Utama / Kelenjar pituitari

Insufisiensi adrenal

Insufisiensi adrenal - penyakit yang terjadi sebagai akibat dari sekresi hormon adrenal (primer) atau sistem hipofisis-hipofisis yang tidak memadai yang mengatur mereka (insufisiensi adrenal sekunder). Manifestasi pigmentasi perunggu karakteristik kulit dan selaput lendir, kelemahan parah, muntah, diare, kecenderungan pingsan. Ini menyebabkan gangguan metabolisme air dan elektrolit dan gangguan aktivitas jantung. Pengobatan insufisiensi adrenal termasuk eliminasi penyebabnya, terapi penggantian dengan kortikosteroid, terapi simtomatik.

Insufisiensi adrenal

Insufisiensi adrenal - penyakit yang terjadi sebagai akibat dari sekresi hormon adrenal (primer) atau sistem hipofisis-hipofisis yang tidak memadai yang mengatur mereka (insufisiensi adrenal sekunder). Manifestasi pigmentasi perunggu karakteristik kulit dan selaput lendir, kelemahan parah, muntah, diare, kecenderungan pingsan. Ini menyebabkan gangguan metabolisme air dan elektrolit dan gangguan aktivitas jantung. Manifestasi ekstrim dari insufisiensi adrenal adalah krisis adrenal.

substansi korteks adrenalin menghasilkan glucocorticosteroid (kortisol dan corticosterone) dan mineralokortikoid (aldosteron) hormon yang mengatur metabolisme dalam jenis utama dari jaringan (protein, karbohidrat, air dan garam) dan proses adaptasi tubuh. Regulasi sekresi aktivitas korteks adrenal dilakukan oleh hipofisis dan hipotalamus dengan mensekresi hormon ACTH dan corticoliberin.

Adrenal insufisiensi menggabungkan berbagai varian etiologi dan patogenetik hipokortisme - suatu kondisi yang berkembang sebagai akibat dari hypofunction dari korteks adrenal dan defisit hormon yang dihasilkan olehnya.

Klasifikasi insufisiensi adrenal

Insufisiensi adrenal bisa akut dan kronis.

Bentuk akut insufisiensi adrenal dimanifestasikan oleh perkembangan kondisi serius - krisis addisonik, yang biasanya merupakan dekompensasi bentuk kronis penyakit. Perjalanan insufisiensi adrenal kronis dapat dikompensasikan, dikompensasikan atau didekompensasi.

Menurut gangguan fungsi hormon awal, insufisiensi adrenal kronis dibagi menjadi primer dan sentral (sekunder dan tersier).

insufisiensi primer adrenocortical (1-NN, gipokortitsizm primer, perunggu atau penyakit Addison) disebabkan oleh lesi adrenal bilateral sendiri terjadi di lebih dari 90%, tanpa memandang jenis kelamin, sering di usia tua menengah dan.

Insufisiensi adrenal sekunder dan tersier lebih jarang terjadi dan terjadi karena kurangnya sekresi ACTH oleh hipofisis atau kortikoliberin oleh hipotalamus, yang menyebabkan atrofi korteks adrenal.

Penyebab insufisiensi adrenal

Insufisiensi adrenal primer berkembang ketika 85-90% jaringan adrenal terpengaruh.

Dalam 98% kasus, atrofi idiopatik (autoimun) dari korteks adrenal adalah penyebab hipokortisme primer. Pada saat yang sama, untuk alasan yang tidak diketahui, antibodi autoimun pada enzim 21-hidroksilase terbentuk di dalam tubuh, menghancurkan jaringan sehat dan sel adrenal. Juga pada 60% pasien dengan bentuk idiopatik utama insufisiensi adrenal, lesi autoimun dari organ lain dicatat, lebih sering tiroiditis autoimun. Tuberkulosis kelenjar adrenal terjadi pada 1-2% pasien dan dalam banyak kasus dikombinasikan dengan tuberkulosis paru.

Penyakit genetik langka - adrenoleukodystrophy menyebabkan ketidakcukupan adrenal primer pada 1-2% kasus. Sebagai hasil dari cacat genetik pada kromosom X, ada kekurangan enzim yang memecah asam lemak. Akumulasi utama asam lemak dalam jaringan sistem saraf dan korteks adrenal menyebabkan perubahan distrofik mereka.

Hal ini jarang untuk pengembangan utama adrenal insufisiensi memimpin koagulopati, metastasis tumor adrenal (paling sering dari paru-paru atau payudara), miokard adrenal bilateral, infeksi terkait HIV, adrenalektomi bilateral.

Predisposisi perkembangan atrofi korteks adrenal parah penyakit supuratif, sifilis, jamur dan amiloidosis kanker adrenal, penyakit jantung, penggunaan obat tertentu (antikoagulan, blocker steroidgeneza, ketoconazole, hloditana, spironolactone, barbiturat), dan sebagainya. D.

Insufisiensi adrenal sekunder disebabkan oleh proses destruktif atau neoplastik di wilayah hipotalamus-pituitari, yang mengakibatkan gangguan fungsi kortikotropik, sehingga:

  • tumor hipotalamus dan hipofisis: craniopharyngiomas, adenoma, dll.;
  • penyakit vaskular: perdarahan di hipotalamus atau hipofisis, aneurisma karotis;
  • proses granulomatosa di hipotalamus atau hipofisis: sifilis, sarkoidosis, granulomatosa atau hipofisis autoimun;
  • intervensi traumatis destruktif: terapi radiasi hipotalamus dan hipofisis, pembedahan, pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid, dll.

Hipokortisme primer disertai dengan penurunan sekresi hormon korteks adrenal (kortisol dan aldoaterone), yang menyebabkan gangguan metabolisme dan keseimbangan air dan garam dalam tubuh. Dengan defisiensi aldosteron, dehidrasi progresif berkembang karena hilangnya retensi natrium dan kalium (hiperkalemia) di dalam tubuh. Gangguan air dan elektrolit menyebabkan gangguan pada sistem pencernaan dan kardiovaskular.

Penurunan kadar kortisol mengurangi sintesis glikogen, yang mengarah ke pengembangan hipoglikemia. Di bawah kondisi kekurangan kortisol, kelenjar pituitari mulai memproduksi ACTH dan melanosit-merangsang hormon, yang menyebabkan peningkatan pigmentasi kulit dan selaput lendir. Berbagai tekanan fisiologis (cedera, infeksi, dekompensasi penyakit terkait) menyebabkan perkembangan insufisiensi adrenal primer.

Hipokortisme sekunder hanya ditandai oleh kekurangan kortisol (sebagai akibat kurangnya ACTH) dan pelestarian produksi aldosteron. Oleh karena itu, insufisiensi adrenal sekunder, dibandingkan dengan primer, berlangsung relatif mudah.

Gejala insufisiensi adrenal

Kriteria utama dari insufisiensi adrenal kronis primer adalah hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir, yang intensitasnya tergantung pada usia dan keparahan hipokortisme. take awalnya lebih gelap pada daerah terbuka dari tubuh terkena radiasi matahari - kulit wajah, leher, tangan, serta daerah-daerah yang biasanya pigmentasi lebih gelap - areola, vulva, skrotum, perineum, daerah ketiak. Tanda yang khas adalah hiperpigmentasi lipatan palmar, yang terlihat dengan latar belakang kulit yang lebih terang, penggelapan area kulit yang lebih bersentuhan dengan pakaian. Warna kulit bervariasi dari warna cokelat terang, perunggu, berasap, kulit kotor untuk berdifusi gelap. Pigmentasi membran mukosa (permukaan bagian dalam pipi, lidah, langit-langit, gusi, vagina, dubur) warna hitam kebiruan.

Yang kurang umum adalah insufisiensi adrenal dengan sedikit hiperpigmentasi - "addisonisme putih". Seringkali, di latar belakang situs hiperpigmentasi, pasien ditemukan memiliki bintik-bintik terang non-berpigmen - vitiligo, mulai dari ukuran kecil hingga besar, bentuknya tidak beraturan, menonjol pada kulit yang lebih gelap. Vitiligo terjadi secara eksklusif pada hipokortikisme kronis primer autoimun.

