Utama / Survey

Penyakit kelenjar adrenal

Salah satu yang paling kompleks dalam struktur organ sistem endokrin adalah kelenjar adrenalin (kelenjar adrenal, kelenjar suprarenal, kelenjar adrenal). Kelenjar yang berpasangan ini terletak di belakang peritoneum di daerah di atas kutub atas ginjal kanan dan kiri.

Kelenjar adrenal terdiri dari dua bagian morfologis dan fungsional yang berbeda - korteks (90%) dan medula (10%). Kelenjar menutupi kapsul dari jaringan ikat. Dari cangkang ke dalam pergi tandan elastin dan kolagen dengan saraf dan pembuluh darah. Darah beroksigen memasuki jaringan kelenjar melalui arteri atas, tengah dan bawah. Darah vena mengalir melalui vena sentral dan superfisial. Di atas kelenjar adrenal adalah fasia Gerota (selubung ginjal berserat).

Bentuk organ berpasangan yang tepat adalah piramida, dan yang kiri adalah belahan bumi. Massa kedua kelenjar adrenal pada orang dewasa rata-rata 12-15 g.

Di kelenjar korteks ada tiga zona:
· Balok;
· Glomerular;
· Mesh.

Zona bundel diproduksi mineralokortikoid (aldosteron dan lainnya). Hormon-hormon ini mengatur keseimbangan air-garam dari lingkungan internal tubuh dan mempengaruhi tekanan darah.

Zona glomerulus adalah sumber glukokortikoid (kortisol dan lain-lain). Zat-zat aktif biologis penting ini mempengaruhi karbohidrat, lipid, protein, metabolisme elektrolit. Selain itu, peran mereka tinggi dalam pengaturan kekebalan dan adaptasi terhadap stres.

Zona mesh menghasilkan steroid seks (dehydroepiandrosterone dan lain-lain). Hormon-hormon ini memiliki efek anabolik dan mempengaruhi perilaku seksual.

Medula adrenal relatif homogen. Jaringan chromaffin adalah sumber katekolamin (adrenalin, norepinefrin dan dopamin). Hormon-hormon ini memberikan respons cepat terhadap stres psikologis dan fisik akut.

Aktivitas kelenjar adrenal diatur oleh:
· Organ-organ sentral dari sistem endokrin (zona glomerulus dan retikuler korteks);
· Sistem Renin-angiotensin (zona sinar korteks);
· Sistem saraf otonom simpatik (lapisan otak).

Penyakit kelenjar adrenal dapat disertai dengan gangguan hormonal.

Semua penyakit terjadi:
· Dengan penurunan fungsi hormonal;
· Dengan peningkatan fungsi hormonal;
· Dengan disfungsi sintesis hormon;
· Dengan latar belakang hormonal yang normal.

Kekurangan hormon diamati pada insufisiensi adrenal akut dan kronis (primer atau sekunder). Peningkatan aktivitas fungsional ditemukan pada tumor ganas dan jinak pada otak dan lapisan kortikal (pheochromocytoma, aldosteroma, androsteromes, corticoestromas, corticosteromas, dan lain-lain). Ketidakseimbangan dalam sintesis substansi biologis penting dapat terjadi dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal dari semua jenis.

Terhadap latar belakang norma dalam analisis hormon, beberapa tumor yang tidak aktif bersifat ganas dan jinak melanjutkan.

Penyakit kelenjar adrenal

Kelenjar adrenal memainkan peran penting dalam berfungsinya tubuh manusia. Dengan memproduksi hormon, organ ini bertanggung jawab untuk operasi banyak sistem lain, membuat seseorang lebih tahan terhadap stres. Gangguan fungsi kelenjar adrenal menyebabkan kegagalan seluruh organisme, untuk perkembangan penyakit serius dan dapat mengakibatkan konsekuensi serius, dan kadang-kadang bahkan kematian.

Struktur dan fungsi kelenjar adrenal

Organ ini dianggap sebagai pasangan dan termasuk kelenjar endokrin. Kelenjar adrenal terletak di zona retroperitoneal di atas ginjal. Tubuh secara teratur melakukan fungsinya, yaitu mengatur dengan benar metabolisme tubuh, produksi hormon, membantu sistem saraf manusia untuk mengatasi stres dan pulih dengan cepat setelahnya. Jika kelenjar adrenal bekerja dengan baik, orang yang selamat dari stres berat, cepat sembuh, ia tidak memiliki kelemahan dan kelelahan. Mereka yang memiliki organ yang rusak tidak dapat pulih setelah pengalaman emosional untuk waktu yang lama. Orang-orang seperti itu selama beberapa hari merasa lemah, kewalahan, mengalami serangan panik dan bahkan rasa kematian yang akan datang.

Dengan situasi stres yang teratur, tubuh sangat meningkat dalam ukuran, berhenti menghasilkan hormon yang diperlukan untuk kehidupan manusia normal. Semua ini sangat memengaruhi kualitas hidup, dan sering menimbulkan konsekuensi yang sangat menyedihkan bagi kesehatan.

Kelenjar adrenal memiliki medulla batin serta lapisan kortikal luar. Pada lapisan pertama, katekolamin disintesis, yang terlibat dalam regulasi normal CNS, hipotalamus dan korteks serebral manusia. Katekolamin pada gilirannya mengatur sistem kardiovaskular dan saraf, mempengaruhi proses metabolisme tubuh. Lapisan kortikal menghasilkan hormon steroid yang mempengaruhi sistem reproduksi manusia, keseimbangan air dan garam dalam tubuh, dan metabolisme protein.

Penyakit

Ketika hormon kelenjar adrenal terganggu, gejala biasanya tidak segera muncul, tetapi berkembang secara bertahap. Tanda-tanda utama dari ketidakseimbangan hormon dianggap:

  • menurunkan tekanan darah;
  • kelemahan otot;
  • kelelahan biasa;
  • sering iritabilitas;
  • mual dan dorongan terus menerus untuk muntah;
  • ketidakstabilan istirahat malam (tidur);
  • penggelapan kulit pada bagian-bagian tertentu dari tubuh (dekat puting, di siku);
  • warna gelap membran mukosa.

Ini adalah gejala-gejala yang mungkin menunjukkan disfungsi kelenjar adrenal dan munculnya penyakit yang terkait dengan aktivitas organ ini.

Ada banyak penyakit yang terkait dengan fungsi kelenjar adrenal yang tidak tepat, misalnya, seperti:

Penyakit Addison

Penyakit ini terjadi dengan ketidakcukupan hormon organ kronis. Sebagai akibat dari perkembangan penyakit, jaringan organ mulai rusak, penurunan produksi hormon kortisol diamati. Pada orang-orang penyakit ini telah menerima nama "Penyakit Perunggu". Munculnya penyakit perunggu berkontribusi pada:

  1. penyakit autoimun;
  2. tuberkulosis adrenal;
  3. sistem endokrin berkualitas buruk;
  4. efek bahan kimia tertentu pada tubuh.

Gejala penyakit perunggu menampakkan diri dalam bentuk sering pilek, penolakan untuk makan, kelemahan dan kelelahan tubuh secara umum, takikardia, hipotensi, gemetar ekstremitas, dan gangguan dispepsia. Juga, orang yang sakit terus-menerus tersiksa oleh rasa haus, pada wanita siklus menstruasi terganggu, menjadi sulit bagi pasien untuk berada di matahari. Di kulit ada manifestasi peningkatan pigmentasi, kulit di bagian-bagian tertentu dari tubuh menjadi coklat gelap. Oleh karena itu nama penyakit perunggu.

Penyakit Itsenko-Cushing

Pada penyakit ini, kelenjar adrenal mulai mensintesis terlalu banyak kortisol. Sindrom ini sering dapat diamati pada wanita, usia pasien berkisar 20 hingga 45 tahun. Gejala penyakit:

  1. keadaan depresi biasa;
  2. kelemahan, kelelahan;
  3. penampilan jaringan adiposa di leher, perut dan wajah;
  4. wajah mirip bulan;
  5. tonus otot yang lemah;
  6. pelanggaran atau penghentian total menstruasi;
  7. bulu jantan muncul di wajah, pertumbuhan rambut yang meningkat terjadi pada lengan dan kaki;
  8. gangguan sirkulasi darah, akibatnya kapiler menjadi rapuh, memar muncul di tubuh dan wajah.

Pasien berada dalam depresi konstan, sering mencerminkan bunuh diri. Dalam kasus yang jarang terjadi, perkembangan diabetes (steroid) diabetes adalah mungkin, di mana pankreas tetap tidak berubah.

Sindrom Nelson

Terjadi terutama setelah operasi untuk mengangkat kelenjar adrenal karena sindrom Itsenko-Cushing. Gejala penyakit ini ditandai dengan sering sakit kepala, penurunan selera, kehilangan penglihatan, peningkatan pigmentasi kulit.

Hiperplasia dari korteks adrenal

Karena peningkatan produksi androgen (hormon laki-laki), perempuan mengembangkan karakteristik seksual laki-laki: meningkatnya tunggul, kekasaran suara. Pada gadis remaja, menstruasi dimulai terlambat, ada jerawat pada kulit, dan hiperpigmentasi diamati pada genitalia eksterna.

Inflamasi adrenal

Pada dasarnya, perkembangan peradangan berkontribusi pada tuberkulosis organ, sebagai akibat kerusakan pada korteks adrenal. Perjalanan penyakit ini sangat lambat, dimanifestasikan oleh sakit kepala yang terus menerus, kelelahan yang konstan. Dapat menyebabkan muntah dan bau mulut.

Kista

Ini terutama merupakan neoplasma jinak di kelenjar adrenal. Penyakit ini jarang terjadi dan berbahaya hanya ketika terlahir kembali menjadi tumor ganas. Juga berbahaya adalah pecahnya kista kelenjar adrenal. Kista didiagnosis sangat buruk, karena ukurannya yang kecil. Hanya ketika mulai tumbuh, dapatkah kita memastikan penyakitnya. Gejala kista:

  1. kelenjar adrenal bertambah besar;
  2. nyeri di punggung, punggung bagian bawah dan samping;
  3. gangguan fungsi ginjal;
  4. perubahan tekanan darah sebagai akibat dari meremas arteri ginjal.

TB adrenal

Penyakit yang sangat langka, ditandai dengan akumulasi kalsifikasi di kelenjar adrenal. Ini terjadi terutama pada remaja dan anak-anak. Ini berkembang sebagai akibat dari masuknya bakteri patogen dari paru-paru, terutama melalui aliran darah. Gejala penyakit:

  1. pelanggaran saluran pencernaan;
  2. hipotensi;
  3. hipoglikemia;
  4. kelemahan tubuh;
  5. mual dengan serangan muntah;
  6. diare;
  7. distrofi otot jantung.

Diagnostik

Awalnya, lakukan pemeriksaan umum pada pasien dan pengumpulan anamnesis. Kemudian tes urine dan darah, tes darah untuk hormon, ultrasound, MRI dan CT diresepkan. Juga diagnosis yang efektif adalah x-ray tengkorak, yang menentukan ukuran kelenjar pituitari, pemeriksaan radiasi kelenjar adrenal, phlebography.

Pengobatan

Efektivitas pengobatan tergantung pada diagnosis, yang ditentukan oleh pelanggaran di kelenjar adrenal. Penting untuk mencari tahu apa yang menyebabkan penyakit dan seberapa banyak mengurangi fungsi organ.

Selama terapi dengan obat-obatan, penting untuk menormalkan ketidakseimbangan latar belakang hormonal, karena ini, hormon sintetis digunakan. Juga, bersama dengan hormon, diresepkan asupan vitamin kompleks, obat antivirus dan antibakteri.

Jika obat tidak diberikan hasil yang tepat dalam perawatan, pasien mungkin diminta untuk menjalani operasi untuk mengangkat kelenjar adrenalin (satu atau keduanya). Operasi ini dilakukan dalam 2 cara:

  1. Perut - prosedur pembedahan standar, setelah itu pasien mengalami rehabilitasi panjang.
  2. Endoskopi - metode modern di mana beberapa sayatan kecil dibuat. Operasi semacam itu dilakukan dengan peralatan khusus dan jauh lebih mudah, dan lebih cepat ditolerir oleh pasien. Periode rehabilitasi secara signifikan lebih pendek daripada operasi perut. Kerugian operasi ini termasuk nuansa seperti biaya tinggi prosedur dan pelaksanaan intervensi hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman dan berkualitas.

Pencegahan

Untuk menyingkirkan penyakit kelenjar adrenal, Anda harus secara teratur mengikuti aturan sederhana:

  • meninggalkan kebiasaan buruk;
  • makan dengan benar, makan lebih banyak vitamin dan mikro;
  • jangan stres sendiri;
  • secara teratur terlibat dalam aktivitas fisik;
  • tepat waktu memeriksa dan mengobati penyakit yang diidentifikasi.

Anda dapat mempelajari apa yang harus dilakukan dengan penyakit kelenjar adrenal dalam video ini.

Penyakit kelenjar adrenal: jenis dan penyebab

Kelenjar adrenal adalah organ berpasangan kecil yang terletak, seperti namanya, di atas kutub atas ginjal.

Mengapa kita membutuhkan kelenjar adrenal?

Tugas utama kelenjar adrenal adalah produksi hormon yang mengatur semua proses vital dalam tubuh. Sebagai contoh, hormon glukokortikoid bertanggung jawab untuk metabolisme dan metabolisme energi, mineralokortikoid terlibat dalam metabolisme air dan garam, androgen dan estrogen adalah hormon seks, adrenalin dan noradrenalin - hormon stres.

Penyebab penyakit adrenal:

  • kelebihan produksi hormon hipofisis ACTH, mengatur kerja kelenjar adrenal Itsenko-Cushing);
  • produksi hormon berlebihan oleh kelenjar adrenal sendiri (misalnya, dengan tumor mereka);
  • Defisiensi ACTH - hormon hipofisis (insufisiensi adrenal sekunder);
  • tidak mencukupi produksi hormon di kelenjar adrenal sendiri karena kerusakan atau ketidakhadiran mereka (insufisiensi adrenal akut akut atau kronis).

Gejala Penyakit Adrenal

Manifestasi penyakit pada kelenjar adrenalin bergantung pada jenis hormon atau hormon apa yang diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi atau berlebihan. Sebagai contoh, mineralokortikoid yang berlebihan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan penurunan tingkat kalium, kelebihan hormon seks menyebabkan gangguan perkembangan seksual, pertumbuhan rambut wajah yang berlebihan, dll. Kondisi yang mengancam jiwa adalah insufisiensi adrenal akut, yang terjadi ketika korteks adrenal secara drastis menurunkan atau menghentikan produksi hormon.

Bagaimana cara mengobati penyakit kelenjar adrenal?

Jika Anda mencurigai adanya penyakit kelenjar adrenal, Anda harus berkonsultasi dengan ahli endokrin. Menganalisis tingkat hormon dalam darah dan urin, hasil tes khusus dan studi instrumental (USG, computed tomography, dll.) Dokter akan dapat menetapkan diagnosis yang akurat dan menentukan penyebab penyakit yang dituju. Dengan kekurangan hormon adrenal, pasien sering diberikan terapi penggantian seumur hidup dengan obat hormonal; dengan produksi hormon berlebihan mungkin memerlukan operasi - adrenalektomi (pengangkatan kelenjar adrenal).

Penyakit Adrenal - Endokrinologi

Kelenjar adrenal adalah organ berpasangan kecil yang terletak, seperti namanya, di atas kutub atas ginjal.

Tugas utama kelenjar adrenal adalah produksi hormon yang mengatur semua proses vital dalam tubuh. Sebagai contoh, hormon glukokortikoid bertanggung jawab untuk metabolisme dan metabolisme energi, mineralokortikoid terlibat dalam metabolisme air dan garam, androgen dan estrogen adalah hormon seks, adrenalin dan noradrenalin adalah hormon stres.

