modern koreksi bedah malformasi genital eksternal pada anak perempuan dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Andrologi dan bedah kelamin, 2011.-N 3.-С.69-73;

29. Casteras A, Désilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 Mengaktifkan kembali hiperplasia adrenal (CAH): Clin E ndocrinol (Oxf) 70: 833–837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Bayi perempuan normal hipersensitivitas karena defisiensi 21-hidroksilase. J Clin E ndocrinol Metab 84: 930–936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008, hiperplasia adrenal konsumen. Arch Sex Behav 37: 85–99;

32. Zubkova N.A., Dvoryanchikov N.V., Okulov AB, Kasatkina E.P. Status psikoseksual pasien dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal. Keberhasilan obat teoritis dan klinis: bahan penelitian ilmiah RMAPO. - Moskow. - 2003. - hal. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan di interseksualitas. Acta Paediatr Suppl 88: 114–115;

34. Disfungsi kongenital skrining adrenal cortex (adrenogenital syndrome), diagnosis, pengobatan. Andreeva, EN, Uzhegova, Zh.A., Rekomendasi Metodis, Moskow, 2010;

35. Kakek I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. Konsensus nasional Rusia "Gestational diabetes mellitus: diagnosis, pengobatan, pemantauan setelah melahirkan" Diabetes mellitus. 2012; (4): 4-10

Lampiran A1. Komposisi kelompok kerja

Eksekutif:

II Dedov, Profesor, Akademisi Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia, Presiden Asosiasi Ahli Endokrin Rusia, Kepala Spesialis Freelance, Ahli Ahli Endokrinologi Kementerian Kesehatan Rusia, Direktur Pusat Ilmiah Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Melnichenko G.A., akademisi RAS, prof. Departemen Endokrinologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskwa Pertama. I.M. Sechenov, Direktur Institut Endokrinologi Klinis, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Penulis teks:

Molashenko N.V., Ph.D., ilmuwan terkemuka Departemen Endokrinologi Terapi, FSBI “Pusat Penelitian Endokrinologi” dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

EA Troshina, Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Kepala Departemen Endokrinologi Terapi, FSBI “Pusat Penelitian Endokrinologi” dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Sazonov A.I., Ph.D., dokter dari departemen terapeutik, Pusat Ilmiah FSBI untuk Obstetri, Ginekologi, dan Perinatologi. Acad. V.I Kulakova, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Zh. A. Uzhegova, Dokter dari Departemen Endokrin Ginekologi, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Para ahli yang berpartisipasi dalam diskusi dan persetujuan pedoman klinis:

Andreeva EN, Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Kedokteran Reproduksi dan Bedah SBEI HPE “Universitas Kedokteran dan Gigi Negara Bagian Moskow. A.I. Evdokimova "kepala. Dep. Endokrin Ginekologi, Pusat Penelitian Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Antsiferov MB, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor, Dokter Kepala Dispensen Endokrinologi Departemen Kesehatan Kota Moskow, Kepala Endokrinologi Kota Moskow Biryukova EV, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Endokrinologi dan Diabetologi A.I. Evdokimova, Moskow

Kalinchenko N.Yu., Ph.D., peneliti terkemuka departemen tiroidologi, reproduksi dan somatik pengembangan FSBI "Pusat Penelitian Endokrinologi" dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Kareva MA, Ph.D., Kepala Unit Tumor Endokrin dari Pusat Penelitian Institusi Negara Federal Endokrinologi Departemen Kesehatan Kementerian Federasi Rusia, Moskow

Kiseleva TP, MD, Profesor Departemen Penyakit Dalam dan Endokrinologi Universitas Kedokteran Negara Bagian Ural, Kepala Ahli Endokrinologi Distrik Federal Ural, Yekaterinburg

Panchenkova LA, MD, PhD, Profesor, Departemen Terapi Rumah Sakit No 1, Universitas Kedokteran Negara Moskow; A.I. Evdokimova, Moskow

Romantsova TI, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Endokrinologi, SBEI HPE “Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskow Pertama. I.M. Sechenov "Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Sergeeva-Kondrachenko M.Yu., Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Departemen Terapi, Praktek Umum, Endokrinologi dan Gastroenterologi, Penza