Pada pasien dengan insufisiensi adrenal kronis, berat badan menurun dari penurunan berat badan sedang (3-5 kg) menjadi hipotrofi signifikan (sebesar 15-25 kg). Ada asthenia, lekas marah, depresi, lemas, lesu, hingga kehilangan kemampuan bekerja, hasrat seksual menurun. Sebuah ortostatik (dengan perubahan tajam dalam posisi tubuh) hipotensi arteri, keadaan pingsan yang disebabkan oleh guncangan psikologis dan stres diamati. Jika seorang pasien memiliki riwayat hipertensi arteri sebelum insufisiensi adrenal, tekanan darah mungkin dalam kisaran normal. Hampir selalu mengembangkan gangguan pencernaan - mual, kehilangan nafsu makan, muntah, nyeri epigastrium, diare atau sembelit, anoreksia.

Pada tingkat biokimia, ada pelanggaran protein (penurunan sintesis protein), karbohidrat (penurunan glukosa puasa dan kurva gula datar setelah beban glukosa), pertukaran air garam (hiponatremia, hiperkalemia). Pasien memiliki kecanduan yang diucapkan untuk penggunaan makanan asin, termasuk penggunaan garam murni, terkait dengan meningkatnya kehilangan garam natrium.

Insufisiensi adrenal sekunder terjadi tanpa hiperpigmentasi dan gejala defisiensi aldosteron (hipotensi arterial, kecanduan asin, dispepsia). Hal ini ditandai oleh gejala-gejala non-spesifik: gejala kelemahan umum dan serangan hipoglikemia, berkembang beberapa jam setelah makan.

Komplikasi insufisiensi adrenal

Komplikasi yang paling parah hypocorticoidism kronis bila tidak diadakan atau perlakuan yang salah adalah adrenal (addisonichesky) krisis - dekompensasi tiba-tiba insufisiensi adrenal kronis dengan perkembangan koma. Addisonichesky krisis ditandai kelemahan rezchayshey (sampai keadaan sujud) penurunan tekanan darah (sampai runtuh dan kehilangan kesadaran), muntah tak terkendali dan tinja longgar dengan peningkatan pesat dalam dehidrasi, napas aseton, kejang klonik, insufisiensi jantung, pigmentasi lebih lanjut dari kulit mencakup.

Insufisiensi adrenal akut (krisis addisonik) untuk dominasi gejala dapat terjadi dalam tiga bentuk klinis:

  • kardiovaskular, di mana gangguan peredaran darah mendominasi: pucat kulit, acrocyanosis, ekstremitas dingin, takikardia, hipotensi, denyut nadi filamentus, kolaps, anuria;
  • gastrointestinal, menyerupai gejala penyakit bawaan makanan atau klinik abdomen akut. Ada nyeri perut spastik, mual dengan muntah yang tak terkendali, tinja yang kendor dengan darah, perut kembung.
  • neuropsikik, dengan dominasi sakit kepala, gejala meningeal, kejang, gejala fokal, delusi, kelesuan, pingsan.

Krisis Addisonic sulit untuk ditangkap dan dapat menyebabkan kematian pasien.

Diagnosis insufisiensi adrenal

Diagnosis insufisiensi adrenal dimulai dengan penilaian sejarah, keluhan, data fisik, mencari tahu penyebab hipokortisme. Lakukan ultrasound kelenjar adrenal. Kehadiran kalsifikasi atau fokus tuberkulosis di kelenjar adrenal memberi kesaksian akan ketidakcukupan adrenal primer dari genesis TB; dalam sifat autoimun hipokortisme, autoantibodi terhadap antigen adrenal 21-hidroksilase terdapat dalam darah. Selain itu, MRI atau CT scan kelenjar adrenal mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab insufisiensi adrenal primer. Untuk menentukan penyebab insufisiensi sekunder korteks, CT adrenal dan MRI otak.

Dengan insufisiensi adrenal primer dan sekunder, ada penurunan kortisol darah dan penurunan ekskresi harian kortisol bebas dan 17-ACS dalam urin. Untuk hipokortisme primer, peningkatan konsentrasi ACTH adalah karakteristik, untuk yang sekunder, penurunannya. Dengan data yang meragukan untuk insufisiensi adrenal, tes stimulasi dengan ACTH dilakukan, menentukan kandungan kortisol dalam darah setengah jam dan satu jam setelah pemberian hormon adrenocorticotropic. Peningkatan kadar kortisol kurang dari 550 nmol / L (20 µg / dL) menunjukkan insufisiensi adrenal.

Untuk mengkonfirmasi ketidakcukupan sekunder dari korteks adrenal, sampel hipoglikemia insulin digunakan, biasanya menyebabkan pelepasan ACTH yang signifikan dan peningkatan sekresi kortisol berikutnya. Ketika insufisiensi adrenal primer dalam darah ditentukan hiponatremia, hiperkalemia, limfositosis, eosinofilia dan leukopenia.

Pengobatan insufisiensi adrenal

Endokrinologi modern memiliki metode efektif untuk mengobati insufisiensi adrenal. Pemilihan metode pengobatan terutama tergantung pada penyebab penyakit dan memiliki dua tujuan: penghapusan penyebab insufisiensi adrenal dan penggantian defisiensi hormonal.

Eliminasi penyebab insufisiensi adrenal termasuk pengobatan obat tuberkulosis, penyakit jamur, sifilis; terapi radiasi antitumor di hipotalamus dan hipofisis; operasi pengangkatan tumor, aneurisma. Namun, di hadapan proses ireversibel di kelenjar adrenal, hipokortisme tetap ada dan membutuhkan terapi penggantian seumur hidup dengan hormon korteks adrenal.

Pengobatan insufisiensi adrenal primer dilakukan dengan glukokortikoid dan persiapan mineralokortikoid. Dalam kasus manifestasi ringan hipokortisme, kortison atau hidrokortison diberikan, dengan kombinasi prednisolon, kortison asetat atau hidrokortison yang lebih nyata dengan mineralokortikoid (deoxycorticosterone trimethyl acetate, DOCA - deoxycorticosterone acetate). Efektivitas terapi dinilai dengan tekanan darah, regresi hiperpigmentasi bertahap, peningkatan berat badan, peningkatan kesejahteraan, hilangnya dispepsia, anoreksia, kelemahan otot, dll.

Terapi hormon pada pasien dengan insufisiensi adrenal sekunder hanya dilakukan oleh glukokortikoid, karena sekresi aldosteron dipertahankan. Dengan berbagai faktor stres (cedera, operasi, infeksi, dll.), Dosis kortikosteroid meningkat 3-5 kali, selama kehamilan sedikit peningkatan dosis hormon hanya mungkin pada trimester kedua.

Penunjukan steroid anabolik (nandrolone) pada insufisiensi adrenal kronis ditunjukkan pada pria dan wanita, hingga 3 kali setahun. Pasien dengan hipokortisme dianjurkan untuk mengikuti diet yang diperkaya dengan protein, karbohidrat, lemak, garam natrium, vitamin B dan C, tetapi dengan pembatasan garam kalium. Untuk menghilangkan fenomena krisis addisonik yang dilakukan:

  • terapi rehidrasi dengan larutan NaCl isotonik dalam volume 1,5-2,5 liter per hari dalam kombinasi dengan larutan glukosa 20%;
  • terapi penggantian intravena dengan hidrokortison atau prednison dengan penurunan dosis secara bertahap karena efek insufisiensi adrenal akut mereda;
  • terapi simtomatik penyakit yang menyebabkan dekompensasi insufisiensi adrenal kronis (lebih sering terapi antibakteri infeksi).

Prognosis dan pencegahan insufisiensi adrenal

Dalam kasus penunjukan terapi penggantian hormon yang tepat waktu, jalannya insufisiensi adrenal relatif baik. Prognosis pada pasien dengan hipokortisme kronis sangat ditentukan oleh pencegahan dan pengobatan krisis adrenal. Dalam kasus infeksi komorbid, cedera, operasi bedah, stres, gangguan gastrointestinal, peningkatan segera dalam dosis hormon yang ditentukan diperlukan.