Penyakit kelenjar adrenal dapat disebabkan oleh:

produksi berlebihan hormon hipofisis ACTH, mengatur kerja kelenjar adrenal (penyakit Itsenko-Cushing); produksi hormon berlebihan oleh kelenjar adrenal sendiri (misalnya, dengan tumor mereka); ACTH defisiensi hormon hipofisis (insufisiensi adrenal sekunder); tidak mencukupi produksi hormon di kelenjar adrenal sendiri karena kerusakan atau ketidakhadiran mereka (insufisiensi adrenal akut akut atau kronis).

Manifestasi penyakit pada kelenjar adrenalin bergantung pada jenis hormon atau hormon apa yang diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi atau berlebihan. Misalnya, mineralokortikoid yang berlebihan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan penurunan kalium, kelebihan hormon seks menyebabkan gangguan perkembangan seksual, pertumbuhan rambut berlebihan pada wajah, dll. Insufisiensi adrenal akut yang terjadi ketika korteks adrenal menurun tajam atau berhenti memproduksi hormon.

Jika Anda mencurigai adanya penyakit kelenjar adrenal, Anda harus berkonsultasi dengan ahli endokrin. Menganalisis tingkat hormon dalam darah dan urine, hasil tes khusus dan studi instrumental (ultrasound, computed tomography, dll.), Dokter akan dapat menetapkan diagnosis yang akurat dan menentukan penyebab penyakit yang dituju. Dengan kekurangan hormon adrenal, pasien sering diberikan terapi penggantian seumur hidup dengan obat hormonal; dengan produksi hormon berlebihan, adrenalektomi (penghilangan kelenjar adrenal) mungkin diperlukan.

Apa fungsi kelenjar adrenal dalam tubuh manusia?

Ketika kelenjar adrenal seseorang sakit, dalam banyak kasus itu adalah masalah pelanggaran serius. Kelenjar adrenal adalah organ yang sangat diperlukan, dan hormon yang dihasilkannya sangat penting bagi tubuh. Jadi fungsi kelenjar adrenal sangat penting dan, jika fungsi kelenjar adrenal terganggu, konsekuensinya bisa negatif.

Penyebab penyakit bisa berbeda, sering berbicara tentang produksi hormon atau hormon yang tinggi tidak cukup. Selain itu, mungkin tidak cukup, baik hormon adrenal langsung, dan mereka mungkin kurang dalam kelenjar pituitari. Dan ini sangat penting, karena hormon kelenjar adrenal dan fungsinya memainkan peran penting dalam pengorganisasian kerja seluruh tubuh manusia.

Apa kelenjar adrenal dan apa fungsi dari kelenjar adrenal

Jadi apa yang kelenjar adrenal, di mana mereka berada, bagaimana menormalkan mereka, bagaimana menyembuhkan mereka, apa peran dan efek mereka dalam tubuh? Kita berbicara tentang kelenjar alami pasangan, tempat dislokasi mereka terletak tepat di atas ginjal, yaitu, mereka terletak di belakang peritoneum. Fungsi kelenjar adrenal penting:

  • berpartisipasi dalam proses pertukaran;
  • produksi hormon;
  • reaksi stres dirangsang;
  • adrenalin mulai diproduksi bersama dengan norepinefrin.

Struktur kelenjar adrenal memiliki karakteristiknya sendiri, jika pelanggaran terjadi, perubahan hormonal yang serius muncul, yang dapat dimengerti ketika Anda mempertimbangkan hormon mana yang dihasilkan oleh kelenjar adrenalin. Terutama berbahaya adalah peradangan parah pada kelenjar adrenal. Perlu dicatat bahwa fisiologi kelenjar adrenal memiliki karakteristiknya sendiri, dan fisiologi kelenjar adrenalin pada wanita memiliki perbedaan yang signifikan dari laki-laki.

Kelenjar adrenal dari penyakit mereka juga mungkin berbeda pada pria dan wanita, patologi kelenjar adrenal betina berhubungan langsung dengan fungsi reproduksi. Fungsi kelenjar adrenal di tubuh setiap orang sangat penting sehingga gangguan mereka sering terasa sangat cepat. Seperti yang sudah disebutkan, efeknya pada tubuh sangat bagus, jadi jika mereka sakit, maka ada masalah.

Apa itu penyakit kelenjar adrenal - sindrom Cushing

Penyakit kelenjar adrenal dapat berbeda, namun, salah satu yang paling umum adalah sindrom Cushing (nama, nama mungkin berbeda, ini paling sering digunakan). Dengan penyakit ini, efek pada tubuh hormon adrenal sangat terasa. Sebagai aturan, ditentukan ketika tumor atau tumor dari organ lain terjadi. Gejala utama penyakit tersebut adalah sebagai berikut:

  • tekanan meningkat;
  • ada kelebihan berat badan, dan dia memiliki tipe laki-laki;
  • wajah memperoleh bentuk seperti bulan;
  • metabolisme glukosa terganggu;
  • atrofi otot dan menjadi lemah;
  • sering ada situasi yang bersifat depresif;
  • terus-menerus sakit kepala;
  • bisul dapat terbentuk;
  • sirkulasi darah terganggu;
  • potensi mulai menurun;
  • karena kapiler menjadi sangat rapuh, memar sering terjadi.

Korteks adrenal dapat terganggu dan fungsinya sangat penting. Ketika korteks adrenal terganggu, gejalanya bisa berbeda, namun, gejala dan pengobatan harus dipelajari dan dilakukan oleh spesialis yang berpengalaman. Faktanya adalah bahwa penyakit semacam itu serius, jika Anda membiarkan penyakit itu terjadi, semuanya bisa berakhir dengan buruk. Sulit untuk melebih-lebihkan fungsi korteks adrenal, tetapi justru penyakit korteks adrenal yang cukup sering terjadi.

Tentang Penyakit Addison

Ketika penyakit kelenjar adrenal terdaftar, ini adalah salah satu yang paling umum. Jaringan organ mulai mengalami kerusakan, yang mengarah pada pembentukan ketidakcukupan utama korteks adrenal. Jika ada kegagalan sekunder dalam kasus penyakit serebral, maka hipofisis mulai diaktifkan, dan hipotalamus mungkin juga terpengaruh, dan mereka yang menjaga keadaan kelenjar terkendali. Adapun bentuk kekurangan primer, pengamatannya cukup langka, bagaimanapun, dapat diamati pada usia berapa pun. Jika semuanya berjalan sesuai standar, maka pengembangannya dilakukan dalam mode bertahap.

Jika ada kegagalan sekunder, gejala dalam kebanyakan kasus adalah sama yang diamati pada orang yang rentan terhadap penyakit seperti penyakit Addison, tetapi tidak ada manifestasi pada kulit. Jika kita berbicara tentang alasan terjadinya penyakit, mereka memiliki sifat berikut:

  • kekebalan dilanggar;
  • mungkin tuberkulosis adrenal;
  • terapi hormon jangka panjang telah terjadi;
  • penyakit jenis jamur;
  • kehadiran sarkoidosis;
  • metabolisme protein terganggu;
  • kehadiran AIDS;
  • operasi dilakukan untuk menghilangkan organ-organ penting ini.

Gejala utama penyakit tersebut adalah sebagai berikut:

  • seseorang cepat lelah, bahkan jika dia sedang berlibur;
  • seseorang menjadi lemah, karena mereka memiliki kasus stres atau situasi stres;
  • nafsu makan mulai memburuk;
  • seseorang terkena sering masuk angin;
  • orang tidak mentoleransi radiasi ultraviolet;
  • berat badan turun secara signifikan;
  • puting, bibir dan pipi menjadi warna terang yang tidak alami;
  • tekanan menurun;
  • detak jantung bertambah cepat;
  • seseorang sering mual dan muntah;
  • masalah dengan tinja ketika diare memberi jalan ke sembelit;
  • kadar glukosa darah menurun tajam;
  • ginjal mulai berfungsi buruk, yang menyebabkan sering buang air kecil di malam hari;
  • seseorang yang benar-benar terganggu perhatiannya, daya ingatnya memburuk;
  • seseorang sering jatuh ke dalam keadaan depresi, bahkan ketika beristirahat;
  • jika kita berbicara tentang wanita, maka mereka mulai kehilangan rambut di pubis dan di bawah lengan;
  • libido sangat berkurang.

Hyperaldosteronism

Di sini kita berbicara tentang gangguan serius di mana aldosteron sebagian besar diproduksi oleh kelenjar tertentu.

Kegagalan tersebut dapat terjadi karena berbagai alasan:

  • hati memiliki kelainan serius;
  • ada nefritis dalam bentuk kronis;
  • kehadiran gagal jantung.

Jika ada kekurangan korteks, maka kekebalan dapat terganggu, yang mengarah ke kerusakan lengkap dari seluruh tubuh manusia. Adapun alasan langsung untuk proses ini, mereka adalah:

  • setelah melahirkan mungkin ada nekrosis;
  • kelenjar pituitari terpengaruh;
  • ada tumor ganas;
  • untuk waktu yang lama tubuh dipengaruhi oleh infeksi.

Tanda-tanda dengan ini adalah:

  • otot menjadi sangat lemah;
  • migrain dimulai;
  • mungkin ada takikardia;
  • seseorang cepat lelah;
  • kondisi konvulsif dapat terjadi;
  • pembengkakan terjadi;
  • mungkin ada masalah dengan tinja, dan, lebih sering, sembelit hadir di daerah ini, bagaimanapun, banyak penyakit kelenjar adrenal memiliki gejala ini.

Terjadinya tumor

Perlu dicatat bahwa tumor seperti itu sering memiliki karakter yang jinak, dan penampilan mereka cukup langka. Tapi mengapa organ-organ tersebut mulai membengkak, hari ini tidak diketahui secara pasti, tetapi ada alasan untuk percaya bahwa ada faktor keturunan.

Organ-organ seperti itu mulai memproduksi hormon, yang membuat metabolisme tetap terkendali, serta tekanan dan hormon dari jenis seksual, dan hormon adrenal manusia sangat penting untuk fungsi normal tubuh. Jika kita berbicara tentang gejala utama dari pelanggaran semacam itu, maka semuanya berbanding lurus dengan hormon apa yang diekskresikan dalam jumlah berlebihan.

Adapun tanda-tanda tumor, mereka berbeda dalam beberapa fitur berikut:

  • tekanannya sangat meningkat, dengan tanda seperti itu, penyakit lain mungkin berbeda;
  • denyut jantung gagal;
  • Otot melemahkan secara signifikan;
  • pada malam hari seseorang sering ingin menggunakan toilet;
  • sering sakit kepala;
  • ada banyak keringat;
  • seseorang sering merasa panik;
  • seseorang menjadi mudah tersinggung, dan, tanpa alasan yang jelas;
  • sesak nafas, bahkan dalam keadaan diam;
  • seseorang sering mual dan muntah;
  • daerah perut dan dada sangat sakit;
  • wajah memerah atau pucat;
  • perkembangan seksual terganggu;
  • perubahan penampilan, dan ini berlaku untuk pria dan wanita;
  • kulit menjadi warna kebiruan;
  • kram siksaan;
  • sendi terus terasa sakit;
  • kadar gula darah terganggu;
  • seseorang sering terguncang, menggigil;
  • Kekeringan terasa di mulut.

Retina mata dipengaruhi oleh perdarahan, paru-paru bengkak, sirkulasi serebral terganggu. Adrenal cortex mungkin terpengaruh.

Tentang Nelson Syndrome

Jika gagal akut terjadi, maka koma akut terjadi. Tidak jarang kondisi seperti ini dapat mempengaruhi bayi baru lahir jika ada kelahiran yang sulit atau infeksi infeksi. Ini membutuhkan perawatan medis yang mendesak, rawat inap seseorang adalah wajib. Dan gejala apa yang menyertai penyakit seperti itu:

  • pekerjaan hati sangat terganggu;
  • penurunan tekanan;
  • pencernaan usus dan perut;
  • mulai gangguan mental;
  • kekuatan yang sangat kecil;
  • seseorang selalu merasa lemah;
  • nafsu makan rusak;
  • kulit dipengaruhi oleh pigmentasi;
  • penurunan berat badan cepat;
  • kadar gula darah menurun;
  • Keringat deras;
  • tangan dan kaki menjadi dingin;
  • kesadaran terganggu;
  • buang air kecil langka;
  • seseorang sering pingsan, dan koma dapat berkembang.

Kelenjar adrenal dapat menunjukkan gejala yang berbeda, ini adalah yang paling umum. Perlu dicatat bahwa gejala penyakit kelenjar adrenal manusia sering mirip dengan penyakit lain. Jadi, masalah dengan kelenjar adrenal manusia tidak jarang diambil untuk penyakit lain.

Apa saja ciri-ciri penyakit pada wanita?

Jika wanita mulai menghasilkan banyak hormon pria, maka tubuh mengalami perubahan yang signifikan. Jika ada banyak hormon jenis laki-laki di dalam tubuh, pelanggaran yang paling penting adalah seorang wanita dapat hamil dan melakukan seorang anak. Oleh karena itu, sangat penting bagi wanita dengan kelebihan hormon pria untuk terus-menerus di bawah pengawasan seorang dokter kandungan sehingga kehamilan tidak terganggu. Sangat penting bahwa kelenjar adrenal berfungsi normal dan suplai darah normal ke kelenjar adrenal dipastikan dan korteks adrenal dijaga semaksimal mungkin.

Sangat penting untuk secara teratur memantau tingkat hormon pria sehingga pengobatan dapat disesuaikan. Jika kita berbicara tentang metode pengobatan, dalam banyak kasus, analog tiruan dari kortisol digunakan di sini. Dengan bantuan obat-obatan seperti itu adalah mungkin untuk meminimalkan efek kelenjar pituitari pada kelenjar.

Pertanyaannya sangat penting - bagaimana merawat kelenjar adrenal pada wanita, ada beberapa keanehan di sini, kita perlu saran dari ginekolog yang berpengalaman, karena fungsi kelenjar adrenal sangat penting.

Jika kelenjar adrenal memiliki hormon jenis laki-laki, maka mungkin ada lesi autoimun pada kelenjar adrenalin perempuan. Struktur dampak pada tubuh di sini sangat negatif. Proses peradangan dapat dimulai secara tiba-tiba, dan proses ini dapat menyebabkan konsekuensi yang paling berat.

Penyakit Adrenal

Kelenjar adrenal adalah organ berpasangan kecil yang terletak di atas kutub atas ginjal.

Tugas utama kelenjar adrenal adalah produksi hormon yang mengatur semua proses vital dalam tubuh. Misalnya, hormon korteks adrenal Glukokortikoid (kortisol) bertanggung jawab untuk metabolisme dan metabolisme energi, mineralokortikoid (aldosterone) terlibat dalam metabolisme air dan garam, androgen dan estrogen adalah hormon seks. Hormon-hormon kelenjar adrenal medula adrenal, norepinefrin, dopamin (katekolamin) - hormon stres.

Penyakit kelenjar adrenal dapat disebabkan oleh:

produksi berlebihan hormon hipofisis ACTH, mengatur kerja kelenjar adrenal (penyakit Itsenko-Cushing);

produksi hormon berlebihan oleh kelenjar adrenal sendiri (misalnya, dengan tumor mereka);

Defisiensi ACTH - hormon hipofisis (insufisiensi adrenal sekunder);

tidak mencukupi produksi hormon di kelenjar adrenal sendiri karena kerusakan atau ketidakhadiran mereka (insufisiensi adrenal akut akut atau kronis).

jaringan afinitas tumor, menghasilkan sejumlah besar zat aktif biologis, katekolamin (adrenalin, norepinefrin, dopamin). Gejala utama tumor ini adalah hipertensi arteri dan gangguan metabolisme.