Sosnova Ye.A., MD, Profesor Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Kedokteran Negara Bagian Moskow pertama dinamai setelah I.M. Sechenov ", Moskow Moskow

Suplotova L.A., MD. Profesor, Departemen Terapi, dengan program endokrinologi, diagnostik fungsional dan ultrasound, FPK dan PPS VPO "Universitas Kedokteran Negara Tyumen" dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, kepala ahli endokrinologi wilayah Tyumen, Tyumen

Uvarova E.V., MD. kepala departemen anak-anak dan remaja, pusat penelitian kebidanan, ginekologi dan perinatologi mereka. Acad. V.I. Kulakova dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Profesor Departemen Obstetri, Ginekologi, Perinatologi dan Reproduktologi Fakultas Pendidikan Dokter Pascasarjana Pendidikan dari Universitas Kedokteran Negara Pertama yang dinamai setelah I.M. Sechenov ", spesialis ginekologi freelance kepala untuk anak-anak dan remaja, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Presiden Organisasi Publik Interregional" Asosiasi Dokter Anak dan Remaja Gynecologists ", Moskow

Khalimov Yu.Sh., MD, Profesor, Kepala Departemen Terapi Lapangan Militer Akademi Medis Militer. S.M. Kirov, Kepala Freelance Endocrinologist dari Komite Kesehatan Pemerintah St. Petersburg

Reviewer:

Fadeev V.V., MD, Profesor, Kepala Departemen Endokrinologi, Universitas Kedokteran Negara Pertama bernama setelah I.M. Sechenov, Moskow

Grineva, EN, Profesor, Ph.D., Direktur Institut Endokrinologi, Lembaga Anggaran Negara Federal, Pusat Penelitian Medis Federal Barat Laut. V.A. Almazov, Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, prof. departemen terapi fakultas dengan kursus endokrinologi, kardiologi, diagnostik fungsional dan klinik fakultas medis Lembaga Pendidikan Anggaran Negara Ukraina "Pertama Universitas Kedokteran St Petersburg bernama setelah acad. I.P. Pavlova "Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, St. Petersburg

Para penulis menyatakan tidak adanya konflik kepentingan yang jelas dan potensial terkait dengan publikasi pedoman klinis ini.

Lampiran A2. Metodologi untuk mengembangkan pedoman klinis

Target audiens dari rekomendasi klinis ini:

Pedoman klinis didasarkan pada konsensus dan rekomendasi yang ada: "Pedoman klinis federal - protokol untuk manajemen pasien dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal di masa kanak-kanak", 2014; pekerjaan disertasi Sazonova A.I. "Status somatik dan gangguan metabolisme pada pasien dewasa dengan berbagai bentuk CDCH", 2013; Hiperplasia Adrenal Kongenital Karena Kekurangan Steroid 21-hidroksilase: Sebuah Pedoman Praktik Praktikum Klinik Endokrin dari Endokrinologi Klinis Metabolisme, September 2010, Vol. 95 (9): 4133–4160; tinjauan sistematis, meta-analisis dan artikel asli, serta makalah ilmiah tentang masalah ini di Federasi Rusia dan negara-negara lain.

Metode yang digunakan untuk menilai kualitas dan kekuatan bukti:

  • Konsensus para ahli
  • Penilaian signifikansi sesuai dengan tingkat bukti dan nilai rekomendasi (terlampir).

Tabel P1 Tingkat kredibilitas bukti dengan indikasi klasifikasi yang digunakan dari tingkat kredibilitas bukti (CA)

Level

Sumber bukti

Saya (1)

Percobaan acak terkontrol prospektif.

Jumlah penelitian yang cukup dengan kekuatan yang cukup, melibatkan sejumlah besar pasien dan memperoleh sejumlah besar data.

Setidaknya satu uji coba terkontrol acak yang terorganisasi dengan baik.

Sampel representatif pasien.

II (2)

Calon dengan atau tanpa pengacakan dengan data terbatas.

Beberapa penelitian dengan sejumlah kecil pasien.

Sebuah studi kohort prospektif yang terorganisasi dengan baik.

Meta-analisis terbatas, tetapi dilakukan pada tingkat yang baik.

Hasilnya tidak mewakili populasi target.