Penting untuk secara aktif mengidentifikasi dan mendaftar pada pasien endokrinologis dengan insufisiensi adrenal dan orang yang berisiko (kortikosteroid jangka panjang untuk berbagai penyakit kronis).

Insufisiensi adrenal kongenital

1. Insufisiensi adrenal kongenital primer paling sering disebabkan oleh defek pada enzim steroidogenesis (lihat Bab 15), lebih jarang hipoplasia korteks adrenal. Penyebab yang lebih jarang dari insufisiensi adrenal kongenital primer adalah resistansi sel-sel dari zona berkas ke ACTH (lihat Bab 2, hal. III.G). Dengan resistansi terisolasi terhadap ACTH, insufisiensi glukokortikoid, hiperpigmentasi, hipoglikemia, dan hiponatremia tanpa hiperkalemia diamati. Pada sindrom Ollgrove, akalasia dari cardia dan gangguan tearing bergabung dengan tanda-tanda ini.

2. Insufisiensi adrenal kongenital sekunder mungkin karena disfungsi adenohypophysis (misalnya, pada hipopituitarisme kongenital) atau hipotalamus.

B. Mengakuisisi insufisiensi adrenal

1. Insufisiensi adrenal kronis primer, atau penyakit Addison, disebabkan oleh penghancuran korteks adrenal. Di masa lalu, penyebab utama penyakit ini adalah tuberkulosis. Saat ini, insufisiensi adrenal primer sering merupakan hasil dari proses autoimun yang mengarah ke infiltrasi limfositik dan penghancuran korteks adrenal. Dalam autoantibodi serum untuk antigen adrenal dapat dideteksi, tetapi peran mereka dalam penghancuran korteks adrenal masih belum jelas. Insufisiensi adrenal primer mungkin merupakan komponen dari sindrom polyglandular autoimun. Pada sindrom poliglandular autoimun tipe I, insufisiensi adrenal primer dikombinasikan dengan hipoparatiroidisme, dengan apendiks, dengan hipogonadisme primer, kandidiasis granulematozni generalisata kronis (kandidiasis kulit dan membran mukosa), keratopati, vitiligo, alopecia, kandidiasis gastrointestinal autoimun (keratopati, vitiligo, alopecia, selaput lendir lambung autoimun) Sindrom ini diturunkan secara autosomal resesif; pada banyak pasien, alel HLA-A28 terdeteksi. Sindrom poliglandular autoimun tipe II termasuk insufisiensi adrenal primer, tiroiditis limfositik kronis, dan diabetes mellitus tergantung insulin; predisposisi alel - HLA-DR3 dan HLA-DR4.

Penyebab langka insufisiensi adrenal primer: perdarahan pada kelenjar adrenal, sepsis fulminan dengan perdarahan pada kelenjar adrenal (sindrom Waterhouse-Frederiksen), penyakit Walman (penyakit keturunan akumulasi lipid; menyebabkan kesenjangan dalam usus dan aplikasi, dan tidak terbatas pada pola dan diterapkan pada model dan diterapkan pada objek dan diterapkan pada model dan telah diterapkan pada model dan telah diterapkan pada niat dan ketidakseimbangan dalam usus dan ketidakseimbangan; disebabkan oleh gangguan oksidasi asam lemak rantai panjang dalam peroksisom, dimanifestasikan oleh gangguan neurologis progresif dan adrenal kovoy kegagalan). Dua bentuk adrenoleukodystrophy dijelaskan. Yang pertama berkembang pada bayi dan diwariskan secara autosomal resesif; yang kedua lebih khas pada anak-anak yang lebih tua dan remaja dan diwariskan secara resesif, terkait dengan kromosom X.

2. Insufisiensi adrenal sekunder disebabkan oleh defisiensi corticoliberin atau ACTH. Insufisiensi adrenal iatrogenik yang paling umum: pengobatan jangka panjang (> 2 minggu) dengan glukokortikoid menghambat sistem hipotalamus-pituitari. Dibutuhkan beberapa bulan (kadang hingga satu tahun) untuk sepenuhnya memulihkan aktivitas sistem ini. Acquired adrenal insufficiency sekunder juga ditemukan pada tumor hipofisis intrasellar dan suprasellar, proses inflamasi, setelah operasi di daerah hipotalamus-hipofisis, dan setelah iradiasi kepala.

B. Hypoaldosteronism. Hypoaldosteronism kadang-kadang ditemukan pada pasien dengan insufisiensi adrenal primer dan dalam beberapa bentuk hiperplasia adrenal kongenital, tetapi juga dapat berkembang sebagai penyakit independen. Pada anak-anak dengan defisiensi 18-hidroksilase, yang mengubah kortikosteron menjadi aldosteron, retardasi pertumbuhan dan perkembangan fisik, peningkatan asupan garam, hiponatremia, hiperkalemia dan peningkatan ARP (bentuk hilangnya hiperplasia adrenal kongenital) diamati. Gambaran klinis serupa khas untuk anak-anak dengan pseudohypoaldosteronism. Penyakit ini disebabkan oleh tidak adanya atau penurunan yang signifikan dalam jumlah reseptor mineralokortikoid dalam sel tubulus ginjal dan, sebagai hasilnya, ketahanan aldosteron. Tidak seperti hiperplasia adrenal kongenital karena defisiensi 18-hidroksilase, kadar aldosterone serum meningkat secara dramatis pada pseudohipoaldosteronism.

III. Diagnosis Dokter harus sangat berhati-hati ketika memeriksa seorang anak dengan kecurigaan kekurangan adrenal, karena gejala penyakit ini sering ringan, dan diagnosis dini dapat menyelamatkan nyawa. Pertama-tama, ditentukan apakah pasien diobati dengan kortikosteroid; Perhatian diberikan pada riwayat keluarga dan adanya penyakit endokrin autoimun lainnya (terutama hipoparatiroidisme). Hasil penentuan acak kortikosteroid serum memiliki nilai diagnostik yang kecil. Diagnosis yang tepat ditetapkan dengan cara uji dengan AKTG dan tes dengan metirapone. Sebelum pengujian, perawatan kortikosteroid dan terapi infus dilakukan.

Diagnosis insufisiensi adrenal meliputi penilaian keadaan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal secara keseluruhan (lihat Tabel 18.2) dan penilaian aktual dari fungsi korteks adrenal (lihat Tabel 18.3). Sekresi ACTH yang dipercepat terhadap latar belakang kadar kortisol serum yang rendah secara tidak proporsional menunjukkan ketidakcukupan adrenal primer atau resistansi korteks adrenal terhadap ACTH.

A. Penilaian keadaan sistem hipotalamus-pituitari-adrenal

1. Uji hipoglikemik dengan insulin. Biasanya, hipoglikemia yang disebabkan oleh pemberian insulin menstimulasi sekresi corticoliberin dan ACTH, yang seharusnya mengarah pada peningkatan konsentrasi serum kortisol hingga> 18 µg%. Selama penelitian, perlu untuk terus memantau pasien: jika Anda kehilangan kesadaran atau kejang yang disebabkan oleh hipoglikemia, glukosa segera diperkenalkan di / di.

2. Sampel dengan metirapone. Methirapon menghambat 11beta-hydroxylase, mengkatalis konversi 11-deoxycortisol menjadi kortisol. Pada orang sehat, penekanan sekresi kortisol menyebabkan peningkatan ACTH plasma dan 11-deoxycortisol dalam serum dan peningkatan eksresi tetrahidro-11-deoksikortisol kemih. Biasanya menggunakan tes panjang dengan metirapone. Biasanya, setelah pemberian metyrapone, kandungan 17-GCS dalam urin harian adalah 2--3 kali lebih tinggi dari tingkat basal, yaitu 3 ± 1 mg / m 2 / hari. Definisi 17-kortikosteroid dalam urin lebih informatif daripada definisi steroid 17-ketogenik. Pada orang sehat, 4 jam setelah dosis terakhir metirapone, konsentrasi 11-deoxycortisol dalam serum harus melebihi 10,5 μg%, dan konsentrasi kortisol dalam serum harus di bawah 5 μg%.