Jaringan Chromaffin, mampu biosintesis, penyerapan, penyimpanan dan sekresi katekolamin (epinefrin, norepinefrin, dopamin). Dengan stimulasi saraf, hormon-hormon ini dilepaskan ke dalam darah.

Peran katekolamin dalam tubuh sangat besar - itu adalah penyediaan adaptasi terhadap stres akut.

Seringkali, efek adrenalin disebut sebagai reaksi "berkelahi":

Pembelahan jaringan adiposa (asam lemak yang memasuki darah memberikan energi ke jaringan otot);

Output glukosa dalam darah, sebagai sumber utama energi untuk sistem saraf.

Kelebihan produksi katekolamin menyebabkan pelanggaran regulasi tonus vaskular, penurunan volume cairan yang bersirkulasi, efek toksik pada miokardium, dan gangguan metabolisme karbohidrat.

dalam 90% kasus - medula adrenal,

dalam 10% kasus, struktur lain dari sistem saraf.

Penyakit ini jarang terjadi: 1-3 kasus per 10.000 penduduk, per 1000 pasien dengan hipertensi arterial memiliki 1 kasus pheochromocytoma.

Tanda-tanda paling khas dari pheochromocytoma adalah:

Trias klasik: - sakit kepala parah tiba-tiba

Hipertensi arteri (karakter paroksismal atau paroksismal diamati pada 25-50% pasien)

Hipotensi ortostatik (penurunan tajam tekanan darah saat berdiri)

Kelopak kulit

Gejala pheochromocytoma yang paling umum adalah hipertensi arteri, yang paling sering terjadi dengan krisis hipertensi berulang. Selama krisis, ada peningkatan tajam dalam tekanan darah, dan dalam periode interrisik, tekanan darah dinormalkan.

Agak kurang umum adalah bentuk yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang konstan, terhadap krisis yang berkembang. Selain itu, pheochromocytoma dapat terjadi tanpa krisis dengan tekanan darah tinggi secara konsisten.

Selama serangan, perasaan takut, kecemasan, gemetar, kedinginan, pucat kulit, sakit kepala, nyeri dada, nyeri di jantung, detak jantung yang cepat, gangguan irama jantung (yang pasien evaluasi sebagai perasaan "kegagalan" mendadak), mual, muntah, demam, berkeringat, mulut kering.

Perubahan dalam analisis darah diamati: peningkatan kandungan leukosit, limfosit, eosinofil, peningkatan kandungan glukosa (gula).

Krisis berakhir secepat itu dimulai. Tekanan darah kembali ke nilai aslinya, pucat kulit digantikan oleh kemerahan, kadang-kadang ada banyak berkeringat. Itu dialokasikan hingga 5 liter urin ringan. Setelah serangan untuk waktu yang lama, kelemahan dan kelemahan umum tetap ada.

Dalam kasus yang parah, krisis dapat menjadi rumit oleh perdarahan di retina, pelanggaran sirkulasi otak (stroke), edema paru.

Serangan terjadi, sebagai aturan, tiba-tiba dan dapat diprovokasi oleh hipotermia, stres fisik atau emosional, gerakan tiba-tiba, asupan alkohol atau obat-obatan tertentu. Frekuensi serangan bervariasi: dari 10 - 15 krisis per hari hingga satu untuk beberapa bulan. Durasi serangan juga tidak sama - dari beberapa menit hingga beberapa jam.

Indikasi langsung untuk pemeriksaan pheochromocytoma:

Krisis hipertensi dengan tekanan darah tinggi (> 200 mmHg) dan kecenderungan untuk menormalkan tekanan darah

Meningkatnya tekanan darah pada anak-anak

Kehadiran faktor-faktor yang memprovokasi krisis hipertensi (perubahan postur, tekanan emosional, tekanan pada rongga perut, mengarahkan tekanan pada tumor (misalnya. Palpasi), perawatan, operasi, dll.)

Untuk menentukan lokalisasi tumor yang digunakan:

computed tomography (CT)

pencitraan resonansi magnetik (MRI)

memindai kelenjar adrenal setelah injeksi zat khusus (131J-metaiodobenzylguanidine)

memasukkan kateter ke vena cava inferior (melalui vena di paha) dan mengambil sampel darah untuk menentukan kandungan katekolamin.

Untuk diagnosis pheochromocytoma menentukan kandungan katekolamin dalam darah. Pada pasien dengan ekskresi harian katekolamin meningkat secara dramatis, dan dengan lokalisasi tumor di kelenjar adrenal terutama karena adrenalin (lebih dari 50 ug), dengan lokalisasi ekstra-adrenal - karena norepinefrin (lebih dari 150 ug).

Ekskresi dalam urin metabolit katekolamin, asam vanililindic, juga ditentukan, yang meningkat 2-10 kali (biasanya tidak) - hingga 10 mg per hari.

Diagnosis yang tepat dari penyakit ini membantu untuk melakukan tes khusus.

Sampel untuk provokasi serangan diterapkan pada formulir krisis.

Sampel Histamin dilakukan pada tekanan darah dasar normal. Seorang pasien dalam posisi horizontal diukur untuk tekanan darah, kemudian 0,05 mg histamin disuntikkan secara intravena dalam 0,5 ml saline dan tekanan darah diukur setiap menit selama 15 menit. Dalam 30 detik pertama setelah pemberian histamin, tekanan darah bisa menurun, tetapi peningkatannya diamati lebih lanjut. Peningkatan angka sebesar 60/40 mm Hg. st. terhadap baseline selama 4 menit pertama setelah pemberian histamin menunjukkan adanya pheochromocytoma.

Sampel dengan tyramine.

Dengan hipertensi arteri konstan dan tekanan darah tidak lebih rendah dari 160/110 mm Hg. st. diterapkan uji dengan phentolamine (regitin) atau tropaphen.Di bawah kondisi yang sama seperti untuk tes dengan histamin, 5 mg phentolamine atau 1 ml 1% atau 2% larutan tropafen disuntikkan secara intravena. Pengurangan tekanan darah dalam 5 menit pada 40/25 mm Hg dibandingkan dengan baseline, ini memungkinkan dicurigai adanya pheochromocytoma. Perlu diingat bahwa setelah tes, pasien selama 1,5-2 jam harus berbaring.

Dalam diagnosis banding pheochromocytoma dan hipertensi, gejala berikut harus dipertimbangkan:

peningkatan tingkat metabolisme dasar, dideteksi dengan bantuan tes khusus, dengan pheochromocytoma; namun, indikator yang terkait dengan kerja kelenjar tiroid adalah normal;

berat badan 6-10 kg, dan dalam beberapa kasus hingga 15% atau lebih dari berat badan ideal;

usia muda pasien dan durasi hipertensi arteri tidak lebih dari 2 tahun, serta reaksi tekanan darah yang tidak biasa terhadap penggunaan obat-obatan tertentu yang menguranginya;

gangguan toleransi karbohidrat (misalnya, peningkatan gula darah secara periodik).

Pengobatan chromocytoma bedah - pengangkatan tumor.

Laparoskopi adrenalektomi adalah metode yang disukai pengobatan bedah pheochromocytoma (saat ini dianggap sebagai "standar emas"). Adrenalektomi prilaparoskopi mengurangi waktu pasien di rumah sakit.

Tetapi untuk meringankan gejala krisis, untuk mempersiapkan operasi dan mengurangi keparahan manifestasi penyakit dan menerapkan pengobatan konservatif.

Untuk krisis, pemberian intravena atau intramuskular dari phentolamine (tropafen, regitin) direkomendasikan. Obat-obat ini mengurangi efek adrenalin, sekresi berlebihan yang oleh tumor menyebabkan perkembangan krisis. Efek positif juga dicatat pada penggunaan nitroprusside, obat yang menurunkan tekanan darah. Jika tujuan tercapai, Phentolamine dengan dosis yang sama terus diberikan setiap 2 atau 4 jam, tergantung pada tingkat tekanan darah, pada siang hari. Kemudian dilanjutkan dengan penggunaan obat-obatan ini dalam pil yang terus diminum sebelum operasi.

Perawatan dengan nifedipine atau nicardipine memiliki efek positif. Selain efek vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah, obat-obatan ini, mencegah masuknya kalsium ke dalam sel-sel pheochromocytoma, mengurangi pelepasan katekolamin dari tumor.

Pada pasien yang harus mengeluarkan pheochromocytoma, ada risiko krisis katekolamin berkembang selama operasi (karena penghapusan tiba-tiba dari sumber produksi hormon), yang dapat dikurangi dengan persiapan pra operasi. Dalam 3 hari terakhir sebelum operasi, fluenoksibenzamin intravena diberikan setiap hari.

Dalam krisis pheochromocytoma, mereka diberikan:

di / di bloker α-adrenergik (2-4 mgPhentolaminehidroklorida atau 1-2 ml larutan 2%tropaphenapada larutan natrium klorida isotonik. Kemudian disuntikkan ke dalam / m dengan transisi ke pemberian oral (20-50 mg phentolamine).

Pada takikardia berat (lebih dari 120 detak per menit), tidak sering dengan gangguan irama, β-blocker diresepkan.

Jika keadaan hemodinamik yang tidak terkontrol berkembang, operasi darurat ditunjukkan - pengangkatan tumor.

Insufisiensi adrenal kronis.

Insufisiensi adrenal kronis adalah penyakit korteks adrenal, ditandai dengan pembentukan hormon yang tidak memadai di dalamnya.

Sesuai dengan lokalisasi proses patologis dibedakan:

primary CNI (penyakit Addison, penyakit perunggu) - penurunan produksi hormon korteks adrenal sebagai hasil dari proses destruktif pada kelenjar adrenal itu sendiri;

CNN sekunder - pengurangan atau tidak adanya sekresi ACTH oleh kelenjar pituitari;

Insufisiensi adrenal kronis primer (penyakit Addison).

Penyebab CNI primer adalah:

1) kerusakan autoimun dari korteks adrenal (85% dari semua kasus), yang sering dikombinasikan dengan kerusakan pada kelenjar endokrin lainnya;

2) tuberkulosis, metastasis tumor, infeksi HIV, infeksi jamur, sifilis, amiloidosis;

3) faktor iatrogenik - pengangkatan kelenjar adrenal untuk penyakit Itsenko-Cushing (sindrom Nelson), hemoragi bilateral di kelenjar adrenal selama terapi dengan antikoagulan, pengobatan dengan sitostatika, pengobatan GCS jangka panjang.

Prevalensi CNI primer berkisar antara 40-60 hingga 110 kasus per tahun per 1 juta penduduk. Usia rata-rata pasien dengan manifestasi penyakit berkisar 20 hingga 50 tahun (biasanya 30-40 tahun).

Penyebab paling umum dari ini adalah proses autoimun di kelenjar adrenal. Tetapi batang tuberkulosis dan mikroorganisme lain dapat menyebabkan kerusakan kelenjar adrenalin. Penyakit Addison dapat bersifat familial. Pada wanita, penyakit ini terjadi 2, 5 kali lebih sering.

Kurangnya hormon adrenal (kortisol, kortikosteron) menyebabkan pelanggaran protein, lemak, karbohidrat dan metabolisme elektrolit air.

Penyakit berkembang secara bertahap.

Pasien mengeluh kelemahan konstan, kelelahan otot cepat, terutama pada akhir hari, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penurunan berat badan mendadak, kecenderungan untuk makanan asin, sakit punggung. Pigmentasi diamati pada hampir semua pasien. Warna kulit coklat keemasan lebih intens di lipatan leher, puting kelenjar susu, di area sendi siku, lutut, dan metacarpophalangeal, serta pada membran mukosa (gusi, pipi, langit-langit lunak). Beberapa pasien dengan latar belakang pigmentasi ada daerah terang (depigmentasi). Suhu di bawah normal.

Tekanan darah rendah, denyut nadi sering, sulit dirasakan. Hipotensi adalah salah satu gejala karakteristik insufisiensi adrenal, sering terjadi pada tahap awal penyakit.

Tekanan darah sistolik adalah 90 atau 80 mm Hg. Seni., Diastolik - di bawah 60 mm Hg. st.

Pusing dan pingsan berhubungan dengan hipotensi pada pasien.

Penyebab utama hipotensi adalah berkurangnya volume plasma, jumlah total sodium dalam tubuh.

Selama eksaserbasi penyakit ditandai dengan serangan nyeri perut.

Pengurangan sekresi asam klorida dari mukosa lambung dan enzim pankreas.

Sering mengembangkan penyakit ulkus gastritis kronis lambung dan duodenum.

Penurunan sekresi hormon oleh kelenjar adrenal menyebabkan hipoglikemia (penurunan gula darah), yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk serangan yang ditandai oleh kelemahan, iritabilitas, kelaparan, berkeringat.

Wanita mengalami rambut rontok, menstruasi tidak teratur. Pada pria, hasrat seksual berkurang.

Pasien rentan terhadap depresi atau psikosis akut

Krisis Addison (adrenal atau adrenal) adalah komplikasi akut penyakit Addison, disertai dengan manifestasi akut insufisiensi adrenal akut (kolaps vaskular, mual, muntah, dehidrasi, hipoglikemia, hipertermia, hiponatremia, hiperkalemia).

Selain itu, krisis addisonik terjadi:

di perdarahan akut di kelenjar adrenal atau selama perkembangan serangan jantung di dalamnya (nekrosis jaringan);

dengan meningitis, sepsis, kehilangan darah yang parah (cedera, persalinan), penyakit bakar.

Gejala insufisiensi adrenal akut (krisis):

tekanan darah menurun tajam, yang dimanifestasikan oleh keringat yang melimpah, mendinginkan tangan dan kaki, kelemahan mendadak;

fungsi jantung terganggu, aritmia berkembang;

mual dan muntah, sakit perut yang parah, diare;

ekskresi urin menurun tajam (oligoanuria);

Pada awalnya, pasien lamban, hampir tidak berbicara, suaranya tenang, tidak dapat dimengerti. Lalu ada halusinasi, pingsan, datang koma.

Untuk menghilangkan insufisiensi adrenal akut, gunakan infushidrokortisonbersama dengan 0,9% larutan natrium klorida dan 5% larutan glukosa. Selama hari pertama pasien harus memasukkan 3-4 liter cairan. Pada hari kedua, cairan disuntikkan ke dalam.

Setelah stabilisasi kondisi pasien, dosis hidrokortison secara bertahap dikurangi dalam 5–6 hari dan ditransfer ke dosis pemeliharaan kortikosteroid.

Perawatan dilakukan di bawah kendali tingkat elektrolit dalam darah.

Untuk mencegah krisis adrenal, perlu untuk melakukan terapi penggantian hormon yang adekuat pada insufisiensi adrenal kronis dan penyakit lain yang memerlukan penggunaan terus menerus dari kortikosteroid.

Dalam hal tidak Anda harus berhenti mengambil kortikosteroid sendiri atau mengurangi dosisnya. Penting untuk terus-menerus menjaga kontak dengan endokrinologis, yang menyesuaikan dosis obat tergantung pada aktivitas fisik dan kondisi kesehatan pasien.

Konfirmasi langsung dari ketidakcukupan hormonal dari korteks adrenal adalah studi tentang tingkat kortisol dalam darah di pagi hari dan dari kortisol bebas dalam urin harian.