Studi kasus-kontrol yang terorganisasi dengan baik.

III (3)

Studi terkontrol non-acak.

Studi dengan kontrol yang tidak memadai.

Uji klinis acak dengan setidaknya 1 signifikan atau setidaknya 3 kesalahan metodologis minor.

Studi retrospektif atau observasional.

Serangkaian pengamatan klinis.

Data tidak konsisten yang tidak memungkinkan untuk membentuk rekomendasi akhir.

IV (4)

Pendapat ahli / data dari laporan komite ahli, dikonfirmasi secara eksperimental dan dibuktikan secara teoritis.

Tabel A2: Tingkat rekomendasi yang meyakinkan dengan indikasi klasifikasi yang digunakan tingkat kredibilitas rekomendasi

Level

Deskripsi

Dekripsi

A

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat bukti yang tinggi (setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat I bukti, menunjukkan keuntungan signifikan dari risiko atas risiko).

Metode / terapi lini pertama;

atau dalam kombinasi dengan teknik / terapi standar.

B

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat rata-rata bukti (setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat II bukti, menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko).

Metode / terapi lini kedua; baik dalam kasus penolakan, kontraindikasi, atau kegagalan prosedur / terapi standar. Pemantauan efek samping dianjurkan.

C

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat bukti yang lemah (tapi setidaknya 1 publikasi yang meyakinkan dari Tingkat III bukti yang menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko) atau

tidak ada bukti yang meyakinkan tentang manfaat atau risiko apa pun)

Tidak ada keberatan dengan metode / terapi ini

Tidak ada keberatan untuk melanjutkan metode / terapi ini.

Direkomendasikan dalam kasus penolakan, kontraindikasi, atau kegagalan metode / terapi standar, asalkan tidak ada efek samping.

D

Kurangnya bukti yang meyakinkan saya, tingkat II atau III, menunjukkan keuntungan signifikan atas risiko,

bukti tingkat persuasif I, II, atau III, menunjukkan keunggulan signifikan dari risiko atas manfaat.

Prosedur untuk memperbarui pedoman klinis - revisi 1 kali dalam 5 tahun.

Lampiran B. Algoritma Manajemen Pasien

Algoritma untuk manajemen pasien dewasa dengan bentuk klasik defisiensi 21 hidroksilase

Algoritma untuk manajemen pasien dewasa dengan defisiensi non-klasik 21 hidroksilase (nVDCH)

Lampiran B. Informasi Pasien

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDKN) - penyakit yang terkait dengan pelanggaran kelenjar adrenal. Adrenal glands (NP) - memasangkan organ berukuran kecil, terletak dekat dengan ginjal. Mereka terdiri dari 2 bagian utama: bagian dalam adalah medula, menghasilkan adrenalin dan fungsi ini tidak terganggu dengan VDKN. Lapisan luar - lapisan kortikal, di sanalah pelanggaran terjadi, yang mengarah ke pengembangan VDKN.

Di lapisan kortikal, hormon (steroid) diproduksi yang mendukung fungsi vital dasar tubuh. Hormon-hormon ini terbentuk dari kolesterol melalui proses multi-langkah yang kompleks dan akhirnya, 3 kelompok hormon diproduksi di lapisan kortikal: kortisol, aldosteron, dan hormon seks pria (androgen).

Kortisol mengatur kerja hampir semua sistem tubuh: sirkulasi darah, respons terhadap stres (termasuk infeksi, trauma), dan banyak lagi.

Aldosterone: bertanggung jawab untuk menjaga kadar normal zat tubuh seperti kalium, natrium.

Androgen: diproduksi di TN pada pria dan wanita, mempengaruhi kesehatan reproduksi.