B. Evaluasi fungsi korteks adrenal. Peningkatan kadar kortisol serum yang tidak memadai dalam menanggapi pemberian insulin atau sedikit peningkatan kadar serum 11-deoksikortisol setelah pemberian metyrapone menegaskan diagnosis insufisiensi adrenal, tetapi tidak memungkinkan diferensiasi antara insufisiensi adrenal primer dan sekunder. Oleh karena itu, perlu untuk mengevaluasi reaksi dari korteks adrenal pada ACTH, baik secara langsung, dengan pemberian ACTH, atau tidak langsung, dengan menentukan konsentrasi ACTH plasma. Biasanya menggunakan tes singkat dengan ACTH, tetapi penelitian ini tidak memungkinkan untuk secara yakin mengecualikan insufisiensi adrenal sekunder. Jika data yang diperoleh dalam tes singkat dengan ACTH tidak dapat diandalkan, lakukan tes 6 jam dengan ACTH atau tes panjang dengan ACTH (lihat tabel. 18.3). Kriteria untuk diagnosis insufisiensi adrenal primer adalah peningkatan kadar kortisol serum yang tidak mencukupi atau kandungan 17-kortikosteroid dan kortisol bebas dalam urin setelah pemberian ACTH.

Iv. Pengobatan

A. Insufisiensi adrenal akut (krisis hipoadrenal). Segera mulailah cairan infus dan perawatan dengan glukokortikoid. Masukkan glukosa 5% dalam 0,9% NaCl; 450 ml / m 2 selama 30--60 menit untuk membawa pasien keluar dari krisis hipoadrenal; kemudian pada 3200 ml / m 2 / hari. Ketika hipoglikemia meresepkan glukosa dalam jumlah besar. Sementara kondisi pasien tidak stabil, hidrokortison (2-5 mg / kg IV) atau dosis setara glukokortikoid lainnya diberikan setiap 4 jam. Dengan hiponatremia atau hiperkalemia, Anda juga dapat memasukkan dosis hidrokortison yang lebih tinggi (5 - 10 mg / kg setiap 6 jam) untuk mencapai efek mineralokortikoid. Fludrocortisone juga dapat diberikan secara internal. Desoxycortone acetate memiliki aksi mineralokortikoid yang kuat.

B. insufisiensi adrenal kronis

1. Terapi glukokortikoid pengganti. Ketika meresepkan glukokortikoid, mereka mencoba untuk meniru tingkat normal sekresi kortisol (7-12 mg / m 2 / hari). Dosis dipilih secara individual, di satu sisi, untuk memastikan pertumbuhan normal, dan di sisi lain - untuk mencegah kelelahan, malaise dan kelemahan. Kelebihan glukokortikoid menghambat pertumbuhan anak. Dosis glukokortikoid untuk pemberian oral harus sekitar dua kali dosis untuk pemberian parenteral. Setara dosis berbagai glukokortikoid ditunjukkan pada Tabel. 18,4. Bayi dan anak-anak kecil obat-obatan ampuh tidak dianjurkan karena sulit untuk secara akurat memilih dosis yang tidak mengganggu pertumbuhan normal dan pada saat yang sama menghilangkan gejala insufisiensi adrenal. Untuk pengobatan bayi, lebih bijaksana untuk menggunakan kortison asetat / m, karena dalam kelompok usia ini sulit untuk memastikan pemberian seragam obat di dalamnya. Dalam situasi yang penuh tekanan (misalnya, pada penyakit infeksi, intervensi bedah), dosis glukokortikoid harus ditingkatkan sebanyak 2--3 kali. Pasien yang menerima dosis glukokortikoid biasa selama lebih dari 2 minggu selama 6-12 bulan terakhir, selama periode stres, perlu dosis tiga kali glukokortikoid untuk mencegah krisis hipoadrenal.

2. Terapi mineralokortikoid pengganti diperlukan hanya untuk pasien dengan insufisiensi adrenal primer (lihat tabel. 18,5). Dosis mineralokortikoid tidak tergantung pada usia dan berat anak, karena sekresi aldosteron selama hidup sedikit berubah (pada orang dewasa, serum aldosteron hanya 2 kali lebih tinggi daripada pada bayi). Overdosis mineralokortikoid dapat menyebabkan hipertensi arteri dan hipokalemia.

3. Suplemen garam biasanya diperlukan pada bayi dengan insufisiensi adrenal primer. Dosis, sebagai aturan, membuat 2--4 g / hari (4 g = 1 sendok teh).

Insufisiensi adrenal kongenital

Corticosterone dan 11-deoxycorticosterone.

Sindrom Viril dengan VDKN. Virilisasi organ genital eksternal pada janin perempuan dengan CDMA terjadi karena peningkatan produksi androgen adrenal dengan defisiensi enzim, yang hanya berperan dalam biosintesis gluko-dan mineralokortikoid. Dengan tingkat ACTH dan hiperstimulasi kelenjar adrenal yang terus meningkat di dalamnya, akumulasi senyawa intermediet terjadi, khususnya 17-OH-progesteron, dan aktivasi jalur sekunder metabolisme mereka (yang utama diblokir) meningkatkan pembentukan androstenedione dan testosteron. Hiperplasia kelenjar adrenal berkontribusi pada hal ini. Seperti disebutkan di atas, sistem hipotalamus-pituitari-adrenal mulai berfungsi pada 10-12 minggu kehamilan. Dari minggu ke 10, pembentukan organ genital eksternal janin juga terjadi, dan peningkatan pembentukan androgen di kelenjar adrenal mengganggu proses ini. Virilisasi atau androgenisasi organ genital eksternal janin terjadi. Bentuk klasik VDKN dengan sindrom viril adalah defisiensi 21 dan 11-hidroksilase.

Kehilangan garam Syndrome dengan VDKN. Ini berkembang sebagai akibat dari kurangnya produksi aldosteron dengan defek enzim dehidrogenase 3β-hydroxysteroid dan blok lengkap 21-hidroksilase. Pada saat yang sama, hiponatremia, hiperkalemia dan dehidrasi berkembang. Varian biosintesis aldosteron yang tidak mencukupi dalam kasus defek 18-dehidrogenase, enzim terakhir di sepanjang jalur biosintesis hormon ini, dengan manifestasi lain dari VDCH, karakteristik varian lainnya, juga dijelaskan.

Sindrom hipertensi arteri. Ini adalah karakteristik defisiensi 11-hidroksilase, yang berkembang sebagai akibat dari defek pada koenzim P450c11, sebagai akibat dari akumulasi deoksikortikosteron yang terjadi pada kelenjar adrenal, meskipun merupakan senyawa antara dalam cara biosintesis aldosteron, ia telah memiliki aktivitas mineralokortikoid yang tinggi. Hipertensi arteri juga dicatat pada kasus insufisiensi P450c17 dan defek enzim 17α-hidroksilase dan pemblokiran 17-hidroksilasi progesteron.

Sindrom masculinization tidak lengkap. Berkembang pada anak laki-laki dengan varian VDKN, yang disebabkan oleh kurangnya enzim yang terlibat dalam biosintesis testosteron. Pembentukan organ genital eksternal pada janin laki-laki biasanya terjadi hanya jika ada produksi androgen yang cukup oleh testikel, yang menyiratkan cacat enzimatik gabungan di dalamnya juga. Defisiensi dehidrogenase 3β-hydroxysteroid secara simultan ditunjukkan pada kelenjar adrenal dan testikel, yang menunjukkan kontrol genetik umum biosintesis testosteron pada kelenjar endokrin ini.