Studi ACTH dalam plasma memungkinkan diferensiasi CNI primer dan sekunder. Sekresi ACTH terjadi pulsatory, dan jika hipofisis dan hipotalamus utuh, itu meningkat sebagai respons terhadap hipokortisolemia. Tingkat ACTH lebih dari 100 pg / ml, ditentukan menggunakan RIA atau immunosorbent assay terkait enzim, di hadapan klinik insufisiensi adrenal, jelas menunjukkan asal-usul utamanya. Ketika CNI sekunder, sebagai suatu peraturan, ada penurunan tingkat darah ACTH.

Tes farmakologi juga dilakukan.

Dalam darah insufisiensi adrenal kronis, anemia normokromik atau hipokromik, leukopenia sedang, limfositosis relatif dan eosinofilia sering terdeteksi.

Ciri khasnya adalah peningkatan kadar kalium dan kreatinin dalam menurunkan kadar natrium dalam serum darah, yang mencerminkan efek kortikosteroid pada fungsi ginjal dan perubahan kandungan elektrolit dalam ruang ekstraseluler dan intraseluler. Kurangnya gluko-dan mineralokortikoid adalah penyebab ekskresi natrium yang berlebihan dalam urin.

Seperti disebutkan sebelumnya, pasien dengan CNI ditandai dengan glukosa darah puasa rendah dan kurva gula datar selama tes toleransi glukosa.

10-20% pasien mengalami hiperkalsemia ringan atau sedang, penyebabnya masih belum jelas. Hiperkalsemia dikombinasikan dengan hiperkalsiuria, haus, poliuria dan hipostenuria. Penyerapan kalsium di usus dan pelepasannya dari tulang meningkat. Normalisasi metabolisme kalsium terjadi dengan terapi penggantian yang adekuat.

Dasar diagnosis etiologi modern penyakit Addisson autoimun adalah deteksi antibodi terhadap 21-hidroksilase (P450c21) dalam darah pasien.

Ultrasound dan ginjal;

Computed tomography (CT) dari ruang retroperitoneal.

Biopsi aspirasi jarum halus dari kelenjar adrenal di bawah kendali USG (US) atau CT.

Survei radiografi tengkorak (pandangan sisi) dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) otak untuk mengecualikan proses tumor di wilayah hipotalamus-hipofisis.

Pasien membutuhkan terapi penggantian konstan dengan hormon adrenal: gluco-and mineralocorticoids

(prednisone, dexamethasone - glucocortic. insufisiensi

cortineff, florinerf - insufisiensi mineralokortikoid).

Selain itu, 10 g garam dan asam askorbat diresepkan setiap hari.

Dengan pengobatan yang memadai untuk penyakit Addison, prognosisnya menguntungkan.

Harapan hidup mendekati normal.

BAB 4 PENYAKIT DARI ADAPTOR

4.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI ADRENSOR

Kelenjar adrenal adalah kelenjar sekresi internal yang terletak di ruang retroperitoneal di atas kutub atas ginjal. Kelenjar adrenal terletak di tingkat vertebra torak XI-XII (Gambar 4.1).

Kelenjar adrenal terdiri dari dua kelenjar endokrin independen morfofungsi - zat serebral dan kortikal, yang memiliki asal embrio yang berbeda. Substansi kortikal yang berbeda

Fig. 4.1. Kelenjar adrenal

Ini berasal dari jaringan interrenal, yang merupakan bagian dari mesoderm yang terletak di antara dua ginjal primer. Substansi otak memiliki asal yang sama dengan sistem saraf, berkembang dari simpatoblast, yang, dikeluarkan dari batang simpatik, dimasukkan ke dalam tubuh interrenal. Jaringan chromafin ekstraadrenal, yang termasuk paraganglia dan bifurkasi kromafin, memiliki asal yang sama.

Secara histologi, di korteks adrenal, yang menyumbang 80-90% dari jaringan seluruh organ, 3 zona dibedakan. Langsung di bawah kapsul adalah zona glomerulus, mensekresi aldosteron. Ini bersebelahan dengan zona sinar, produk utamanya adalah hormon glukokortikoid. Zona terdalam adalah retikuler, yang terutama mengeluarkan androgen (Gambar 4.2).

Sekitar 50 steroid berbeda telah diisolasi dari korteks adrenal, yang sebagian besar merupakan produk antara sintesis hormon aktif. Hormon steroid hampir tidak ada

Fig. 4.2. Struktur histologis kelenjar adrenal

terakumulasi dalam sel-sel korteks adrenal, dan segera memasuki aliran darah saat disintesis. Sesuai dengan efek utama pada metabolisme, hormon dari korteks adrenal (kortikosteroid) dibagi menjadi tiga kelas utama: mineralokortikoid, glukokortikoid, dan androgen.

Kortikosteroid, seperti hormon steroid lainnya, disintesis dari kolesterol. Reaksi pertama dalam sintesis hormon steroid adalah konversi kolesterol (C27-steroid) sampai pregnenolon (C21-steroid) dengan membelah kelompok karbon ke-6. Kompleks enzim yang mengkatalisis itu disebut sebagai P450scc, yaitu. side chain cleavage enzyme (enzim pembelahan rantai samping Inggris), atau desmolase 20,22. Selanjutnya, hidroksilasi berurutan dari inti steroid terjadi dengan pembentukan sejumlah besar hormon steroid (Gambar 4.3).

Fig. 4.3. Skema biosintesis kortikosteroid. Nama-nama enzim internasional:

P450scc - enzim pembelahan rantai samping (20,22-desmolase); P450c17 - 17a-hydroxylase dan C20-22 lyase; 3β-ΗSD - 3β-hydroxysteroid dehydrogenase dan Δ 5,4 -isomerase; P450c21 - 21-hydroxylase; P450c11 - 11β-hydroxylase; P450aldo - aldosteron synthetase

Demikian pula, steroidogenesis terjadi di testis dan ovarium. Kekhususan steroidogenesis ditentukan oleh ekspresi gen hidroksilase yang berbeda dalam organ-organ ini. Enzim P450c17 tidak ada di zona glomerulus (17a-hydroxylase / C20-22-lyase), yang membuat mustahil sintesis kortisol dan androgen di dalamnya. Enzim P450s11 hanya hadir di zona glomerulus, yang membuatnya tidak mungkin untuk mensintesis aldosteron di zona sinar dan jala. Aksi kortikosteroid, seperti hormon steroid lainnya, dimediasi oleh protein reseptor intraseluler, yang merupakan faktor transkripsi yang mengubah ekspresi berbagai gen.

Secara fungsional, korteks adrenal dapat dibagi menjadi 2 bagian: ACTH - zona glomerulus independen dan ikatan ACTH-bergantung dan zona reticular. Sekresi aldosteron di zona glomerulus korteks adrenal diatur oleh sistem renin-angiotensin-aldosteron, secara mandiri dari efek ACTH dari adenohypophysis. ACTH hanya mempengaruhi tahap awal biosintesis mineralokortikoid. Dengan pelepasan sekresi ACTH, zona glomerulus, yang berfungsi secara otonom (berbeda dengan puchal dan retikular), tidak mengalami atrofi. Ini adalah alasan untuk mengurangi insufisiensi adrenal sekunder dibandingkan dengan yang primer, di mana semua zona korteks adrenal dihancurkan.

Untuk bundel dan zona retikuler, yang merupakan bagian dari sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, sekresi utama dan stimulator trofik adalah hormon adrenokortikotropik (ACTH), pelepasan yang diatur oleh corticotropin-releasing hormone (CRH) sesuai dengan prinsip umpan balik negatif. Dinamika harian konsentrasi kortisol plasma ditentukan oleh ritme sirkadian sekresi ACTH. Nilai maksimum kedua hormon ini dicapai pada pukul 6 pagi, minimum - pada 20-24 jam. Prekursor ACTH adalah protein besar, proopiomelanocortin (POMC), ketika memecah molekul di mana ACTH, melanocytostimulating hormone (MSH) dan β-lipotropic hormone (β-LPG) ).

• Korteks adrenal adalah organ vital, yang terutama ditentukan oleh dua fungsi utama: Penundaan dalam tubuh natrium dan mempertahankan fisiologis

Osmolaritas lingkungan internal disediakan oleh aldosteron.

• Adaptasi tubuh terhadap faktor lingkungan yang penuh tekanan (seluruh rentang efek pada tubuh: dari agen infeksi dan trauma hingga stres emosional) diberikan oleh glukokortikoid, perwakilan utama yang pada manusia adalah kortisol (hidrokortison).

Fungsi sistem renin-angiotensin-aldosteron adalah pengaturan homeostasis air, elektrolit, dan pemeliharaan tekanan arteri sistemik. Angiotensin II, yang dengan sendirinya merupakan vasokonstriktor fisiologis yang paling kuat, menstimulasi sintesis aldosterone, organ target utama yang merupakan ginjal, di mana ia meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus konvoluted distal dan tubulus pengumpul (Gambar 4.4).

Glukokortikoid memiliki efek multifaset pada metabolisme. Di satu sisi, dengan mengaktifkan glukoneogenesis hati, dan di sisi lain, dengan merangsang pelepasan asam amino, substrat glukoneogenesis dari jaringan perifer (otot, limfoid) dengan meningkatkan katabolisme protein, glukokortikoid berkontribusi

Fig. 4.4. Sistem Renin-angiotensin-aldosteron

perkembangan hiperglikemia, sehingga menjadi hormon kontraktular. Selain itu, glukokortikoid merangsang glikogenogenesis, yang mengarah pada peningkatan penyimpanan glikogen di hati. Efek utama glukokortikoid pada metabolisme lemak adalah karena kemampuan mereka untuk meningkatkan efek lipolitik dari katekolamin dan hormon pertumbuhan. Glukokortikoid yang berlebihan merangsang lipolisis di beberapa bagian tubuh (ekstremitas) dan lipogenesis pada bagian tubuh lainnya (wajah, tubuh) dan menyebabkan peningkatan kadar asam lemak bebas dalam plasma. Secara umum, glukokortikoid memiliki efek anabolik pada metabolisme protein dan asam nukleat di hati dan katabolik di organ lain, termasuk otot, adiposa, jaringan limfoid, kulit dan tulang. Dengan menghambat pertumbuhan dan pembagian fibroblast, serta produksi kolagen, glukokortikoid mengganggu fase reparatif dari proses inflamasi.

The androgen adrenal utama adalah dehydroepiandrosterone (DEA) dan androstenedione. Dalam aktivitas androgeniknya, testosteron melebihi mereka, masing-masing, sebesar 20 dan 10 kali. Sebelum sekresi 99% DEA sulfat menjadi DEA-C (dehydroepiandrosterone sulfate). Di dalam tubuh seorang wanita 2 /3 testosteron yang bersirkulasi dibentuk oleh konversi perifer dari DEA dan androstenedione. Tingkat DEA dan DEA-S semakin meningkat selama masa pubertas (antara 7-8 dan 13-15 tahun), yang sesuai dengan periode adrenarche. Testosteron dan juga estrogen normal dalam jumlah yang signifikan oleh kelenjar adrenal tidak diproduksi.

Di lapisan otak kelenjar adrenalin menghasilkan adrenalin. Sebaliknya, norepinefrin adalah neurotransmitter dan sebagian besar (80%) ditemukan di organ dipersarafi oleh saraf simpatetik. Prekursor katekolamin adalah tirosin asam amino. Waktu paruh katekolamin hanya 10-30 detik. Metabolit utama adrenalin adalah asam vanililindic (80%). Sebagian kecil hormon (kurang dari 5%) diekskresikan dalam urin dalam bentuk tidak berubah, metabolit lainnya (10-15%) adalah metanephrine dan normetaiephrine (Gambar 4.5).

Hormon sistem simpatoadrenal, tidak seperti kortikosteroid, tidak vital. Fungsi utamanya adalah adaptasi tubuh terhadap stres akut. Adrenalin berkontribusi pada aktivasi lipolisis, mobilisasi glukosa dan menghambat produksi insulin. Katekolamin bertindak melalui dua kelas utama membran adrenoreseptor (a dan β).

Fig. 4.5. Biosintesis dan metabolisme katekolamin:

1 - tirosin hidroksilase; 2 - dekarboksilase DOPA; 3 - hidroksilase dopaming; 4 - phenylethanolamine N-methyltransferase (ΦΝΜΤ); 5 - MAO (monoamine oxidase); 6 - COMT (catechol-0-methyltransferase)

4.2. METODE PEMUKIMAN PASIEN DENGAN PENYAKIT ADRENAL

4.2.1. Metode fisik

Anamnesis dan data pemeriksaan fisik adalah yang paling penting dalam diagnosis patologi adrenal. Sebagian besar penyakit memiliki gambaran klinis yang jelas (penyakit Addison, sindrom Cushing), dan pemeriksaan lebih lanjut hanya menegaskan diagnosis. Metode fisik penelitian khusus untuk patologi adrenal tidak ada.

4.2.2. Metode laboratorium

Daya labilitas yang signifikan dari tingkat kortikosteroid yang paling, waktu paruh plasma pendek dan adanya pengaturan multi-level kompleks sekresi mereka adalah alasan bahwa untuk

Diagnosis laboratorium penyakit korteks adrenal menggunakan banyak tes fungsional (Tabel 4.1). Penentuan tingkat plasma kortisol tunggal di luar tes dinamis, dalam banyak kasus, tidak informatif.

Tab. 4.1. Diagnosis gangguan produksi hormon adrenal

Jika kortikosteroid dan katekolamin adalah senyawa yang sangat stabil secara in vitro, ACTH dan renin cepat membusuk di bawah pengaruh enzim dari hemolyzing yang membentuk unsur darah. Untuk penilaian yang memadai tentang kadar hormon-hormon ini, darah harus dimasukkan ke dalam tabung reaksi dengan antikoagulan, dan kemudian dengan cepat memisahkan plasma.

Selain studi hormonal, peran penting dalam diagnosis adalah penentuan tingkat elektrolit. Dengan demikian, hiperkortisolisme dan hiper aldosteronisme ditandai oleh hipokalemia dan hipernatremia, dan untuk hipokortisme - hiperkalemia dan hiponatremia. Harus diingat bahwa hemolisis berkontribusi terlalu tinggi terhadap kadar sebenarnya kalium dalam darah.

4.2.3. Metode instrumental

Metode utama visualisasi kelenjar adrenal adalah CT dan MRI. Dalam diagnosis penyakit kelenjar adrenal, metode ini memiliki konten informasi yang hampir sama. Keuntungan CT

adalah biayanya yang lebih rendah. Kutub atas kelenjar adrenal muncul di bagian tomografi pada tingkat vertebra toraks XI-XII, paling sering dalam bentuk strip kecil di belakang vena cava inferior. Di sebelah kiri itu terletak pedikel kanan diafragma dan bagian intrafrenik aorta perut. Di sebelah kanan adalah lobus kanan hati. Kelenjar adrenal kiri biasanya terlihat dalam bentuk huruf "Y" atau formasi segitiga yang terletak anterior ke dan medial ke kutub atas ginjal kiri. Anterior ke kelenjar adrenal kiri dan di belakang ekor pankreas adalah arteri limpa. Kortikal dan medulla dengan CT dan MRI tidak terdiferensiasi. Kedua metode memungkinkan Anda untuk menentukan ukuran kelenjar adrenal, mengidentifikasi formasi patologis dan menilai ukuran dan bentuknya (Gambar 4.6 dan 4.7).

Pertama-tama, visualisasi kelenjar adrenal diindikasikan untuk penyakit disertai dengan hypercorticism. Jika Anda menduga tumor ganas kelenjar adrenal, preferensi harus diberikan kepada MRI, yang memungkinkan untuk mengkarakterisasi hubungan kelenjar adrenal dengan struktur sekitarnya. Dengan ultrasound, kelenjar adrenal tidak divisualisasikan dengan baik; pengecualian mungkin tumor besar dengan diameter lebih dari 3 cm. Nilai yang signifikan dalam diagnosis topikal pheochromocytoma adalah scinti

Fig. 4.6. Computed tomogram dari kelenjar adrenal normal

grafik dengan 123 1-metaiodobenzylguanidine (131 1-MYBG). Dalam diagnosis hiperaldosteronisme primer, dalam beberapa kasus studi angiografi dengan pengambilan sampel darah selektif dari vena adrenal digunakan untuk lateralisasi lesi.