Pekerjaan NP dikendalikan oleh otak (hipofisis, hipotalamus). Jika tingkat kortisol dalam darah tidak cukup untuk fungsi normal tubuh, itu "diakui" oleh hipotalamus, sinyal ditransmisikan ke kelenjar pituitari dan hormon corticotropin (ACTH) mulai diproduksi di dalamnya, yang bekerja pada korteks kelenjar adrenal - pelepasan kortisol terjadi. Ketika tubuh mencapai tingkat normal kortisol, stimulasi kelenjar pituitari berhenti dan produksi ACTH menurun. Jika seorang pasien mengonsumsi obat-obatan glukokortikosteroid (kortisol sintetis) dalam tablet, suntikan, maka hipotalamus, di bawah pengaruh obat-obatan ini, mengurangi produksi ACTH oleh hipofisis, NP tidak dirangsang oleh ACTH dan sintesis kortisol dalam tubuh manusia berkurang. Jika terapi untuk beberapa alasan dilakukan untuk waktu yang lama dalam dosis besar, sintesis kortisol "nya" diakhiri.

Seperti disebutkan di atas, proses pembentukan hormon di GP adalah proses multi-langkah dan pada setiap tahap kerja enzim sendiri. Jika setidaknya 1 enzim tidak berfungsi dengan baik, VDKN berkembang. Akhirnya, ketika VDCH terjadi, ada kurangnya pendidikan di tubuh kortisol dan, dalam beberapa kasus, aldosteron, dan androgen disintesis dalam tubuh dalam jumlah yang meningkat. Dengan tingkat kortisol yang rendah pada pasien dengan CDLI, tingkat ACTH meningkat, yang mencoba untuk "merangsang" kerja korteks TN, dan pertumbuhan berlebih (hiperplasia) dari jaringan NP terjadi.

Hampir 90% kasus CELD dikaitkan dengan kerusakan fungsi enzim yang disebut 21-hidroksilase. Hal ini disebabkan mutasi yang berbeda pada gen yang "bertanggung jawab" terhadap kerja enzim. Itu. VDKN adalah penyakit yang ditentukan secara genetis! Dengan gangguan hampir lengkap dari enzim - bentuk klasik VDKN berkembang. VDKN Klasik adalah 2 jenis (bentuk) penyakit: viril (defisiensi kortisol, dengan pembentukan aldosterone normal, peningkatan yang nyata pada androgen di dalam tubuh) dan lossy (defisiensi kortisol + defisiensi aldosteron, peningkatan androgen)). Dalam kasus pelanggaran yang tidak lengkap dari enzim - ada bentuk non-klasik VDKN (hanya pembentukan androgen yang berlebihan, kortisol, aldosteron normal)

Bentuk klasik VDKN didiagnosis sejak lahir, di Federasi Rusia sejak 2006 skrining bayi yang baru lahir untuk penyakit ini telah diperkenalkan. Pada bayi baru lahir dengan bentuk penyakit yang kehilangan garam tanpa pengobatan, ada penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan muntah (krisis yang membebaskan garam). Pada bayi perempuan yang baru lahir, karena tidak berfungsinya NP dan pembentukan sejumlah besar androgen, organ kelamin eksternal laki-laki berubah, yang dalam beberapa kasus memerlukan operasi plastik. Dalam kasus bentuk viril, tidak ada krisis yang mengurangi kerugian, anak perempuan memiliki tanda-tanda gangguan genital eksternal, anak laki-laki berusia 2-4 tahun menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan yang cepat dan pubertas. Anak-anak tanpa pengobatan lebih dulu melebihi jumlah teman sebayanya dalam pertumbuhan, tetapi androgen berkontribusi pada penutupan zona pertumbuhan yang cepat di tulang dan, pada akhirnya, pertumbuhan pasien rendah.

Bentuk non-klasik VDKN didiagnosis pada wanita muda atau remaja ketika diperiksa untuk siklus menstruasi yang tidak teratur atau rambut tubuh yang berlebihan. Pada pria, kondisi ini tidak menyebabkan tanda-tanda klinis dan tidak didiagnosis.

Diagnosis VDKN dibuat berdasarkan pemeriksaan komprehensif, termasuk studi kadar hormon, dalam beberapa kasus pada tes dengan ACTH, analisis genetik, ultrasound, CT / MRI.