Sindrom hiperplasia lipoid. Sindrom ini disebabkan oleh defek ganda: 1) pelanggaran steroidogenesis karena mutasi genetik dari protein STAR; 2) kerusakan sel akibat akumulasi ester kolesterol di mitokondria. Karena blok lengkap biosintesis androgen (tampaknya, baik di kelenjar adrenal dan di jaringan testis), genitalia eksternal janin kedua jenis kelamin, di bawah pengaruh kecenderungan otonomisasi terhadap feminisasi, terbentuk sesuai dengan jenis betina.

Klasifikasi dan gambaran klinis.

Saat ini, ada tiga bentuk utama CDMA, yang merupakan lebih dari 90% dari semua kasus penyakit:

Bentuk sederhana, virilna atau kompensasi. Hal ini disebabkan oleh kegagalan parsial 21-hidroksilase. Satu-satunya tanda klinis penyakit saat lahir adalah struktur organ genital eksternal yang salah.

Pada anak laki-laki, organ genital eksternal umumnya terbentuk dengan benar, menurut jenis laki-laki, tetapi dengan berbagai tingkat keparahan macrogenosomy (peningkatan ukuran) dan pigmentasi. Dengan sedikit keparahan perubahan ini pada periode neonatal, mereka mungkin tidak diperhatikan.

Pada anak perempuan, alat kelamin eksternal terbentuk secara tidak benar, dengan berbagai tingkat manifestasi oleh virilisasi. Dengan derajat virilisasi ringan, hanya hipertrofi klitoris yang dicatat, bentuknya tidak berubah, dan dalam beberapa kasus perubahan ini tidak diperhatikan pada wanita yang baru lahir. Dengan derajat virilisasi yang lebih nyata (paling sering diamati), struktur hermafrodit dari alat kelamin dideteksi: klitoris tidak hanya mengalami hipertrofi, tetapi juga menjadi seperti penis, kepala dan kulup terbentuk; uretra terbuka dalam satu lubang dengan vagina, membentuk urogenitalis sinus dengan pintu masuk berbentuk corong sempit ke vagina; labia bersifat hipoplastik, labia menjadi terlipat dan berpigmen. Dalam kasus yang lebih jarang, dengan virilisasi yang signifikan, labia majora dapat menyatu, menyerupai skrotum split; klitoris dengan penis uretra; atresia dari dua pertiga bagian luar vagina dapat dicatat.

Berat, bentuk kehilangan garam. Formulir ini karena blok 21-hidroksilase lengkap. Perubahan genitalia eksternal identik dengan bentuk viril sederhana. Jika diagnosis pada saat lahir tidak dilakukan, maka paling cepat selama 2-3 hari, kadang-kadang selama 2 minggu pertama setelah lahir, muntah air mancur, diare, tanda-tanda dehidrasi dan perkembangan selanjutnya dari keruntuhan atau syok muncul - insufisiensi adrenal akut berkembang. Terapi pasca-sindromik mendesak diperlukan.

Hipertensi atau bentuk hipertensi. Dasar perkembangannya adalah kegagalan 11α-hidroksilase. Secara klinis, bentuk ini benar-benar identik dengan sederhana atau viril, tetapi juga disertai dengan hipertensi arteri.

Langka membentuk VDKN. Dalam hal struktur organ genital eksternal tidak sesuai dengan genotipe yang baru lahir (dengan genotipe 46XY, struktur genital perempuan), selain jenis lain gangguan diferensiasi seksual, perlu untuk mengecualikan bentuk-bentuk HACCH seperti hiperplasia lipoid kongenital dan defisiensi 17-hidroksilase.

Diagnosis pranatal menjadi mungkin karena perkembangan teknik penelitian genetika molekuler, tetapi belum memasuki praktik medis yang luas dan masih bersifat eksperimental. Pada saat yang sama, kemungkinan mutasi P450c21 ditentukan oleh amniosentesis dalam sel-sel cairan amniotik atau dalam sampel villus korionik, tingkat tidak hanya progesteron 17-OH, tetapi juga metabolit lain ditentukan dalam cairan amnion itu sendiri. Orang tua dari proband diperiksa dengan muatan obat ACTH untuk mengecualikan pembawa heterozigot.

Diagnosis insufisiensi adrenal.

Diagnosis insufisiensi adrenal akut, termasuk pada periode neonatal, sering dibuat atas dasar anamnesis dan data klinis, karena diperlukan, sebagai aturan, perilaku mendesak terapi sindrom untuk indikasi vital tanpa menunggu data laboratorium.

Perkembangan insufisiensi adrenal kemungkinan pada anak yang sakit akut dengan gejala syok, kolaps perifer dengan denyut nadi yang sering lemah, pada anak-anak dengan tanda malnutrisi, tertinggal dalam perkembangan, dengan hipertermia, hipoglikemia dan kejang. Ciri khasnya adalah hiperpigmentasi di daerah ekstensor dan lipatan besar, organ genital eksternal, sepanjang garis putih perut, dan areolae. Hiponatremia dan hiperkalemia menurut analisis cepat karakteristik elektrolit dari insufisiensi mineralokortikoid, hiponatremia yang terisolasi mungkin merupakan salah satu manifestasi dari insufisiensi glukokortikoid.

Struktur hermafrodit yang salah, dan bahkan lebih hermaprodit, seharusnya selalu menjadi alasan untuk tidak memasukkan berbagai varian VDKN.

Ketika melakukan studi tentang profil hormonal, perlu diingat bahwa pada bayi baru lahir yang sehat, tingkat kortisol rendah dan tidak memiliki karakteristik fluktuasi harian usia yang lebih tua, oleh karena itu, lebih baik untuk menentukannya menggunakan tes stres. Untuk melakukan ini, gunakan tes stres 1 jam dengan ACTH, diikuti dengan tetes glukokortikoid, larutan garam. Pada insufisiensi adrenal primer, termasuk VDKN, tes stres tidak diperlukan, karena sudah tingkat awal ACTH dalam darah meningkat secara dramatis.

Untuk memperjelas sifat defek enzimatik dan memperjelas diagnosis, berbagai metabolit menengah biosintesis steroid dipelajari oleh korteks adrenal. Skrining (dan penanda diagnostik pada saat yang sama) dari bentuk CDCH yang paling umum adalah penentuan peningkatan kadar 17-OH-progesteron dalam darah bayi baru lahir, yang merupakan karakteristik defisiensi 21-hidroksilase, terlepas dari keparahannya. Dengan mempertimbangkan karakteristik manifestasi klinis dan struktur organ genital eksternal, harus diingat bahwa peningkatan kadar 17-OH-progesteron juga dapat diamati dengan defisiensi 11-hidroksilase, dan peningkatan signifikan juga dideteksi dengan defisiensi dehidrogenase 3β-hidroksi-steroid.

Pengobatan insufisiensi adrenal.

Pada bayi baru lahir dalam kondisi kritis, perlu untuk melakukan terapi posindromnoy darurat, tetapi jika mungkin, sebelum pengenalan obat hormonal, itu diinginkan untuk mengambil sampel darah untuk memperjelas diagnosis.

Dalam kasus hipovolemia dan dehidrasi, injeksi intravena garam dalam 5% glukosa 100-120 ml / kg dimulai dalam 24 jam pertama. Dalam syok, pemberian plasma atau 5% albumin 10-20 ml / kg diindikasikan. Pada saat yang sama, terapi penggantian hormon dimulai dan hidrokortison hemisuksinat atau fosfonat adalah obat pilihan, 1,5-2 mg / kg disuntikkan segera secara intravena, dan kemudian pemberian obat intravena permanen disesuaikan dengan 30 mg / m 2 / hari. Jika pemberian intravena tidak memungkinkan, hidrokortison hemisuksinat disuntikkan secara intramuskular dengan dosis 2 mg / kg sesuai kebutuhan.

Untuk terapi penggantian jangka panjang berikutnya, hidrokortison atau kortison asetat 10-12 mg / m 2 / hari digunakan. Cortisone acetate juga dapat diberikan secara intramuskular setiap 3 hari, tetapi mode ini jarang digunakan. Jika terjadi situasi yang menekan, kortison asetat diberikan dengan dosis 30 mg / m 2 per hari, secara parenteral.