Fig. 4,7. Representasi skematis dari tomogram resonansi komputer atau magnetik dari kelenjar adrenal

4.3. KLASIFIKASI PENYAKIT

Selain kondisi disertai hiper dan hipofungsi, dalam patologi korteks adrenal, tidak seperti kelenjar endokrin lainnya, ada sekelompok penyakit yang ditandai oleh disfungsi organ. Dengan disfungsi dari korteks adrenal, produksi berlebihan dari beberapa hormon dan kekurangan orang lain terjadi. Penyakit adrenal dibagi menurut keadaan fungsional organ: hiperfungsi, hipofungsi, disfungsi (Tabel 4.2).

Tab. 4.2. Klasifikasi penyakit adrenal

4.4. MENGGUNAKAN SYNDROME

Sindrom Cushing (hypercortisolism, SC) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh hiperproduksi endogen atau pemberian kortikosteroid eksogen yang berkepanjangan (Tabel 4.3). Untuk pertama kalinya gambaran klinis hiperkortisolisme endogen dijelaskan pada tahun 1912 oleh Harvey Cushing (1864-1939).

Klasifikasi etiologi dari IC disajikan dalam tabel. 4.4. Sesuai dengan etiologi, SC dibagi menjadi ACTH-dependent dan ACTH-independent: pada kasus pertama, produksi kortikosteroid yang berlebihan dikaitkan dengan kelebihan ACTH (sangat jarang CRH), pada yang kedua - tidak.

Tab. 4.3. Sindrom Cushing

Tab. 4.4. Klasifikasi etiologi sindrom Cushing

Sindrom Cushing tergantung pada hipofisis secara tradisional disebut sebagai penyakit Cushing (CD). Yang terakhir adalah penyakit neuroendokrin, dasar patogenetik yang merupakan pembentukan kortikotropinomi atau hiperplasia kortikotrof hipofisis, dikombinasikan dengan peningkatan ambang sensitivitas sistem hipofisis-hipofisis ke efek penghambatan kortisol, yang mengarah ke gangguan dinamika harian sekresi ACTH dengan perkembangan hiperplasma bilateral terapi. Dengan demikian, meskipun kadang-kadang kelebihan produksi kortisol, yang terakhir tidak menekan produksi ACTH, seperti normal. Dengan demikian, ada pelanggaran mekanisme umpan balik negatif sekresi kortisol. Substrat morfologi BC adalah adenoma hipofisis (pada 90% kasus mikroadenoma), yang merupakan tumor monoklonal. Dalam CD, tidak seperti sindrom ACTH ektopik, produksi ACTH oleh adenoma hipofisis tidak sepenuhnya otonom.

Etiologi SC, yang disebabkan oleh tumor adrenal yang menghasilkan kortisol (kortikosteroma, kortikosteroma ganas) tidak diketahui. Dalam hal ini, kita berbicara tentang hiperproduksi kortisol, yang tidak bergantung pada ACTH dan sepenuhnya otonom. Ektopik

ACTH-syndrome, atau ektopik (ekstra-pituitari) produksi ACTH (jauh lebih jarang CRH) disebabkan oleh hiperproduksi ACTH oleh beberapa tumor (kanker paru-paru sel kecil, thymoma, tumor pankreas). Alasan mengapa tumor ini mendapatkan kemampuan produksi paraneoplastik ATKG tidak diketahui.

Dasar patogenesis perubahan patologis yang berkembang di SC dari mayoritas organ dan sistem terutama kelebihan produksi kortisol. Yang terakhir, dalam konsentrasi non-fisiologis, memiliki efek katabolik pada struktur protein dan matriks sebagian besar jaringan dan struktur (tulang, otot, termasuk halus dan miokardium, kulit, organ internal, dll), di mana perubahan dystropik dan atrofik yang diucapkan secara bertahap berkembang. Gangguan metabolisme karbohidrat adalah stimulasi glukoneogenesis dan glikolisis persisten pada otot dan hati, yang mengarah ke hiperglikemia (diabetes steroid). Kelebihan kortisol memberikan efek kompleks pada metabolisme lemak: di beberapa area tubuh terjadi deposisi berlebihan, dan pada orang lain - atrofi jaringan lemak, yang dijelaskan oleh sensitivitas yang berbeda dari kompartemen lemak individu terhadap HA. Komponen penting dari patogenesis SC adalah gangguan elektrolit (hipokalemia, hipernatremia), yang disebabkan oleh efek kelebihan kortisol pada ginjal. Konsekuensi langsung dari pergeseran elektrolit ini adalah hipertensi arteri dan kejengkelan myopathy, terutama kardiomiopati, yang mengarah pada pengembangan gagal jantung dan aritmia. Efek imunosupresif dari HA menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.

Varian yang paling sering dari IC, yang dokter hadapi di sebagian besar spesialisasi, adalah SC eksogen, yang berkembang selama terapi GK; prevalensinya yang sebenarnya tidak diketahui. Frekuensi kasus baru BC adalah 2 per juta penduduk per tahun. Untuk setiap 5 kasus BC, ada 1 kasus kortikosteroma. Baik BC dan kortikosteroid 8–15 kali lebih sering terjadi pada wanita. Terutama mereka yang berusia 20-40 tahun sedang sakit. Sindrom produksi ektopik dari ACTH terjadi pada sekitar 12% pasien dengan hiperkortisme endogen, diamati pada usia yang lebih tua (40-60).

Fig. 4.8. Munculnya pasien dengan sindrom Cushing

tahun), lebih sering pada pria (rasio 1: 3). Hiperplasia nodular ACTH-independen bilateral kelenjar adrenal terjadi terutama pada anak-anak dan remaja. Hiperkortikoidisme total pada anak-anak sangat jarang, sementara kontras dengan orang dewasa, tumor korteks adrenal mendominasi, dan di antaranya kortikosteroma ganas.

Data pemeriksaan fisik pasien (pemeriksaan) sangat menentukan dalam diagnosis SC, tetapi hampir tidak pernah memungkinkan seseorang untuk mencurigai bentuk tertentu (pituitari atau adrenal). Dalam beberapa kasus, berdasarkan data dari gambaran klinis, sindrom ACTH ektopik dapat dicurigai.

1. Obesitas diamati pada 90% pasien. Lemak dideposisikan dysplastic (cushingoid tipe obesitas): pada perut, dada, leher, wajah (wajah bulan berbentuk warna ungu-merah, kadang-kadang dengan warna cyanotic - "matronisme") dan kembali ("climacteric punuk") Di bagian belakang tangan jaringan lemak dan kulit terasa lebih tipis, dengan bentuk-bentuk obesitas lainnya tidak diamati. Bahkan dengan tidak adanya obesitas pada pasien yang sangat parah ada redistribusi jaringan lemak subkutan (Gambar 4.8).

2. Atrofi otot sangat menonjol dan terlihat pada bahu korset dan kaki. Atrofi khas otot gluteus dan femoralis ("bokong miring"). Ketika pasien mencoba untuk duduk dan berdiri, kedua gerakan ini akan terhambat secara signifikan, terutama bangun. Atrofi otot-otot dinding anterior abdomen ("perut katak") mengarah pada munculnya tonjolan hernia sepanjang garis putih perut. Untuk sindrom ACTH ektopik ditandai oleh sindrom miastenia yang diucapkan terkait dengan hipokalemia berat dan distrofi otot.

3. Kulit menipis, memiliki penampilan marmer dengan pola vaskular yang ditekankan, kering, dengan area berkeringat regional,

Fig. 4.9. Striae pada sindrom Cushing

Fig. 4.10. Osteoporosis tulang belakang toraks dan lumbal dengan sindrom Cushing

terkelupas. Kombinasi obesitas progresif dan pemecahan kolagen kulit menjelaskan munculnya stretch band - stretch mark. Striae memiliki warna ungu-merah atau ungu, terletak di kulit perut, paha bagian dalam, payudara, bahu, dan lebar mereka dapat mencapai beberapa sentimeter (Gambar 4.9). Pada kulit, ruam seperti jerawat, banyak perdarahan subkutan kecil sering terdeteksi. Dalam beberapa kasus, hiperpigmentasi dapat diamati dengan CD dan secara alami dengan sindrom ACTH ektopik. Dalam kasus terakhir, melasma dapat sangat jelas, sementara obesitas sangat moderat, dan dalam beberapa kasus itu benar-benar tidak ada, seperti redistribusi karakteristik lemak.

4. Osteoporosis adalah komplikasi parah hiperkortisolisme, yang berkembang pada 90% pasien. Perubahan paling menonjol pada tulang belakang toraks dan lumbal, disertai dengan penurunan tinggi badan vertebral dan fraktur kompresi (Gambar 4.10). Pada radiografi dengan latar belakang pelat ujung yang menonjol, tubuh vertebral dapat sepenuhnya tembus cahaya (“kaca vertebra”). Fraktur sangat sering disertai

sakit parah, kadang-kadang gejala kompresi akar sumsum tulang belakang. Dikombinasikan dengan atrofi otot punggung, perubahan seperti itu sering menyebabkan skoliosis dan kyphoscoliosis. Jika penyakit dimulai pada masa kanak-kanak, ada lag yang signifikan dalam pertumbuhan anak karena penghambatan pengembangan kartilago epifisis di bawah pengaruh kelebihan glukokortikoid.

5. Cardiomyopathy di SC memiliki genesis campuran. Perkembangannya difasilitasi oleh efek katabolik steroid pada miokardium, perubahan elektrolit, dan hipertensi arteri. Ini secara klinis dimanifestasikan oleh gangguan irama jantung (fibrilasi atrium, ekstrasistol) dan gagal jantung, yang dalam banyak kasus adalah penyebab langsung kematian bagi pasien.

6. Sistem saraf. Gejala berkisar dari kelesuan dan depresi hingga euforia dan psikosis steroid. Seringkali ada ketidaksesuaian antara sedikit keluhan terhadap tingkat keparahan kondisi.

7. diabetes mellitus Steroid terjadi pada 10-20% pasien; ini ditandai dengan kursus ringan dan kompensasi terhadap latar belakang terapi diet dan resep obat-obatan yang mengurangi gula tablet.

8. Sistem reproduksi. Kelebihan sekresi androgen adrenal menyebabkan wanita mengalami hirsutisme (pertumbuhan rambut pria yang berlebihan). Pelanggaran di bawah pengaruh kelebihan rilis siklus androgen GnRH menyebabkan perkembangan amenore.

1. Penentuan tingkat basal kortisol dan ACTH memiliki nilai diagnostik yang rendah dalam diagnosis SC. Sebagai tes skrining, itu lebih informatif untuk menentukan ekskresi harian kortisol bebas dalam urin, tetapi penelitian ini lebih rendah dalam sensitivitas dan spesifisitas untuk tes deksametason kecil.

2. Jika pasien memiliki gejala atau manifestasi SC, pertama-tama diperlukan untuk membuktikan atau menolak kelebihan produksi kortisol endogen dengan bantuan tes deksametason kecil. Sesuai dengan protokol yang paling umum pada hari pertama pada jam 8-9 pagi, pasien ditentukan oleh tingkat kortisol dalam serum. Pada jam 24 pada hari yang sama (pada malam hari), pasien mengambil 1 mg dexamethasone. Pada jam 8-9 di pagi hari berikutnya, kadar kortisol serum pasien ditentukan lagi. Biasanya dan dalam kondisi yang tidak disertai dengan hiperkortisme endogen, setelah pemberian dexamethasone, tingkat kortisol menurun lebih dari 2 kali. Dalam varian IC manapun, produksi kortisol tidak cukup ditekan.

3. Dalam hal bahwa dalam tes deksametason kecil penindasan yang tepat dari tingkat kortisol tidak terjadi,

Fig. 4.11. Computed tomogram dari kelenjar adrenal pada sindrom Cushing: kortikosteroma dari kelenjar adrenal kanan

diagnosis banding antara varian patogenetik SC, sebagai suatu peraturan, antara CD dan kortikosteroma adrenal. Untuk tujuan ini, lakukan tes deksametason besar. Protokolnya berbeda dari itu dengan tes deksametason kecil hanya dengan dosis obat: pasien diresepkan 8 mg dexamethasone. Dengan BK, setelah mengambil dexamethasone, kadar kortisol menurun lebih dari 50% dari baseline; dengan kortikosteroid dan sindrom ACTH ektopik dari penurunan kortisol yang ditentukan tidak terjadi.

4. Diagnosis topikal CD melibatkan MRI untuk mendeteksi adenoma hipofisis. Selain itu, CT atau MRI dari kelenjar adrenal dilakukan, di mana hiperplasia bilateral terdeteksi dalam kasus CD. Metode yang sama digunakan untuk memvisualisasikan kortikosteroma (Gambar 4.11). Visualisasi tumor yang menyebabkan sindrom ACTH ektopik dalam beberapa kasus sulit. Sebagai aturan, itu terlokalisasi di paru-paru atau mediastinum (jauh lebih jarang di saluran pencernaan) dan memiliki metastasis yang luas pada saat diagnosis.

5. Diagnosis komplikasi IC melibatkan pemeriksaan X-ray tulang belakang untuk mendeteksi fraktur kompresi.

sel tulang belakang, studi biokimia untuk mendiagnosis gangguan elektrolit dan diabetes steroid, dan seterusnya.

Ini dilakukan dengan penyakit dan kondisi yang manifestasi klinisnya mirip dengan SC. Hipodiagnosis SC sering terjadi, dan pasien menerima perawatan khusus setelah sekitar 3-5 tahun dari munculnya manifestasi yang jelas dari penyakit.

♦ Obesitas pada masa remaja, sering kali dikombinasikan dengan pertumbuhan linear yang cepat, sering disertai dengan gejala seperti hipertensi transien, munculnya bercak merah muda. Dari SC, keadaan ini memungkinkan kita untuk membedakan tidak adanya miopati dan perubahan organ dan tulang lainnya yang khas dari SC. Dalam melaksanakan tes deksametason, kebutuhannya sangat jarang.

♦ Alkohol "psevdokushing" berkembang pada pasien yang secara kronis menyalahgunakan alkohol. Namun, beberapa gejala klinis sangat mirip dengan gejala di Inggris. Dengan demikian, obesitas berkembang pada tipe atas dengan pengendapan lemak di perut dan pipi, kulit wajah memperoleh warna kemerahan, ditandai dengan miopati, terutama otot-otot kaki. Selain itu, alkoholisme sering disertai dengan patologi kardiovaskular, sebagai suatu peraturan, hipertensi arteri.

♦ Manifestasi terpisah yang terjadi pada SC, seperti hipertensi, osteoporosis, diabetes mellitus, hipokalemia, miopati umum, terutama ketika digabungkan, sering membutuhkan tes deksametason kecil.

♦ Tes deksametason kecil atau penentuan ekskresi kortisol harian dalam urin dimasukkan dalam algoritma untuk memeriksa pasien dengan kelenjar adrenal insidental (lesi massal yang tidak sengaja terdeteksi) (lihat paragraf 4.9).

1. Inhibitor steroidogenesis (chloditan, aminoglutethimide) setelah diagnosis diresepkan untuk sebagian besar pasien dengan hiperkortisme endogen. Pasien yang diberikan terapi proton ke kelenjar pituitari, dipaksa untuk menerima obat untuk waktu yang lama, hingga satu tahun atau lebih, untuk mengantisipasi perkembangan efek terapi proton.