Anak-anak dan orang dewasa dengan bentuk klasik VDKN harus dirawat seumur hidup dengan tablet yang mengandung kortisol - glukokortikoid. Dengan perawatan berkelanjutan, tingkat ACTH dan androgen di NP dinormalkan, dan tingkat kortisol dalam darah dinormalisasi. Ketika bentuk penyakit berkurang, persiapan aldosteron juga diresepkan. Harus diingat bahwa kortisol penting untuk tubuh dalam situasi stres: pada penyakit, cedera, intervensi bedah. Ketika VDKN di kelenjar adrenal pasien tidak terjadi pembentukan kortisol yang normal, oleh karena itu, dalam situasi stres, perlu untuk meningkatkan dosis glukokortikoid atau memasukkannya secara intramuskular atau intravena. Algoritma tindakan yang jelas harus diberikan oleh dokter yang merawat pasien.

Pasien dengan bentuk non-klasik VDKN memerlukan pendekatan individual. Pada kebanyakan pasien, keluhan utama adalah pertumbuhan rambut yang berlebihan pada tubuh, sementara siklus menstruasi mungkin normal dan ketidaksuburan mungkin tidak. Dalam kasus seperti itu, disarankan untuk menggunakan berbagai metode hair removal. Dalam kasus ketika pasien memiliki masalah dengan hamil atau membawa kehamilan atau pelanggaran yang diucapkan siklus menstruasi - masalah pengangkatan glukokortikoid atau kontrasepsi oral diselesaikan.

Perlu dicatat bahwa dosis obat dipilih secara individual oleh endokrinologis di bawah kendali tes darah hormonal. Pemeriksaan dinamis pasien dewasa, sebagai suatu peraturan, dilakukan 1-2 kali setahun. Diperlukan untuk melakukan survei untuk mendeteksi komplikasi penyakit atau konsekuensi dari perlakuan yang tidak benar (kondisi saluran pencernaan, pengamatan dokter mata, pemeriksaan ginekologi dan andrologi)

Pasien dewasa dengan URCC secara alami meningkatkan masalah yang berkaitan dengan kemungkinan anak-anak mereka mewarisi penyakit. Ketika sperma dan sel telur ibu bergabung, genom janin terbentuk. Setiap sel janin mengandung 23 pasang kromosom, dengan satu kromosom dari pasangan dari ibu, yang lain dari ayah. Penyakit berkembang jika 2 kromosom mengandung gen yang rusak (2 mutasi), jika hanya 1 mutasi terdeteksi (satu gen kromosom rusak), maka kondisi ini disebut "pembawa yang sehat". Sekarang perhatikan situasi ketika dalam pasangan yang sudah menikah salah satu pasangan sakit VDKN. Jika pasangan lain sehat, maka hanya 1 gen dengan mutasi yang akan ditransfer ke anak dan anak akan sehat. Jika pasangan juga sakit dengan VDKN atau pembawa yang sehat, maka situasi kelahiran seorang anak dengan VDCH mungkin terjadi. Jadi pasangan tersebut membutuhkan konseling genetik dan skrining pasangan untuk mutasi pada gen enzim 21-hidroksilase.

Situasi umum dengan VDKN adalah masalah psikologis. Penyakit ini tentu menimbulkan stres bagi anggota keluarga dan pasien dewasa. Bantuan psikologis khusus di banyak negara merupakan bagian integral dari bekerja dengan pasien dengan ODKN.

Sebagai kesimpulan, saya ingin mengatakan bahwa VDKN adalah penyakit yang bisa diobati. Dengan terapi yang memadai dan pengamatan pasien yang berkualitas tinggi, mereka menjalani hidup normal, beradaptasi secara sosial, menerima pendidikan, membuat keluarga, membesarkan anak-anak.

Artikel Lain Tentang Tiroid

Hormon progesteron 17-OH (17-OPG) memiliki sifat gestagen yang sangat lemah, tetapi merupakan prekursor hormon steroid. Situs utama sintesis adalah korteks adrenal, juga diproduksi oleh ovarium pada wanita, dan pada pria oleh testis.

Epinefrin adalah beta dan adrenomimetik alfa, yang termasuk dalam kelompok hormon katabolik.Obat ini memiliki efek anti alergi dan bronkodilator, meningkatkan kadar gula darah, menstimulasi metabolisme jaringan.

Sinonim: Antibodi anti-thyroglobulin, AT-TG, autoantibodi anti-thyroglobulin, Anti-Tg Ab, ATG.Editor ilmiah: M. Merkusheva, PSPbGMU mereka. Acad. Pavlova, bisnis medis; proofreader: M.