Seringkali, untuk terapi penggantian berkelanjutan membutuhkan pengenalan gabungan dan mineralokortikoid. Untuk melakukan ini, gunakan mineralokortikoid obat untuk pemberian oral, 9α-fludrocortisone (Kortinef, Florinev) dengan dosis 0,5-1 mg / hari dalam banyak kasus. Jika perlu, misalnya dalam hal bentuk VDKN yang berat dan menyolder, dosis ini dinaikkan. Dalam hal ini, bahkan dengan bentuk sederhana, viril atau kompensasi (tanpa kehilangan garam) dari VDCH, pengenalan sejumlah kecil obat dapat meningkatkan efisiensi kompensasi.

Insufisiensi adrenal Iatrogenik.

Dalam beberapa dekade terakhir, penggunaan glukokortikoid dalam pengobatan berbagai penyakit dan kondisi patologis pada periode neonatal telah memasuki praktik medis yang luas. Sayangnya, pada bayi baru lahir banyak kasus insufisiensi adrenal yang dijelaskan karena penggunaan dosis glukokortikoid yang terlalu besar atau penggunaan yang terlalu lama. Penggunaan dosis besar glukokortikoid, tetapi waktu yang singkat (kurang dari 7 hari) tidak berbahaya, tetapi dengan penggunaan jangka panjang (lebih dari 30 hari) setidaknya insufisiensi adrenal transien berkembang. Sangat penting juga mode penarikan obat, sejak itu jika mereka cepat dibatalkan, Anda dapat memperburuk kondisi anak.

Setelah terapi glukokortikoid jangka panjang, dosis obat harus dikurangi secara bertahap sebanyak 50% setiap beberapa hari sampai dosis pemeliharaan tercapai (untuk hidrokortison, 10 mg / m2 per hari per os). Setelah itu, penurunan lebih lanjut dilakukan lebih hati-hati, 20% setiap 4-5 hari. Namun, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis tertentu dari insufisiensi adrenal setelah penghentian obat untuk beberapa waktu, kelenjar adrenal tampaknya berada dalam keadaan penekanan dan tidak akan selalu mampu merespon secara memadai terhadap situasi yang menekan. Studi yang ditargetkan pada korelasi dosis dan durasi terapi glukokortikoid dengan waktu yang diperlukan untuk sepenuhnya mengembalikan fungsi adrenal setelah penghentian tidak dilakukan, tetapi kasus insufisiensi adrenal dijelaskan terhadap situasi yang menegangkan setelah 6 bulan atau lebih setelah pembatalan mereka. Rupanya, setelah berkepanjangan, dengan dosis tinggi terapi glukokortikoid setidaknya selama 1 tahun pada saat terjadinya situasi yang menegangkan, pemberian hidrokortison secara preventif dengan dosis 30 mg / m 2 / hari, secara lisan diindikasikan.

Insufisiensi adrenal pada anak-anak

Adrenal insufficiency pada anak-anak (HH), atau hypocorticism, adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh kekurangan sekresi hormon korteks adrenal. Tergantung pada lokalisasi dari proses patologis, HH primer, sekunder dan tersier terisolasi.

Adrenal insufficiency pada anak-anak (HH), atau hypocorticism, adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh kekurangan sekresi hormon korteks adrenal. Tergantung pada lokalisasi dari proses patologis, HH primer, sekunder dan tersier terisolasi. Dalam NN primer, jaringan adrenal itu sendiri terpengaruh, di sekunder, lobus anterior hipofisis dengan gangguan sekresi ACTH, bentuk tersier dikaitkan dengan patologi hipotalamus dan kurangnya produksi hormon pelepasan corticotropin terakhir. Membagi NN menjadi akut dan kronis. Insufisiensi adrenal kronis (CNN) digambarkan di pertengahan abad XIX. Addison berdasarkan hasil otopsi. Formulir ini terjadi dengan frekuensi 1 kasus per 10 ribu orang, 2 kali lebih sering pada pria dewasa dan usia lanjut. Banyak penulis mencatat bahwa CNI pada anak-anak jarang didiagnosis, karena variasi dan tidak spesifiknya gejala hipokortisme.

Gejala klinis insufisiensi adrenal kronis terjadi dengan kekalahan 95% jaringan korteks adrenal. Pada hampir 60% pasien, insufisiensi adrenal terjadi akibat atrofi idiopatik kelenjar adrenal.

Dalam kelompok ini, penghancuran autoimun dari korteks adrenal (autoimun adrenalitis 70-85%) saat ini dianggap sebagai penyebab utama penyakit.

Dalam jaringan kelenjar adrenal yang terkena dalam bentuk patologi ini, infiltrasi limfoplasmarkitik ekstensif diamati, kelenjar adrenal berkurang ukurannya, korteks mengalami atrofi. Dalam serum pasien tersebut, antibodi terhadap mikrosomal dan antigen mitokondria dari korteks adrenal ditemukan, serta antibodi terhadap 21-hidroksilase, salah satu enzim kunci steroidogenesis.

Adrenalitis autoimun sering dikombinasikan dengan endokrinopati autoimun lainnya. Autoimmune polyglandular syndrome tipe 1 (APS-1) termasuk insufisiensi adrenal, hipoparatiroidisme dan kandidiasis. Pada beberapa pasien, sindrom ini dikombinasikan dengan hipogonadisme, alopecia, vitiligo, anemia pernisiosa, penyakit autoimun kelenjar tiroid, dan hepatitis kronis.

Autoimmune polyglandular type 2 syndrome (APS-2) ditandai dengan kombinasi diabetes mellitus tipe 1, penyakit autoimun kelenjar tiroid dan insufisiensi adrenal (sindrom Schmidt). APS-1 diwariskan secara autosomal resesif, dan APS-2 dengan cara dominan autosomal. Predisposisi genetik untuk insufisiensi adrenal autoimun ditunjukkan oleh penemuan pada sebagian besar pasien asosiasi dengan gen HLADR3, DR4 dan HLAB8. Pada pasien ini, ada penurunan aktivitas penekan T-limfosit. Jelaskan bentuk-bentuk keluarga lesi. Penghancuran korteks adrenal mungkin terjadi sebagai akibat dari kekalahannya dalam tuberkulosis, infeksi jamur yang menyebar, toksoplasmosis, cytomegaly. Munculnya XNN tercatat setelah infeksi virus yang sangat ditransfer (ARVI, campak, dll), lebih jarang penyebab perkembangannya adalah adrenoleukodystrophy, proses tumor, hiperplasia adiposa kongenital dari kelenjar adrenal. Kadang-kadang XHN berkembang dengan latar belakang kalsifikasi kelenjar adrenal, yang merupakan konsekuensi dari salah satu proses di atas. Dalam kasus lain, petrifikasi di kelenjar adrenal terdeteksi secara kebetulan, selama pemeriksaan X-ray, jauh sebelum timbulnya gejala klinis CNH.

Yang kurang umum adalah CNI sekunder dan tersier di mana atrofi korteks adrenal merupakan konsekuensi dari produksi ACTH yang tidak memadai, atau hipotalamus, dari corticoliberin oleh kelenjar pituitari. Pengurangan sekresi hormon-hormon ini dapat diamati dalam berbagai proses patologis dari daerah hipotalamus-hipofisis: tumor, gangguan vaskular, trauma, infeksi, kerusakan intrauterin pada hipofisis. Penurunan produksi ACTH dapat diamati dengan berbagai lesi organik pada sistem saraf pusat, penggunaan jangka panjang glukokortikoid, lesi tumor pada korteks adrenal.

Gejala klinis utama XHH berhubungan dengan sekresi kortikosteroid dan aldosteron yang tidak adekuat. Gejala klinis XHH biasanya berkembang perlahan, secara bertahap - pasien tidak dapat menentukan kapan penyakit ini dimulai. Namun, dalam kasus hipoplasia adrenal kongenital, gejala penyakit dapat muncul segera setelah lahir dan berhubungan dengan hilangnya garam. Anak-anak seperti itu lesu, berat badannya kurang (berat badan setelah lahir melebihi norma fisiologis 300-500 g), mereka muntah, buang air kecil pada awalnya berlimpah, sering, turgor jaringan berkurang, dan mereka minum air asin dengan senang. Dalam kasus seperti itu, Anda harus memperhatikan penggelapan kulit, setidaknya - membran mukosa. Seringkali gangguan dispepsia, penyakit yang terjadi bersamaan memprovokasi krisis insufisiensi adrenal akut.