2. Pengangkatan transsfenoidal dari pituitari coritropinomy adalah metode pilihan untuk CD dalam situasi ketika MRI jelas

memvisualisasikan adenoma. Remisi berkembang pada 90% pasien yang dioperasi. Secara prognostik menguntungkan setelah adenomektomi adalah perkembangan hipokortikisme transien, yang dapat berlangsung dari beberapa bulan hingga satu tahun.

3. Terapi proton pada kelenjar pituitari diindikasikan untuk pasien dengan CD, di antaranya adenoma hipofisis tidak divisualisasikan. Perkembangan remisi CD yang stabil dapat diharapkan sekitar setahun setelah terapi proton.

4. Adrenalektomi adalah pengobatan utama untuk kortikosteroma adrenal. Dalam beberapa kasus, pada kasus CD yang parah, ketika pasien terbukti menjalani terapi proton, adrenalektomi satu sisi dilakukan, yang memungkinkan untuk mengurangi sedikit keparahan hiperkortisme. Adrenalektomi bilateral untuk pengobatan CD selama beberapa dekade terakhir hampir tidak pernah digunakan. Namun demikian, dalam beberapa kasus, dengan penyakit yang sangat parah, harus ditunda. Setelah adrenalektomi bilateral dengan BK, peningkatan yang signifikan dalam adenoma hipofisis (sindrom Nelson) dapat terjadi.

5. Dengan sindrom ACTH ektopik, pengobatan akan tergantung pada lokasi dan luasnya proses tumor. Dalam banyak kasus, pengobatan radikal karena metastasis luas tidak mungkin dilakukan. Dalam beberapa kasus, adrenalektomi bilateral simptomatik diindikasikan.

6. Terapi simtomatik untuk hypercorticism termasuk resep obat antihipertensi, kalium, obat penurun glukosa, dan obat untuk pengobatan osteoporosis.

Dengan tidak adanya perawatan yang memadai, mortalitas pada SC dalam 5 tahun pertama sejak timbulnya penyakit mencapai 30-50% pasien. Prognosis paling menguntungkan pada pasien dengan SC yang disebabkan oleh kortikosteroma jinak, meskipun tidak semua pasien akan pulih fungsi kelenjar adrenal kedua (80%). Dalam kasus CD, prognosis menguntungkan untuk diagnosis dini dan pengobatan tepat waktu. Setelah mencapai eukortisme, sebagian besar pasien memerlukan pengobatan komplikasi jangka panjang yang telah berkembang, terutama osteoporosis. Prognosis yang paling tidak baik untuk sindrom ACTH ektopik dan penyebaran metastasis kortikosteroma ganas. Dengan kortikosteroid ganas, ketahanan hidup 5 tahun hingga 20-25%; harapan hidup rata-rata pasien adalah 14 bulan.

Insufisiensi adrenal (HH, insufisiensi korteks adrenal, hipokortisme) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh sekresi hormon adrenal korteks yang tidak adekuat sebagai akibat dari disfungsi dari satu atau beberapa hubungan dari sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal (Tabel 4.5). HH dibagi menjadi primer, yang merupakan hasil dari penghancuran korteks adrenal itu sendiri, dan sekunder (hipotalamus-hipofisis), yang dihasilkan dari kurangnya sekresi ACTH oleh adenohypophysis. Dalam praktek klinis, insufisiensi adrenal kronis primer yang paling umum (95% kasus) (1-HNN). Penyakit yang disebabkan oleh proses destruktif di kelenjar adrenal pertama kali dijelaskan pada tahun 1855 oleh dokter Inggris Thomas Addison (1793-1860). Hipokortisme primer etiologi autoimun dan tuberkulosis disebut sebagai penyakit Addison.

Tab. 4.5. Hipokortisme

Ujung meja. 4.5

* Gejala hanya 1-HH.

Penyebab utama dari 1-HNN adalah:

♦ Kerusakan autoimun dari korteks adrenal (autoimun adrenalitis) (98% kasus). Antibodi terhadap enzim 21-hidroksilase (P450c21) terdeteksi dalam darah sebagian besar pasien. Selain itu, 60-70% pasien mengembangkan penyakit autoimun lainnya, paling sering tiroiditis autoimun. Genesis autoimun 1-CNN adalah komponen sindrom poliglandular autoimun

♦ Tuberkulosis adrenal (1-2%) berkembang karena penyebaran mikobakteria yang hematogen. Sebagian besar pasien menderita tuberkulosis paru.

♦ Adrenoleukodystrophy (ALD) (1-2%) - penyakit resesif X-linked, yang mewarisi cacat pada sistem enzim yang bertukar asam lemak rantai panjang, yang mengakibatkan akumulasi mereka dalam materi putih dari sistem saraf pusat dan korteks adrenal, yang menyebabkan perubahan dystropik. Fenotipik, ALD bervariasi dari bentuk neurodegeneratif yang parah sampai kondisi dimana 1-CNI mendominasi gambaran klinis.

♦ Penyebab yang jarang (koagulopati dustoronny hemoragik infark adrenal (Waterhouse-Friderichsen syndrome), metastasis tumor, adrenalektomi bilateral, kompleks terkait HIV. Penyebab utama hypocorticoidism sekunder berbagai proses neoplastik dan merusak di wilayah hipotalamus-hipofisis. Insufisiensi adrenal akut (krisis addisonichesky), dalam mayoritas kasus, memiliki alasan yang sama seperti kronis dan mewakili dekompensasi.

Pada hipokortisme primer, sebagai akibat dari penghancuran lebih dari 90% kulit dari kedua kelenjar adrenal, defisit aldosteroid

dan kortisol. Defisiensi aldosteron menyebabkan hilangnya natrium, retensi kalium (hiperkalemia) dan dehidrasi progresif. Konsekuensi dari gangguan air dan elektrolit adalah perubahan pada sistem kardiovaskular dan pencernaan. Kekurangan kortisol menyebabkan penurunan kapasitas adaptif dari organisme, penurunan proses sintesis glukoneogenesis dan glikogen. Dalam hal ini, 1-CNI bermanifestasi terhadap latar belakang berbagai tekanan fisiologis (infeksi, cedera, dekompensasi komorbiditas). Mekanisme umpan balik negatif dari kortisol menyebabkan peningkatan produksi ACTH dan pendahulunya, proopiomelanocortin (POMC). Sebagai hasil dari proteolisis yang terakhir, selain ACTH, melanocyte stimulating hormone (MSH) juga terbentuk. Dengan demikian, dalam kasus hipokortisme primer, sejajar dengan kelebihan ACTH, kelebihan MSH terbentuk, yang menyebabkan gejala yang paling mencolok dari 1-HNN - hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir.

Karena kenyataan bahwa produksi aldosteron oleh korteks adrenal terjadi hampir terlepas dari efek ACTH, dengan hipokortikisme sekunder karena kurangnya ACTH, ada kekurangan kortisol saja, dan produksi aldosteron tetap. Itulah yang menentukan fakta bahwa hipokortisme sekunder memiliki cara yang relatif lebih mudah dibandingkan dengan yang primer.

Fig. 4.12. Hiperpigmentasi kulit pada penyakit Addison (a, b)

Hipokortikoidisme primer terjadi dengan frekuensi 40-60 kasus baru per tahun per 1 juta orang dewasa. Prevalensi hipokortisme sekunder tidak diketahui.

Gejala klinis utama hipokortisme primer (penyakit Addison) adalah:

1. Hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir. Tingkat keparahan hiperpigmentasi berhubungan dengan tingkat keparahan dan durasi proses. Pada awalnya, bagian tubuh yang terbuka yang paling sering terpapar matahari - wajah, leher, tangan, dan tempat yang biasanya lebih berpigmen (puting, skrotum, alat kelamin eksternal) menjadi gelap (Gambar 4.12). Hiperpigmentasi tempat gesekan dan selaput lendir terlihat merupakan nilai diagnostik yang besar. Hiperpigmentasi garis-garis palmar, yang menonjol pada latar belakang yang relatif ringan dari jaringan di sekitarnya, disertai dengan penggelapan dari tempat-tempat gesekan dengan pakaian, kerah, sabuk. Nada kulit dapat bervariasi dari smoky, bronze (penyakit perunggu), warna cokelat, kulit kotor, hingga hiperpigmentasi difus yang parah. Hiperpigmentasi selaput lendir bibir, gusi, pipi, langit-langit lunak dan keras sangat spesifik, tetapi tidak selalu diekspresikan. Tidak adanya melasma adalah argumen yang agak serius terhadap diagnosis 1-HNN, namun, ada beberapa kasus yang disebut “addisonisme putih”, ketika hiperpigmentasi hampir tidak ada. Pada latar belakang hiperpigmentasi, bintik-bintik non-berpigmen (vitiligo) sering ditemukan pada pasien. Ukuran mereka berkisar dari kecil, hampir tidak terlihat, hingga besar, dengan kontur tidak teratur, yang menonjol dengan jelas terhadap latar belakang gelap umum. Vitiligo adalah karakteristik khusus untuk genesis autoimun 1-hNN.

2. Slimming. Tingkat keparahannya berkisar dari sedang (3-6 kg) hingga signifikan (15-25 kg), terutama ketika awalnya kelebihan berat badan.

3. Kelemahan umum, asthenia, depresi, penurunan libido. Kelemahan umum berkembang dari ringan hingga kehilangan total kinerja. Pasien depresi, lamban, tanpa emosi, mudah marah, setengah dari mereka didiagnosis dengan gangguan depresi.

4. Hipotensi arteri di awal hanya dapat memiliki karakter ortostatik; pasien sering melaporkan kondisi pingsan yang dipicu oleh berbagai tekanan. Deteksi hipertensi arteri pada pasien merupakan argumen kuat terhadap diagnosis insufisiensi adrenal, meskipun jika 1-CNN telah berkembang

dengan latar belakang penyakit hipertensi sebelumnya, tekanan darah mungkin normal.

5. Kelainan dyspeptic. Yang paling sering diamati adalah nafsu makan yang buruk dan nyeri difus pada epigastrium, diare dan konstipasi yang bergantian. Dengan dekompensasi parah penyakit muncul mual, muntah, anoreksia.

6. Kecanduan makanan asin dikaitkan dengan hilangnya natrium yang progresif. Dalam beberapa kasus, penggunaan garam dalam bentuk murni.

7. Hipoglikemia dalam bentuk serangan khas praktis tidak terjadi, tetapi dapat dideteksi selama penelitian laboratorium.

Gambaran klinis hipokortikisme sekunder dibedakan dengan tidak adanya hiperpigmentasi dan simtomatologi yang berhubungan dengan defisiensi aldosteron (hipotensi, kecanduan makanan asin, dispepsia). Yang terdepan adalah gejala-gejala khusus yang rendah, seperti kelemahan umum dan serangan hipoglikemia, yang digambarkan sebagai episode perasaan tidak enak beberapa jam setelah makan.

Gambaran klinis insufisiensi adrenal akut

(Krisis addison) diwakili oleh kompleks gejala, prevalensi yang dapat dibagi menjadi tiga bentuk klinis:

• Bentuk kardiovaskular. Dalam varian ini, fenomena kegagalan sirkulasi akut mendominasi: pucat wajah dengan acrocyanosis, ekstremitas dingin, hipotensi berat, takikardia, denyut nadi filamentus, anuria, kolaps.

• Bentuk gastrointestinal. Dalam simtomatologi, itu mungkin menyerupai infeksi racun makanan atau bahkan keadaan perut akut. Nyeri perut spasmodik, mual, muntah tak terkendali, bangku longgar, perut kembung mendominasi.

• Bentuk neuropsikik. Sakit kepala, gejala meningeal, kejang, gejala fokal, delirium, lesu, pingsan mendominasi.

1. Konfirmasi laboratorium hipokortisme. Hiperkalemia, hiponatremia, leukopenia, limfositosis, penurunan kadar kortisol dan aldosteron, kadar ACTH dan renin yang tinggi merupakan karakteristik 1-CNI. Seperti disebutkan, penentuan informatif tingkat basal kortisol terbatas. Di jantung laboratorium

Diagnosis 1-CNN adalah tes dengan 1-24 ACTH (synacthene). 1-24 ACTH diberikan secara intravena dengan dosis 250 μg, atau intramuskular dengan dosis 500-1000 μg (synacthen depot). Dalam kasus pertama, tingkat kortisol diperkirakan dalam 60 menit, dalam detik - dalam 8-12 jam. Jika tingkat kortisol di latar belakang stimulasi melebihi 500 mmol / l, diagnosis 1-CNI dapat dikecualikan.

2. Diagnosis Etiologi. Penanda untuk genesis autoimun 1-XHN adalah antibodi terhadap P450c21. Peningkatan kadar asam lemak rantai panjang (C24: 0 - C26: 0), serta perubahan yang cukup spesifik yang dideteksi oleh MRI otak dan sumsum tulang belakang (demielinasi simetris, melibatkan corpus callosum dan periventrikular perioksipital white matter) adalah karakteristik adrenoleukodystrophy. Ketika 1-hnn asal tuberculosis hampir selalu mengungkapkan perubahan di paru-paru.

1. Konfirmasi laboratorium hipokortisme. Untuk tujuan ini, tes dilakukan dengan hipoglikemia insulin, yang biasanya mengarah pada pelepasan ACTH yang signifikan oleh kelenjar pituitari dan peningkatan berikutnya dalam produksi kortisol. Insulin kerja pendek diberikan pada perut kosong dengan dosis 0,1-0,2 U / kg; Jika hipoglikemia tidak tercapai, dosis insulin meningkat. Terhadap latar belakang hipoglikemia, darah diambil untuk menentukan tingkat kortisol; jika yang terakhir melebihi 500 nmol / l, HH dapat dikecualikan. Sampel merupakan kontraindikasi pada pasien usia lanjut dengan kelainan kardiovaskular.

2. Diagnosis Etiologi. Penyebab hipokortikisme sekunder, sebagai suatu peraturan, jelas dari data anamnestic (adenoma hipofisis, operasi pada hipofisis, dll). Jika perlu, MRI kelenjar pituitari dilakukan.

Penyebab lain melanoderma (hemochromatosis, skleroderma, chloasma, intoksikasi (arsenik, perak), sindrom malabsorpsi, sindrom Peutz-Jagers, penurunan berat badan (tirotoksikosis, tumor, dll.), Hipotensi, gangguan dispepsia.

Termasuk terapi penggantian seumur hidup dengan kortikosteroid. Setelah diagnosis, dalam banyak kasus, pengobatan dimulai dengan hidrokortison intramuskular atau intravena (100-150 mg / hari untuk 2-3 suntikan). Efek positif yang diucapkan dari terapi hidrokortison adalah bukti penting dari kebenaran diagnosis yang ditetapkan. Setelah

stabilisasi kondisi pasien dengan 1-CNN adalah terapi suportif yang diresepkan: kombinasi obat dengan aktivitas glukokard dan mineralokortikoid (Tabel 4.6).

Tab. 4.6. Terapi penggantian untuk insufisiensi adrenal kronis

Untuk meniru ritme sirkadian produksi kortisol 2 /3 dosis glukokortikoid biasanya diberikan pagi-pagi, dan 1 /3 dosis - saat makan siang. Kecukupan terapi sesuai dengan regresi hiperpigmentasi bertahap, kesehatan dan tekanan darah normal, dan tidak ada edema. Untuk setiap penyakit menular, dosis hidrokortison harus ditingkatkan 2-3 kali; pada penyakit demam berat, Anda mungkin perlu beralih ke suntikan hidrokortison. Sebelum berbagai prosedur medis invasif (pencabutan gigi, gastroskopi, dll.), Suntikan tunggal 50-100 mg hidrokortison diperlukan. Keanehan terapi penggantian pada hipokortikisme sekunder adalah tidak adanya kebutuhan untuk mengelola fludrocortisone, dengan pengecualian kasus hipotensi berat yang terisolasi.