Pada anak yang lebih tua, gejala utama insufisiensi adrenal kronis adalah kelemahan, kelelahan, kelemahan, terutama pada akhir hari. Gejala-gejala ini hilang setelah istirahat malam, tetapi mereka dapat terjadi secara berkala, karena penyakit yang terjadi bersamaan, intervensi bedah, dan tekanan mental. Dalam patogenesis sindrom ini, kepentingan utama melekat pada gangguan metabolisme karbohidrat dan mineral.

Seiring dengan kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, perasa rasa (makan segenggam garam), terutama di sore hari. Seringkali, pasien mengeluh mual, kadang-kadang muntah, sakit perut, mengurangi sekresi pepsin dan asam hidroklorik. Perubahan tinja disertai dengan diare dan konstipasi. Anak-anak lain haus, poliuria. Muntah dan diare menyebabkan lebih banyak kehilangan natrium dan mempercepat perkembangan insufisiensi adrenal akut. Salah satu gejala awal penyakit Addison adalah hipotensi: tekanan darah sistolik dan diastolik berkurang. Ini dikaitkan dengan penurunan volume sirkulasi darah, serta glukokortikoid, yang penting untuk mempertahankan tonus vaskular. Pulsa lembut, kecil, lambat.

Seringkali, pasien mengalami hipotensi ortostatik, yang menyebabkan pusing dan pingsan. Namun, harus diingat bahwa tekanan darah pada insufisiensi adrenal pada pasien dengan hipertensi mungkin normal. Ukuran jantung menurun, sesak nafas, palpitasi, dan gangguan irama jantung dapat terjadi. Perubahan EKG adalah karena hiperkalemia intraseluler, yang bermanifestasi sebagai denyut prematur ventrikel, gelombang T dua fase yang diratakan, perpanjangan interval PQ dan kompleks QRS.

Kondisi hipoglikemik yang muncul pada perut kosong atau 2-3 jam setelah makan adalah khas dari insufisiensi adrenal dan berhubungan dengan kekurangan glukokortikoid, penurunan simpanan glikogen di hati. Serangan hipoglikemik terjadi dengan mudah dan disertai dengan rasa lapar, berkeringat, pucat, gemetar jari-jari. Sindrom neurohypoglycemic ditandai oleh sikap apatis, ketidakpercayaan, depresi, ketakutan, dan kejang.

Perubahan fungsi sistem saraf pusat dimanifestasikan dalam penurunan memori, cepat kelelahan emosional, gangguan perhatian, gangguan tidur. Adrenal insufisiensi menyertai adrenoleukodystrophy. Ini adalah penyakit resesif X-linked genetik yang terjadi dengan kerusakan pada materi putih sistem saraf dan korteks adrenal. Demielinasi berkembang dengan cepat, dimanifestasikan oleh ataksia generalisata, kejang. Gejala neurologis didahului oleh tanda-tanda klinis insufisiensi adrenal.

Pigmentasi kulit dan selaput lendir diamati pada hampir semua pasien dan dapat diekspresikan jauh sebelum onset gejala XHH lainnya. Pigmentasi generalisata adalah karena sekresi berlebihan ACTH dan β-melanocyte-stimulating hormone. Kulit anak-anak lebih sering memiliki warna cokelat keemasan, lebih jarang - warna coklat muda atau perunggu. Pigmentasi yang paling intens diekspresikan di puting kelenjar susu, skrotum dan penis pada anak laki-laki, garis putih perut, di daerah gesekan kulit dengan pakaian, bekas luka, lutut, sendi siku, sendi kecil tangan, dan gusi mukosa. Terkadang indikasi pertama adanya penyakit ini adalah warna cokelat yang tahan lama. Pigmentasi meningkat selama periode pertumbuhan insufisiensi adrenal. Pada 15% pasien, pigmentasi dapat dikombinasikan dengan situs depigmentasi. Bentuk bebas pigmen penyakit, yang merupakan karakteristik XHH sekunder, jarang ditemukan.

Dengan onset awal penyakit, anak-anak tertinggal dalam perkembangan fisik dan seksual. Seringkali XHH pada anak-anak dihapus dan didiagnosis dalam kasus bergabung dengan penyakit yang terjadi bersamaan.

Dalam perjalanan XHH dalam darah, terjadi peningkatan jumlah eosinofil, limfositosis relatif, dan anemia sedang. Tanda biokimia yang khas dari penyakit ini adalah peningkatan kadar serum kalium, kreatinin, urea, sekaligus mengurangi kandungan natrium dan klorida. Hiperkalsemia dikombinasikan dengan poliuria, nokturia, hipoisostenuria, hiperkalsiuria. Mengkonfirmasi diagnosis rendahnya kadar kortisol dalam darah (kurang dari 170 nmol / l), diminum di pagi hari. Untuk menentukan bentuk hipokortisme dan diagnosis banding yang terhapus dianjurkan untuk melakukan tes stres dengan synacthene. ACTH sintetis menstimulasi korteks adrenal dan mengungkap keberadaan cadangan. Setelah menentukan tingkat kortisol dalam plasma darah, synacthen diberikan intramuskular dan setelah setengah jam, konsentrasi kortisol diperiksa kembali. Sampel dianggap positif jika tingkat kortisol berlipat ganda. Penelitian dapat dilakukan pada latar belakang terapi substitusi dengan prednison. Tes ini juga memungkinkan diferensiasi antara HH primer dan sekunder.

Konfirmasi langsung dari adanya insufisiensi adrenal primer adalah peningkatan tajam pada tingkat ACTH dalam plasma darah, dengan peningkatan sekunder dalam pengurangannya. Untuk mendiagnosis hypoaldosteronism, kandungan aldosteron dan renin dalam plasma darah ditentukan. Dengan ketidakcukupan adrenal primer, konten aldosteron berkurang atau berada pada batas bawah norma, dan tingkat renin meningkat. Visualisasi kelenjar adrenal (ultrasound, computed tomography) juga memungkinkan Anda untuk menentukan bentuk insufisiensi adrenal.

Diagnosis penyakit Addison harus dilakukan dengan sejumlah penyakit yang berhubungan dengan penurunan berat badan, hipotensi, poliuria, anoreksia: infeksi usus, intoksikasi etiologi lainnya, infestasi cacing, pielonefritis kronis, diabetes insipidus, dengan solteryayuschey bentuk adrenal korteks, dengan gipoaldosteronizm. Diagnosis XHH difasilitasi oleh adanya pigmentasi kulit, meskipun mungkin tidak ada pada XHH sekunder. Perlu untuk memperhitungkan bahwa, dengan diagnosis tepat waktu dan terapi penggantian yang dipilih dengan benar, insufisiensi adrenal kronis memiliki prognosis yang menguntungkan.

Beberapa pasien datang dengan diagnosis yang salah: asthenia, dystonia vegetovascular, malnutrisi, malnutrisi, gastritis, dll.

Kesalahan diagnostik dalam krisis XHH dikaitkan dengan meremehkan gejala utama penyakit. Di antara diagnosa yang salah adalah apendisitis akut, gastritis, kolesistitis, tumor otak, ensefalitis, muntah asetonemik.