Pengobatan insufisiensi adrenal akut didasarkan pada prinsip-prinsip dasar berikut:

• Terapi rehidrasi: larutan isotonik dalam volume 2-3 liter pada hari pertama dalam kombinasi dengan larutan glukosa 10-20%.

• Terapi penggantian hidrokortison masif: 100 mg IV, kemudian setiap 3-4 jam, 50-100 mg IV / IM. Ketika kondisi pasien stabil, dosis dikurangi menjadi pemeliharaan. Dengan tidak adanya hidrokortison, misalnya, pada saat pengiriman pasien ke klinik, adalah mungkin untuk menetapkan dosis prednison yang setara.

• Terapi simtomatik penyakit penyerta yang menyebabkan dekompensasi CNN (paling sering terapi antibakteri penyakit menular).

Durasi dan kualitas hidup pasien yang berorientasi pada penyakit mereka, yang, jika diperlukan, dapat secara adekuat mengubah dosis glukokortikoid pada komorbiditas yang tidak memiliki efek overdosis dari kortikosteroid, sedikit berbeda dari yang normal. Prognosis memburuk dengan perkembangan penyakit autoimun bersamaan. Prognosis untuk adrenoleukodistrofi buruk dan ditentukan oleh kecepatan proses demielinasi di CNS, dan bukan oleh hipokortisme. Mortalitas dari insufisiensi adrenal akut bisa mencapai 40-50%.

4.6. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal

Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (VDCH, adrenogenital syndrome) adalah kelompok autosomal yang diturunkan secara resesif dari gangguan sintesis kortikosteroid. Lebih dari 90% dari semua kasus CDMA adalah karena defisiensi 21-hidroksilase (P450c21). Bentuk VDKN yang tersisa jarang terjadi.

Tab. 4,7. Disfungsi kongenital dari korteks adrenal (defisiensi P450s21)

Tab. 4,7

Gen untuk enzim P450c21 terletak di lengan pendek kromosom 6. Ada dua gen - gen aktif CYP21-B, yang mengkodekan P450c21, dan pseudogen tidak aktif, CYP21-A. Gen-gen ini sebagian besar bersifat homolog. Kehadiran urutan DNA homolog dekat gen pengkode sering menyebabkan gangguan perkawinan di meiosis dan, sebagai akibatnya, untuk konversi gen (pergerakan fragmen gen aktif ke pseudogen), atau penghapusan bagian dari gen indera. Dalam kedua kasus, fungsi gen aktif terganggu. Pada kromosom 6, di samping gen CYP21 adalah gen HLA yang diwariskan secara kodominan, sebagai akibat dari mana semua saudara homozigot akan memiliki haplotype HLA yang identik.

Fig. 4.13. Patogenesis disfungsi kongenital dari korteks adrenal dengan defisiensi P450c21

Esensi patogenetik dari WDCN adalah penghambatan produksi beberapa kortikosteroid dengan peningkatan simultan dalam produksi orang lain karena kurangnya enzim yang menyediakan salah satu tahap steroidogenesis. Akibat defisiensi P450c21, transisi 17-hydroxyprogesterone menjadi 11-deoxycortisol dan progesterone menjadi deoxycorticosterone terganggu (Gambar 4.13).

Dengan demikian, tergantung pada tingkat keparahan defisiensi enzim, defisiensi kortisol dan aldosteron berkembang. Mekanisme umpan balik negatif merangsang produksi ACTH, efek yang pada korteks adrenal mengarah ke hiperplasia dan stimulasi sintesis kortikosteroid "di atas blok", yaitu steroidogenesis bergeser ke arah sintesis androgen berlebih. Hiperandrogenisme dari genesis adrenal berkembang. Fenotipe klinis ditentukan oleh tingkat aktivitas gen CYP21-B yang bermutasi. Dengan kehilangan lengkap, versi yang mengandung garam dari sindrom berkembang, di mana sintesis glukokortikoid dan mineralokortikoid terganggu. Sementara mempertahankan aktivitas enzim moderat, kekurangan mineralokortikoid tidak berkembang karena fakta bahwa kebutuhan fisiologis untuk aldosteron sekitar 200 kali lebih rendah daripada di kortisol. Ada 3 pilihan untuk kekurangan P450s21:

- Defisiensi P450s21 dengan sindrom kehilangan garam;

- bentuk viril sederhana (defisiensi tidak lengkap P450s21);

- bentuk non-klasik (pasca pubertas).

Prevalensi VDCH bervariasi di antara kebangsaan yang berbeda. Di antara perwakilan ras Eropa, prevalensi varian klasik (soliter dan sederhana) defisiensi P450c21 adalah sekitar 1 dalam 14.000 bayi baru lahir. Secara signifikan lebih tinggi daripada di Yahudi (non-klasik

defisit P450c21 hingga 19% dari Yahudi Ashkenazi). Di antara orang Eskimo Alaska, prevalensi bentuk klasik defisiensi P450c21 adalah 1 dari 282 bayi baru lahir.

Fig. 4.14. Alat kelamin eksternal pada seorang gadis dengan disfungsi kongenital dari korteks adrenal (hipertrofi klitoris berat)

Kekurangan solder P450c21

1. Kelebihan androgen, mulai dari tahap awal perkembangan janin, pada bayi perempuan yang baru lahir menyebabkan struktur interseksual genitalia eksterna (pseudohermaphroditism perempuan). Tingkat keparahan perubahan bervariasi dari hipertrofi sederhana klitoris hingga masculinisasi penuh pada genitalia: klitoris mirip penis dengan ekstensi pembukaan uretra di kepalanya (Gambar 4.14). Struktur alat kelamin internal pada janin dengan genotipe perempuan selalu normal dengan CDCH. Anak laki-laki menunjukkan peningkatan ukuran penis dan hiperpigmentasi pada skrotum. Dengan tidak adanya perawatan pada periode setelah kelahiran, perkembangan virilisasi yang cepat terjadi. Zona pertumbuhan tulang dengan cepat ditutup, sebagai akibat dari mana biasanya terlihat sesak pada pasien dewasa. Pada anak perempuan tanpa pengobatan, amenore primer dikaitkan dengan penekanan sistem pituitari-ovarium dengan kelebihan androgen.

2. Adrenal insufficiency (defisiensi aldosteron dan kortisol) dimanifestasikan oleh gejala seperti mengisap lamban, muntah, dehidrasi, asidosis metabolik, meningkatkan adinamia. Kembangkan

elektrolit mengubah karakteristik HH dan dehidrasi. Gejala-gejala ini dalam banyak kasus terwujud antara minggu ke-2 dan ke-3 setelah melahirkan. Salah satu manifestasi defisiensi glukokortikoid adalah hiperpigmentasi progresif.

Bentuk viril sederhana defisiensi P450c21 berkembang karena kekurangan enzim yang moderat, dan sindrom kehilangan garam (adrenal insufficiency) tidak berkembang. Tetapi kelebihan androgen, mulai dari periode pranatal, menentukan manifestasi virilisasi yang dijelaskan di atas.

Bentuk defisiensi non klasik (pasca pubertas) P450c21

Virilisasi pra-lahir dari genitalia eksterna dan tanda-tanda insufisiensi adrenal tidak ada. Gambaran klinis sangat bervariasi. Paling sering, bentuk sindrom ini didiagnosis pada wanita usia reproduksi dengan pemeriksaan yang ditargetkan untuk oligomenore (50% pasien), infertilitas, hirsutisme (82%), jerawat (25%). Dalam beberapa kasus, setiap manifestasi klinis dan penurunan kesuburan praktis tidak ada.

Penanda utama defisiensi P450c21 adalah prekursor kortisol tingkat tinggi - 17-hydroxyprogesterone (17-OHPg). Biasanya, itu tidak melebihi 5 nmol / l. Tingkat 17-OHPg lebih dari 15 nmol / l menegaskan kekurangan P450c21. Pada kebanyakan pasien dengan bentuk VDKH klasik, kadar 17-OHPg melebihi 45 nmol / l. Pada tingkat batas 17-OHPg (5-15 nmol / l), tes dengan 1-24 ACTH (synacthen) diindikasikan, dan diagnosis bentuk pasca-pubertas akan dikonfirmasi hanya dalam 20% kasus. Ini terutama digunakan untuk mendiagnosis bentuk non-klasik defisiensi P450c21. Jika, setelah pemberian 1-24 ACTH, tingkat 17-OHPg tidak melebihi 30 nmol / l, diagnosis CDCH karena defisiensi P450c21 dapat dikecualikan.

Selain itu, defisiensi P450c21 ditandai dengan peningkatan tingkat DEA-C dan Androstenedione. Peningkatan kadar renin plasma khas untuk bentuk kehilangan garam, yang mencerminkan defisiensi aldosteron dan dehidrasi. Dalam bentuk klasik, bersama dengan ini, tingkat ACTH meningkat.

Di sejumlah negara, termasuk Federasi Rusia, skrining neonatal VDCH dilakukan karena kekurangan P450c21.

Varian virus sederhana dari sindrom perlu dibedakan dari tumor penghasil androgen kelenjar adrenal dan gonad, pubertas dini idiopatik pada anak laki-laki. Sindrom Solterary dengan defisiensi P450c21 harus dibedakan dari varian langka VDKN, pseudohyperaldosteronism dan sejumlah kondisi lainnya.

Masalah diagnostik diferensial yang paling umum adalah interpretasi dari batas level 17-OHPg. Karena 17-OHPg sebagian diproduksi oleh korpus luteum, tingkatnya mungkin agak meningkat pada fase kedua dari siklus menstruasi dan hampir selalu selama kehamilan. Seiring dengan ini, selama kehamilan, sebagai suatu peraturan, tingkat total testosteron dan androgen lainnya agak meningkat, yang dapat menyebabkan overdiagnosis dari bentuk non-klasik CDMA.

Dalam bentuk klasik, anak-anak diberi resep tablet hidrokortison dalam dosis harian 15-20 mg / m 2 permukaan tubuh atau prednison 5 mg / m2. Dosis dibagi menjadi 2 dosis: 1/3 dosis di pagi hari, 2/3 dosis di malam hari untuk supresi maksimum produksi ACTH oleh kelenjar pituitari. Dalam kasus bentuk kehilangan garam, penambahan fludrocortisone (50-200 μg / hari) juga diperlukan. Dalam kasus penyakit penyerta yang berat dan intervensi bedah, dosis glukokortikoid harus ditingkatkan. Dalam kasus diagnosis akhir dari bentuk virus VDKN pada individu dengan jenis kelamin perempuan secara genetis, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk plastik genitalia eksterna.

Bentuk postpubital (nonclassical) dari PDKN karena defisiensi P450c21 memerlukan terapi hanya dengan adanya masalah kosmetik yang jelas (hirsutisme, jerawat) atau dengan penurunan kesuburan. Biasanya diberikan 0,25-0,5 mg dexamethasone atau 2,5-5 mg prednison untuk malam. Hirsutisme dan jerawat bahkan dapat lebih efektif dikoreksi dengan antiandrogen (siproteron), sebagai aturan, dengan estrogen sebagai bagian dari kontrasepsi oral. Pria dengan pengobatan defisiensi non-klasik P450c21 tidak diperlukan.

Dalam bentuk klasik, itu sepenuhnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis (mencegah perkembangan diucapkan

struktur alat kelamin eksternal pada anak perempuan) dan kualitas terapi penggantian, serta ketepatan waktu operasi plastik pada genitalia eksterna. Hiperandrogenisme yang berkelanjutan, atau, sebaliknya, overdosis dengan kortikosteroid, berkontribusi pada fakta bahwa mayoritas pasien tetap bertubuh kecil, yang, bersama dengan kemungkinan cacat kosmetik (maskulinisasi pada gambar pada wanita), melanggar adaptasi psikososial. Dengan perawatan yang adekuat pada wanita dengan bentuk klasik VDKN (termasuk yang kehilangan garam), onset dan kehamilan kehamilan yang normal adalah mungkin.

Hiperaldosteronisme adalah kelebihan aldosteron dalam tubuh, yang mungkin memiliki asal-usul primer dan sekunder. Primary hyperaldosteronism (PHA) adalah sindrom klinis yang berkembang sebagai akibat produksi aldosteron yang berlebihan, dimanifestasikan oleh hipertensi akar rendah yang dikombinasikan dengan hipokalemia. Penyebab paling umum adalah tumor adrenal yang menghasilkan aldosteron (sindrom Conn) (Tabel 4.15). Untuk pertama kalinya, hipertensi arteri (AH), disertai dengan hiperproduksi aldosteron dalam kombinasi dengan tumor korteks adrenal, dijelaskan oleh Jerome Conn pada tahun 1954.

hiperaldosteronisme sekunder (CAA) adalah peningkatan tingkat aldosteron, berkembang sebagai hasil dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron untuk metabolisme berbagai gangguan air-elektrolit, karena peningkatan produksi renin.

Penyebab PHA yang paling umum adalah adenoma yang memproduksi aldosteron tunggal (Tabel 4.16). Tumor sering memiliki ukuran kecil - hingga 3 cm. Aldosteroma ganas sangat jarang. Hiperaldosteronisme primer idiopatik ditandai oleh hiperplasia bilateral non-tumor dari zona glomerulus korteks adrenal dengan atau tanpa perubahan mikro-makronodular; penyebabnya juga tidak diketahui.

Dalam PHA, kelebihan aldosteron mempengaruhi nefron distal dan berkontribusi terhadap retensi natrium dan kehilangan kalium. Akibatnya, ada keterlambatan dalam cairan tubuh, peningkatan sirkulasi volume darah (BCC) dan hipertensi arteri. Peningkatan BCC menyebabkan penekanan produksi renin oleh ginjal. Hipokalemia berat dan berkepanjangan menyebabkan perubahan dystropik dari tubulus ginjal (ginjal calypenic). Pada pasien dengan PHA, selain risiko komplikasi yang disebabkan oleh hipertensi arteri, komplikasi spesifik untuk hiper aldosteronisme - hipertrofi miokard yang diinduksi aldosteron - berkembang.

Tab. 4.15. Hiperaldosteronisme primer

Tab. 4.15

Dengan HAV, peningkatan produksi aldosteron adalah perubahan sekunder dan kompensasi dalam menanggapi penurunan aliran darah ginjal asal manapun. Ini terjadi pada stenosis arteri ginjal, yang melanggar sirkulasi darah dalam lingkaran besar dengan gagal jantung (kongestif ginjal), dengan penurunan BCC selama terapi diuretik dan dalam banyak kondisi lainnya.

Tab. 4.16. Etiologi hiper aldosteronisme

PHA didiagnosis pada 1-2% dari mereka dengan hipertensi arteri (AH). Sekitar 1% dari lesi massa adrenal yang tidak sengaja terdeteksi adalah aldosteroma (incidentalomas). Aldosteromes

2 kali lebih sering terdeteksi pada wanita. Prevalensi CAA tidak diketahui, tetapi banyak kali lebih tinggi dari PGA.

1. Hipertensi arteri, sebagai suatu peraturan, tingkat keparahan moderat, sementara sering resisten terhadap terapi antihipertensi standar.

2. Komplikasi hipokalemia jarang: kelemahan otot, kejang, parestesia; hipokalemia berat dapat dipersulit oleh perubahan dystropik ginjal, secara klinis dimanifestasikan oleh poliuria dan nokturia (hipokalemik nefrogenik diabetes insipidus).