Krisis Addisonic - insufisiensi adrenal akut (ONH), yang berkembang sebagai akibat dari penurunan yang cepat dalam produksi hormon adrenal, harus diakui sebagai ancaman bagi kehidupan pasien dengan XHH. Kondisi ini dapat berkembang setelah bertahun-tahun XHH subklinis, atau terjadinya UNH didahului oleh infeksi akut atau situasi stres lainnya (trauma, pembedahan). Kelemahan dan hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir ditingkatkan, dan nafsu makan semakin memburuk, termasuk keengganan terhadap makanan. Mual berubah menjadi muntah, dengan perkembangan krisis, menjadi tak terkendali, tinja cair muncul. Beberapa pasien mengalami nyeri perut yang parah. Gejala klinis utama ONH biasanya adalah penurunan tekanan darah yang dalam, denyut nadi yang lemah, suara jantung tuli, selaput lendir pucat, acrocyanosis perifer, keringat berlebih, ekstremitas dingin, hipotermia. Gangguan elektrolit, hipoglikemia, peningkatan hyperazotemia. Hiperkalemia memiliki efek toksik pada miokardium dan dapat menyebabkan henti jantung.

Prinsip dasar XHH dan terapi penggantian krisis addisonik adalah kombinasi penggunaan glukokortikoid dan persiapan mineralokortikoid yang mendukung fungsi vital: mereka memastikan adaptasi organisme terhadap efek stres lingkungan eksternal dan pemeliharaan keseimbangan air garam. Preferensi diberikan kepada hidrokortison, prednison, fludrokortison. Hidrokortison memiliki aksi glukokortikoid dan mineralokortikoid.

Monoterapi dengan terapi mineralokortikoid atau glukokortikoid dilakukan dalam persentase kecil kasus. Saat ini, dalam praktek klinis, efektif dan nyaman untuk menggunakan tablet persiapan hidrokortison dan fludrocortisone banyak digunakan.

Kebanyakan pasien dengan XHH memerlukan terapi penggantian glukokortikoid konstan, paling sering hidrokortison dan prednisolon digunakan untuk tujuan ini. Preferensi diberikan kepada hidrokortison, yang memiliki aksi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Terapi penggantian dengan glukokortikosteroid harus meniru sekresi fisiologis hormon-hormon ini. Menurut ritme sirkadian glukokortikoid, hidrokortison atau prednison dalam bentuk ringan harus diresepkan di pagi hari, dan dalam kasus penyakit sedang, di pagi hari dan setelah makan siang.

Dengan terapi penggantian berkelanjutan XHH, dosis hidrokortison pada anak-anak muda harus sekitar 1-3 mg, dan pada pasien yang lebih tua hingga 15 mg dan 7,5 mg, masing-masing.

Harus diingat bahwa tingkat sekresi glukokortikoid biasanya tergantung pada keadaan fungsional tubuh. Untuk cedera, infeksi akut, stres fisik atau mental, dosis harian glukokortikoid harus ditingkatkan sebanyak 2-3 kali. Sebelum intervensi kecil (gastroduodenoskopi, anestesi, pencabutan gigi, dll.), Pasien memerlukan pemberian parenteral tunggal hidrokortison 12,5–25–50 mg 30 menit sebelum manipulasi. Dalam operasi yang direncanakan, dianjurkan untuk mulai meningkatkan dosis glukokortikoid pada malam intervensi dan hanya mengadministrasikannya secara parenteral. Hidrokortison diberikan secara intramuskular dengan dosis 12,5–25–50 mg 2–4 kali sehari. Pada hari operasi, dosis obat meningkat 2–3 kali, dan sebagian obat diberikan secara intravena, dan sisanya intramuskular setiap 4-6 jam selama 1-2 detik. Pada hari-hari berikutnya, mereka secara bertahap beralih ke terapi pengganti.

Kriteria untuk kecukupan terapi glukokortikoid adalah untuk menjaga berat badan normal, tidak ada keluhan tentang rasa lapar yang terus-menerus dan tanda-tanda overdosis hormon, hiperpigmentasi kulit, tekanan darah normal.

Jika menggunakan glukokortikoid tidak menormalkan tekanan darah, tidak ada penambahan berat badan, hiponatremia menetap, perlu untuk menunjuk mineralokortikoid. Terapi gluko-dan mineralokortikoid gabungan biasanya diperlukan untuk sebagian besar pasien dengan XHH parah.

Dosis harian fludrocortisone dipilih secara individual. Kebutuhan akan hormon ini bisa terjadi setiap hari atau setiap 2-3 hari sekali. Pada bayi di bulan-bulan pertama kehidupan, kebutuhan akan fludrocortisone per kilogram berat badan lebih tinggi.

Kecukupan dosis mineralokortikoid menunjukkan kadar normal kalium dan natrium plasma, aktivitas renin plasma.

Dengan overdosis mineralokortikoid, edema perifer, pembengkakan otak, dan gangguan irama jantung karena retensi air dapat berkembang. Untuk menghilangkan komplikasi ini, perlu untuk menghilangkan mineralokortikoid, meningkatkan dosis glukokortikoid sebesar 1,5-2 kali, membatasi kandungan garam dalam makanan, meresepkan jus, larutan kalium klorida 10%.

Tindakan darurat diperlukan dalam pengembangan krisis addisonic. Bahaya terbesar untuk hidup terjadi pada hari pertama hipokortikisme akut. Tugas utama adalah pengenalan jumlah kortikosteroid yang cukup atau analog sintetisnya, perjuangan melawan dehidrasi, koreksi gangguan elektrolit.

Untuk pemberian parenteral kortikosteroid, preferensi diberikan untuk persiapan hidrokortison, sedangkan prednison dan deksametason harus digunakan hanya sebagai pilihan terakhir.

Hidrokortison diberikan secara intravena bersamaan dengan glukosa selama 4-6 jam Pada hari pertama, dosis hidrokortison adalah 10–15 mg / kg, dan prednison - 5 mg / kg. Pada hari-hari berikutnya, dosis obat intravena berkurang 2-3 kali. Pada saat yang sama, hidrokortison diberikan intramuskular setelah 4-6 jam 25–75 mg / hari.

Seiring dengan pengenalan glukokortikoid, tindakan terapeutik diambil untuk memerangi dehidrasi dan fenomena syok. Jumlah larutan natrium klorida isotonik dan larutan glukosa 5-10% adalah sekitar 10% dari berat badan, setengah dari volume harian cairan disuntikkan dalam 6-8 jam pertama.Dengan muntah berulang, pemberian intravena 5-10 ml larutan natrium klorida 10% direkomendasikan. Asam askorbat 5–10 ml ditambahkan ke pipet.

Dengan peningkatan kondisi pasien, pemberian hidrokortison intravena selesai, melanjutkan pemberian intramuskular 4 kali sehari, 25–50 mg per dosis. Kemudian secara bertahap kurangi dosis hidrokortison dan memperpanjang interval antara suntikan. Setelah stabilisasi penyakit, Anda dapat mentransfer pasien ke tablet hidrokortison.

Pada beberapa pasien, perlu untuk menggabungkan pemberian hidrokortison dan, ketika menggunakan prednison, perlu meresepkan DOCA, yang disuntikkan 1-2 ml per hari secara intramuskular. Setelah penghentian muntah, tablet fludrocortisone 0,1 mg / hari digunakan sebagai pengganti injeksi DOXA. Diagnosis XHH tepat waktu dan terapi penggantian yang dipilih dengan tepat, yang dilakukan seumur hidup, adalah kunci untuk mencegah krisis addisonik: dalam kondisi ini, anak-anak, biasanya berkembang secara normal.

V.V. Smirnov, MD, Profesor
I. S. Mavricheva, Calon Ilmu Kedokteran
Universitas Kedokteran Negara Rusia, Moskow

Artikel Lain Tentang Tiroid

Hormon, yang diproduksi di tubuh setiap orang, memiliki dampak besar pada semua sistem organ. Ketidakseimbangan hormon menyebabkan berbagai penyakit, dan sering mempengaruhi kondisi mental.

Statin adalah salah satu kelompok obat yang paling populer dan sering diresepkan untuk memperbaiki tingkat lipid dalam darah. Sebagai aturan, penggunaan obat yang rasional sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi, dapat mencegah perkembangan efek samping.

Sindrom Cushingoid - apakah itu? Seberapa berbahayanya kondisi ini bagi seseorang? Di bawah penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing menyiratkan gejala tertentu, berkembang dengan latar belakang produksi berlebihan hormon kortikosteroid oleh sel adrenal.