Hyperaldosteronism sekunder tidak memiliki manifestasi klinis spesifik, karena merupakan fenomena kompensasi dalam banyak penyakit dan kondisi, dan perubahan elektrolit karakteristik PHA tidak pernah berkembang.

Indikasi utama untuk memeriksa pasien untuk PHA adalah hipertensi arteri yang dikombinasikan dengan hipokalemia. Perlu diingat bahwa dalam beberapa kasus tingkat kalium dalam PHA tidak turun di bawah 3,5-3,6 mmol / l. Indikasi lain untuk pemeriksaan hipertensi resisten terhadap terapi antihipertensi konvensional dan / atau pada orang yang lebih muda dari 40 tahun. Dasar diagnosis PHA adalah penentuan tingkat aldosteron dan renin dan perhitungan rasio mereka. PGA ditandai dengan tingkat aldosteron tinggi, aktivitas renin plasma rendah (ARP) dan, yang paling penting, rasio aldosteron / renin yang tinggi. Tergantung pada unit di mana kadar hormon berubah, rasio aldosteron / renin pada PHA melebihi nilai kritis yang diberikan di bawah ini:

Untuk benar menentukan tingkat ARP, kepatuhan yang ketat terhadap aturan pengambilan sampel darah diperlukan: darah dikumpulkan dalam tabung reaksi dengan antikoagulan, plasma dipisahkan dengan sentrifugasi. Sebelum analisis, pasien perlu membatalkan ACE inhibitor, diuretik, β-blocker dan calcium channel blocker selama beberapa minggu; veroshpiron (spironolactone) harus dibatalkan setidaknya 6 minggu sebelumnya.

Jika rasio aldosterone / ARP melebihi ambang batas yang ditentukan, tes marching (ortostatik) diindikasikan untuk pasien. Hal ini didasarkan pada fakta bahwa pada pagi hari setelah menginap semalam dalam posisi horizontal, tingkat aldosterone dan ATM sebelum pergi ke posisi vertikal sekitar 30% lebih rendah. Pengambilan sampel darah pertama untuk menentukan tingkat aldosterone dan ARP dilakukan pada pukul 8 pagi, di tempat tidur sebelum bangun. Setelah itu, pasien diminta untuk berdiri tegak selama 3-4 jam; maka darahnya diambil lagi. Ketika PHA berkembang sebagai hasil dari hipersekresi aldosterone adenoma aldosterone-sekresi otonom, tingkat ARP berkurang pada awalnya, dan tidak meningkat setelah beban ortostatik. Tingkat aldosterone awalnya meningkat dan tidak meningkat seperti biasa, tetapi sebaliknya menurun. Hal ini karena kerugian tergantung pada tingkat sekresi aldosteron dari angiotensin produksi II dimulai taat ritme sirkadian yang sekresi ACTH, yang ditandai dengan penurunan sekresi tengah hari.

Tahap diagnosis selanjutnya adalah visualisasi kelenjar adrenal menggunakan CT atau MRI. Aldosteroma divisualisasikan sebagai pembentukan volumetrik salah satu kelenjar adrenalin kecil. Pada PHA idiopatik, kelenjar adrenalin tidak berubah, atau ada formasi bersegmen kecil. Dalam kasus kesulitan dengan lateralisasi lesi, misalnya, dalam mendeteksi lesi di kedua kelenjar adrenal, kateterisasi vena adrenal ditunjukkan dengan definisi dan perbandingan tingkat aldosteron dan kortisol kiri dan kanan.

HAV bukan penyakit independen dan tidak memerlukan deteksi yang ditargetkan.

1. Hipertensi simptomatik dan esensial.

2. Diferensiasi PGA dan HAV memungkinkan penentuan aktivitas renin plasma dan uji orthostatik.

3. Kesulitan terbesar muncul dengan diferensiasi dari proses unilateral (aldosteroma) dan bilateral (idiopathic PHA). Bahkan jika di salah satu kelenjar adrenal di CT formasi volume soliter ditentukan, ini tidak berarti bahwa kita berbicara tentang aldosteron. Ini mungkin pembentukan volume hormon-tidak aktif dalam kombinasi dengan hiperplasia idiopatik dari korteks dari kedua kelenjar adrenal, dan karena itu penghapusan kelenjar adrenal dengan pendidikan akan menjadi tidak efektif. Untuk membantu dalam diagnosis dapat kateterisasi selektif dari vena adrenal.

Ketika aldosteroma menunjukkan adrenalektomi. Idiopatik PHA (hiperplasia adrenal bilateral) pengobatan konservatif: ditugaskan veroshpiron (200-400 mg per hari) dalam kombinasi dengan obat lain: inhibitor ACE, kalsium channel antagonis.

Setelah adrenalektomi untuk aldosteroma, tekanan darah dan kadar potasium dinormalkan pada 70-80% pasien yang tidak memiliki waktu untuk mengembangkan perubahan ireversibel pada ginjal.

Pheochromocytoma (dari phaios - coklat gelap; Chromos - krom) - tumor dari medula adrenal chromaffin jaringan atau ekstraadrenalovoy mensekresi katekolamin (adrenalin, noradrenalin), yang memanifestasikan dirinya secara klinis ganas hipertensi (AH) krizovoe (Tabel 4.17.).

Sel-sel chromaffin dari medula adrenal dan sistem saraf simpatik memiliki asal embrio yang sama - mereka terbentuk dari sel-sel kerang tabung saraf. Selain medula adrenal, sel chromaffin ditemukan dalam jumlah besar di ganglia simpatis dan banyak sel chromaffin di mana-mana.

Tab. 4.17. Pheochromocytoma

Ujung meja. 4.17

Akumulasi sel chromaffin yang besar terletak di area bifurkasi aorta dan vena iliaka (organ Tsurekkandl). Semua struktur ini dapat menjadi sumber pheochromocyte ekstra-adrenal

pheochromocytomas bilateral (tumor ditentukan di kedua kelenjar adrenal), 10% ditemukan - pheochromocytoma disebut "tumor 10%" karena 10% dari tumor terlokalisir ke adrenal (masing-masing 90% di salah satu kelenjar adrenal), 10% pheochromocytomas - kanker, 10% pheochromocytomas dalam rangka sindrom beberapa neoplasias endokrin tipe 2 (MEN-2) (lihat § 9.2.2). Etiologi pheochromocytes secara sporadis ditemukan tidak diketahui. Ketika pheochromocytoma dalam rangka MEN-2, mutasi dari RET-proto-onkogen pada kromosom 10 terdeteksi.

Fig. 4.15. Kemungkinan varian lokalisasi pheochromocyte

Hal ini terkait dengan kelebihan yang nyata dalam tubuh katekolamin (adrenalin dan / atau norepinefrin), yang bekerja pada adrenoreseptor, menyebabkan gejala dan perubahan yang sesuai. Produksi katekolamin oleh tumor dapat terjadi secara konstan atau, paling sering, dalam mode berdenyut, yang menentukan karakter krisis hipertensi. Pelepasan katekolamin oleh tumor dapat dipicu oleh berbagai pengaruh eksternal: aktivitas fisik, trauma emosional, perubahan postur, manipulasi medis, dan sebagainya. Dalam patogenesis perubahan dalam sistem kardiovaskular, yang sering fatal di alam, memainkan peran giperkateholaminemii penting (beracun katekolamin katekolamin cardiomyopathy atau nekrosis miokard).

Ini adalah penyakit langka. Kurang dari 0,1% kasus hipertensi arteri dikaitkan dengan pheochromocytoma, dan di antara mereka dengan hipertensi pada usia 30-50 tahun - 1%. Prevalensinya menurut berbagai sumber dari 1 per 10 ribu hingga 1 per 200 ribu populasi, dan kejadiannya adalah 1 kasus per 1,5-2 juta orang per tahun. Untuk 100 ribu otopsi, pheochromocytoma terdeteksi pada 20-150 kasus. Penyakit ini dapat berkembang pada usia berapa pun, tetapi lebih sering pheochromocytoma terdeteksi pada orang-orang 30-50 tahun, agak lebih sering pada wanita.

1. Hipertensi arteri dapat konstan, tetapi lebih sering adalah sifat krisis, sementara tekanan darah sering mencapai tingkat yang sangat tinggi (sistolik lebih dari 250 mm Hg). AH sering dikombinasikan dengan hipotensi ortostatik pada periode interiktal. Palpitasi, dyspnea, sensasi nyeri dari berbagai lokalisasi (dada, perut)

2. Gejala umum: berkeringat, merasa panas, cemas, mual, sembelit.

3. Manifestasi neurologis: sakit kepala, paresthesia, gangguan penglihatan. Seringkali serangan terjadi sebagai serangan panik dengan agitasi psikomotor diucapkan (krisis simpatik-adrenal).

4. Selain hiperproduksi katekolamin, pheochromocytomas maligna ditandai oleh pertumbuhan invasif dan metastasis (kelenjar getah bening, tulang, hati, mediastinum).

5. Komplikasi pheochromocytoma adalah gagal jantung, infark miokard, edema paru, gangguan sirkulasi serebral, ensefalopati hipertensi, gangguan toleransi karbohidrat. Dengan tidak adanya pengobatan tepat waktu, pasien hampir pasti mati selama krisis pheochromocytoma dengan gejala gagal jantung dan hemodinamik yang tidak terkendali (hipertensi berat, diikuti oleh penurunan tekanan darah yang resisten terhadap adrenomimetics).

I. Diagnosis laboratorium

• Menentukan kadar katekolamin dalam darah untuk diagnosis pheochromocytoma tidak informatif.

• Penentuan tingkat produk antara metabolisme katekolamin adalah nilai diagnostik terbesar: metanefrin gratis (metanefrin dan normetanfrin) dalam plasma dan metanfrin terkonjugasi dalam urin.

• Kurang informatif, tetapi secara tradisional banyak digunakan adalah penentuan ekskresi metabolit akhir katekolamin - vanillylmindal acid (IUD) dan katekolamin bebas dalam urin, sedangkan konsentrasi IUD dapat dipelajari dalam urin harian atau dalam urin yang dikumpulkan beberapa jam setelah krisis hipertonik.

Ii. Diagnosis topikal

• CT (MRI) kelenjar adrenal adalah studi yang sangat informatif, karena 90% dari pheochromocyte memiliki lokalisasi adrenal. Kesulitan terbesar muncul dalam diagnosis pheochromocytes non-adrenal. Ketika tumor tidak jelas, USG jantung (perikardium), kandung kemih, MRI dengan pemeriksaan zona paravertebral dan para-aorta, CT scan dada dilakukan.

• Scintigraphy dengan metaiodobenzylguanidine (MYBG) adalah penelitian yang paling berharga dalam diagnosis topikal pheochromocyte non-adrenal. MYBG terkonsentrasi di sel-sel jaringan chromaffin, sementara jaringan adrenal normal jarang menyerap isotop, tetapi diserap oleh 90% dari pheochromocyte.

III. Skrining studi untuk komorbiditas, terutama kanker tiroid meduler dan hiperparatiroidisme (sindrom MEN-2, lihat bagian 9.2.2): penentuan tingkat kalsitonin dan kalsium darah.

Hipertensi esensial dari krisis, tirotoksikosis, serangan panik (krisis sympathoadrenal), neurosis histeris, dystonia neurokirculatory, insidentaloma adrenal (dengan atau tanpa hipertensi arteri).

Adrenalektomi terbuka atau endoskopi. Setelah diagnosis dan sebagai bagian dari persiapan pra operasi, pasien harus menerima terapi kombinasi yang terdiri dari agen α-adrenergik (doxazosin, phenoxybenzamine, prazosin) dan β-blocker (propranolol).

Mortalitas di fasilitas bedah khusus adalah 1-4%. Setelah adrenalektomi untuk pheochromocytoma, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun melebihi 95%. Tingkat kekambuhan tidak melebihi 10%, sementara itu adalah pertanyaan tentang munculnya tumor di kelenjar adrenal kontralateral. Kelangsungan hidup lima tahun untuk pheochromocytoma ganas adalah sekitar 40%.

4.9. INSIDENTAL (PENDIDIKAN VOLUME IDENTIFIKASI YANG TIDAK SENGAJA)

Insidentaloma (ins. Insidental - tiba-tiba, tidak disengaja) - pembentukan massa adrenal yang tidak sengaja dideteksi yang tidak memiliki manifestasi klinis (Tabel 4.18).

Kelenjar adrenal terletak di daerah yang sangat sering divisualisasikan dengan CT, MRI dan USG, yang dilakukan sesuai dengan berbagai indikasi untuk mendiagnosa penyakit organ lain. Pada saat yang sama, formasi massa adrenal yang tidak memiliki manifestasi ternyata merupakan temuan acak.

Tab. 4.18. Insidentaloma adrenal

Dalam 98% kasus, kita berbicara tentang formasi jinak hormon-tidak aktif. Tumor ganas ditemukan dalam kurang dari 1% kasus, hormon aktif - dalam kurang dari 2% kasus (Tabel.

Sebagian besar insidental tidak memiliki signifikansi patologis untuk organisme. Pengecualiannya adalah tumor ganas dan aktif hormon.

Tab. 4.19. Morfologi insidental adrenal gland

Pada populasi umum, prevalensi insiden kelenjar adrenal adalah sekitar 5%, dan menurut data otopsi mencapai 10%.

Mereka tidak ada, meskipun pada banyak pasien insidentalom disertai dengan patologi, yang berpotensi dikaitkan dengan aktivitas hormonal formasi (hipertensi, obesitas, diabetes, dll).

Fig. 4.16. Algoritma untuk diagnosis dan pengobatan insidental adrenal

Tujuan dari pencarian diagnostik adalah untuk mengecualikan aktivitas hormonal dan sifat ganas dari formasi (Gambar 4.16). Untuk tujuan ini, lakukan:

- tes deksametason kecil (alternatif - penentuan ekskresi limbah kortisol dalam urin);

- penentuan kadar kalium dan natrium serum, dan dengan hipertensi arteri bersamaan - tingkat renin dan aldosteron;

- penentuan tingkat metanephrine (alternatif - ekskresi katekolamin dan IUD);

- pengamatan dinamis (CT atau MRI) dengan formasi hormon-tidak aktif dengan diameter kurang dari 5 cm dengan selang waktu 6, kemudian 12, dan kemudian 24 bulan.

Tumor ganas dan aktif secara hormon.

Perawatan bedah (adrenalektomi terbuka atau endoskopi) ditunjukkan dalam situasi berikut:

• Pembentukan volume lebih dari 5 cm; dengan formasi lebih dari 6 cm, indikasi agak ketat karena peningkatan risiko keganasan.

• Pertumbuhan progresif dalam pendidikan kejuruan.

Dalam kasus-kasus yang tersisa, pengamatan dinamis dengan CT (MRI) dari kelenjar adrenal dengan interval 6, 12, dan kemudian 24 bulan ditunjukkan.

Dalam banyak kasus, menguntungkan.

Artikel Lain Tentang Tiroid

Ke tenggorokan tenggorokan bukan patologi, tetapi gejala dan unit nosokologis independen (penyakit terpisah), kondisi ini tidak. Terus terang, ini bahkan bukan istilah medis, tetapi keluhan yang pasien sering merujuk ke spesialis dalam terapi umum, gastroenterologi, otolaryngology, neurologi, pulmonologi, dan lebih jauh ke bawah daftar.

Tidak adanya menstruasi - kegagalan serius dalam tubuh seorang wanita, menunjukkan pelanggaran keseimbangan hormonal.

Siklus menstruasi dimulai dengan fase paling penting di mana folikel terbentuk dan fondasi proses konsepsi masa depan diletakkan. Dalam kondisi yang menguntungkan, keberhasilan periode ini tergantung pada apakah telur itu layak atau tidak.